武漢市某三級甲等醫院傷口護理門診慢性傷口治療費用現狀分析

謝 拉,劉湘萍,程 晶,馮 梅

慢性傷口被傷口愈合協會定義為:在修復過程中沒有建立持續解剖和功能結果的傷口[1],是指受各種原因影響,超過1個月仍未愈合或無愈合傾向的傷口,包括壓力性損傷、糖尿病足潰瘍、下肢靜脈潰瘍、慢性潰瘍等[2]。慢性傷口已成為一個緊迫的國際公共衛生問題,美國、英國、德國慢性傷口患病率為1%～2%[3-5]。中國一項2020年的調查顯示,住院病人慢性傷口的流行率為4.07/1 000[6],隨著人口老齡化、肥胖、糖尿病等問題的不斷進展,慢性傷口的發病率逐年上升[7]。因此,慢性傷口被稱為“無聲的流行病”[8]。

慢性傷口因其治療難度大、治療周期長、費用高等特點[9],給病人和社會帶來了沉重的經濟負擔[10]。據調查,每年用于慢性傷口治療的成本,英國約30億英鎊,澳大利亞約28.5億美元,美國約250億美元[11]。中國一項關于住院慢性傷口病人的調查顯示,平均成本為(12 055.4±9 206.3)元[12]。雖然國內已有多項慢性傷口的研究涉及成本和費用,但研究對象均是住院病人[12-14],目前我國一般慢性傷口的治療照護主要在門診完成,本研究所在醫院有專門的傷口護理門診,實施三階梯一體化的傷口治療模式,由創傷外科教授主診、其他?？平淌谳o助(內分泌、腫瘤、整形外科、血管外科等),傷口?？谱o士積極跟蹤治療護理。本研究旨在探討國內門診慢性傷口病人治療費用的現狀,以期為慢性傷口病人制訂高療效、低成本的個體化治療方案提供參考,現收集符合要求的慢性傷口病人基本信息,對其費用進行分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據我國法律,基于健康記錄數據庫的回顧性研究不需要倫理委員會的批準,整個研究遵循了《赫爾辛基宣言》的倫理原則。本研究收集了2022年1月—6月在武漢市某三級甲等醫院傷口護理門診就診的54例慢性傷口病人的一般資料。納入標準:1)各種原因所致的不能正常愈合的傷口;2)持續時間>1個月(外院傷口不愈時間+本院治療時間>1月)。排除標準:1)急性傷口;2)合并嚴重心血管疾病、肝腎功能不全,合并腫瘤、惡病質等消耗性疾病;3)治療中斷。

1.2 數據收集

數據輸入由2名慢性傷口專家進行,以確保準確性。與該研究無關的姓名、地址等其他信息從數據中刪除。主要收集以下資料:性別、年齡、文化程度、傷口類型、傷口結果、治療時長、就診次數、費用明細、細菌培養結果、是否感染。傷口類型分為4期壓力性損傷、糖尿病足潰瘍、下肢靜脈潰瘍、慢性潰瘍、術后傷口不愈、外傷后傷口不愈及其他。傷口結果描述如下:傷口愈合、傷口改善例數(傷口有新的上皮和面積減少)、未愈合的傷口[12]。費用明細包括治療費、材料費、藥費、手術費、檢查費、化驗費和掛號費。傷口感染判定標準:感染的典型臨床體征(腫脹的紅斑、膿性滲出物、局部發熱和異味),以及拭子或活體組織檢查[15]。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 武漢市某三級甲等醫院傷口護理門診慢性傷口病人一般資料

傷口護理門診接診的慢性傷口病人男女比例差別不大,男性占比51.85%,女性占比48.15%;平均年齡(48.70±20.85)歲;文化程度主要集中在小學(27.78%)、高中(22.22%)和本科(27.78%);傷口類型居前3位的是術后傷口不愈(35.19%)、外傷后傷口不愈(20.38%)和糖尿病足潰瘍(11.11%);傷口培養陽性菌種有金黃色葡萄球菌(11.11%)、大腸埃希菌(5.56%)、銅綠假單胞菌(3.70%)和革蘭陽性小桿菌(3.70%);傷口治療有效率[(傷口愈合例數+傷口改善例數/病人總例數×100%)]為100%;感染傷口占22.22%。

2.2 武漢市某三級甲等醫院傷口護理門診慢性傷口病人門診治療及費用情況

慢性傷口病人門診治療時長為35．00(27.25,56.50)d,就診次數為14.00(11.75,16.25)次;人均總費用為2 869.38(2 087.93,3 579.94)元,其中材料費和治療費花費最多。詳見表1。

表1 慢性傷口病人門診治療及費用情況[M(P25,P75),n=54]

2.3 武漢市某三級甲等醫院傷口護理門診慢性傷口病人總費用影響因素分析

性別、文化程度、細菌培養、是否感染及傷口結果不影響門診總費用;傷口類型是影響總費用的唯一因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 慢性傷口病人門診總費用影響因素分析[M(P25,P75)] 單位:元

