分級肺康復護理對ICU機械通氣病人的應用效果

周 紅,李志紅,徐麗紅

調查研究顯示,全球每年約有10.4%的重癥監護室(intensive care unit,ICU)病人發生急性呼吸窘迫綜合征,超過60%的病人需要機械通氣治療[1-2]。機械通氣在挽救病人生命中具有重要意義,但同時也會引起呼吸肌萎縮、肺功能障礙、并發呼吸機相關性肺炎,嚴重影響病人的生存質量[3-4]。分級肺康復護理是指醫護人員根據病人病情和身體狀況,采取的一項有循證醫學證據、多學科、全面干預的非藥物治療方法,明確病人所處階段并實施針對性的護理干預[5-6]。本研究主要對ICU機械通氣病人行分級肺康復護理,探究其應用效果,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過醫院倫理委員會批準,選取2022年1月—2023年1月在醫院ICU入住的98例機械通氣病人為研究對象,按照隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組49例。對照組男27例,女22例;年齡(50.00±3.58)歲。觀察組男29例,女20例;年齡(50.44±2.98)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組干預前后氧合指數對比單位:mmHg

表3 兩組干預前后肺功能指標對比

表4 兩組機械通氣、ICU住院時間及脫機成功比較

表5 兩組并發癥比較 單位:例(%)

1.2 納入與排除標準

納入標準:1)年齡45～60歲;2)血流動力學相對穩定,符合機械通氣指征[7],且機械通氣時間≥24 h;3)無肺康復禁忌證;4)病人或其監護人簽署知情同意書。排除標準:1)合并顱內壓升高等并發癥;2)認知功能障礙;3)精神異常;4)肺康復護理實施過程中要求退出或死亡。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組

采用ICU常規康復護理,包括叩背、排痰、腹式呼吸訓練及肢體活動訓練等常規康復護理。1)叩背,1 d 2次,由內而外、自下而上餐前1 h或餐后2 h進行,力度以病人可耐受且不引起皮膚發紅為宜。2)根據病人病情,采用床旁機械排痰,1次20 min,1 d 2次。3)指導病人腹式呼吸訓練,吸氣時向外擴張腹部,呼氣時向內收縮腹部,1次10 min,1 d 2次。4)指導病人進行上下肢關節全范圍松動訓練,包括前屈、后伸、內收、外展、內旋、外旋,每組10次,1 d 2組。

1.3.2 觀察組

在對照組的基礎上實施分級肺康復護理,具體如下。

1.3.2.1 組建分級肺康復小組

小組包括1名ICU主治醫生、1名護士長、1名康復治療師及2名ICU專科護士。主治醫生負責評估病人病情和制訂治療方案;護士長負責分級肺康復方案的落實和協調;康復治療師