2.4 傷口護理門診慢性傷口病人總費用與治療時長、就診次數的相關性

慢性傷口病人門診總費用與治療時長呈正相關(r=0.577,P<0.01),與就診次數呈正相關(r=0.687,P<0.01)。

3 討論

3.1 傷口護理門診慢性傷口病人的一般特征區別于住院病人

武漢市某三級甲等醫院傷口護理門診慢性傷口病人最常見的是術后傷口不愈、外傷后傷口不愈及糖尿病足潰瘍,其他傷口雖占比16.67%,但包括了軟組織感染、燙傷不愈、蟲咬傷等多種慢性傷口。2018年,一項涵蓋了中國17所三級甲等醫院住院慢性傷口病人的調查顯示,糖尿病足、壓力性損傷和術后傷口未愈合是導致慢性傷口的主要原因[16]。本研究調查的門診慢性傷口的類型分布與住院病人存在一定差異,門診壓力性損傷病人占比較少,可能原因是大多數壓力性損傷病人出院時已治愈,僅有小部分在家導致的壓力性損傷病人才到門診來就診。術后傷口不愈已成為門診慢性傷口病人就診的首要原因,本研究中術后傷口不愈的主要原因是假體或縫線的排斥反應。異物相關感染已在文獻中被廣泛報道[17],當手術后幾個月在植入物或縫線上發現葡萄球菌膿腫時,毫無疑問其病因就是異物相關感染。在糖尿病導致的慢性傷口中,男性比例明顯高于女性,有研究證實,男性患2型糖尿病風險更高,所以男性糖尿病足潰瘍的患病率高于女性[14]。

門診慢性傷口病人治療時長為35.00(27.25,56.50)d,比慢性傷口住院病人的住院時間(18.3±11.6)d長[12];每3～4 d治療或更換敷料1次,這與其他研究結果一致[15]。為了最大化利用醫療資源,住院慢性傷口病人病情穩定、傷口好轉后會要求出院至門診繼續治療,因此,慢性傷口病人的門診治療時間可能比住院時間長。

3.2 門診慢性傷口病人的治療成本分析

慢性傷口病人門診治療人均總費用是2869.38(2 087.93,3 579.94)元,低于上海住院慢性傷口病人的人均成本(12 055.4±9 206.3)元[12]和四川住院慢性傷口病人的人均醫療費用(中位數為8 399.13元)[6]。門診慢性傷口病人的治療成本低于住院慢性傷口病人,其中手術費662.50(415.00,1 191.00)元,武漢市某三級甲等醫院傷口護理門診慢性傷口病人采用的手術治療方式多為慢性潰瘍修復術和負壓創面治療技術(negative pressure wound therapy,NPWT)。慢性潰瘍修復術是使用富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)進行創面修復,PRF包含了全血絕大部分的血小板和白細胞,能緩慢釋放多種生長因子、調節炎癥反應、促進血管形成、加速傷口愈合[18];負壓創面治療技術(NPWT)能顯著減少傷口面積[19]。手術費高于一般的換藥費,導致本研究病人的手術費占比較大。本研究中材料費為957.15(589.05,1 126.08)元,主要是含銀敷料、泡沫敷料、凝膠敷料等各種敷料的使用,有研究證實,使用含銀敷料等更新、更具成本效益的傷口敷料,可以使傷口愈合更快。雖然新型敷料的初始成本較高,但由于愈合時間縮短,每個病人的平均治療成本較低[19-20]。

本研究中傷口類型是影響慢性傷口病人門診總費用的唯一因素,這與國外研究結論一致[8]。各類型的慢性傷口中,門診總費用排名居前3位的是:4期壓力性損傷、糖尿病足潰瘍、慢性潰瘍。一項關于中國北方大連1所三級甲等醫院慢性傷口住院病人的調查顯示,術后傷口是最昂貴的傷口類型,平均每個病人的費用為23 128.29元(3 303.90美元),其次是壓力性損傷,費用為20 618.81元(2 945.42美元),最后是糖尿病足潰瘍15 790.56元(2 255.70美元)[14],這個結果與本研究一致。術后傷口不愈首先考慮的原因是感染,會導致抗生素的濫用。有研究顯示,慢性傷口感染的比例可高達92.07%,治療傷口感染的抗生素使用率高達81%[16]。因此,大量使用抗生素會導致傷口治療費用的增加。4期壓力性損傷多發生于身體機能較差的老年病人身上,愈合能力差,就診頻次高,治療周期長,所以總的治療費用會高一些。糖尿病足潰瘍的病人會經常復發[21],同時需要使用相關藥物控制血糖,因此,總的治療費用也會相對高一些。

3.3 提高門診慢性傷口管理效率,降低經濟成本

我國慢性傷口的患病率逐年增加[6],高昂的治療成本是對國民經濟的一個巨大挑戰,提高我國慢性傷口的管理效率,降低其經濟成本,是一個亟待解決的問題。傷口管理的成本主要由愈合時間、換藥頻次和并發癥的發生率3個因素決定[8]。本研究顯示,慢性傷口病人門診總費用與治療時長和就診次數呈正相關。治療時長(即傷口的愈合時間)越長,就診次數(即換藥次數)越多,治療總費用越高。傷口的并發癥主要是傷口感染[8],本研究傷口感染的發生率低于相關報道[16],沒有呈現出與門診總費用明顯的關系。使用慢性潰瘍修復術、NPWT和先進的敷料能明顯縮短換藥時間,減少換藥頻次[22-23]。傷口感染等并發癥會導致傷口愈合延遲,對病人的生活質量產生不利影響,甚至增加因膿毒癥導致的死亡風險,也需要各種額外的程序、藥物和材料以及工作人員的時間來處理傷口感染,增加醫療成本[8]。因此,慢性傷口要做到徹底排污、消毒和清創,加強傷口局部皮膚及滲出液的觀察,預防傷口感染的發生。

不管是住院還是門診慢性傷口病人,較長的治療周期、昂貴的治療費,對病人及家庭都是一個困擾,對國家衛生系統也是一個負擔,我們應該積極預防慢性傷口的發生,根據病人及傷口具體情況盡量使用先進的敷料及慢性潰瘍修復術、NPWT等治療技術,減少換藥頻次,縮短換藥時間,同時預防感染等并發癥的發生,提高慢性傷口管理效率,降低經濟成本,緩解慢性傷口帶來的經濟負擔。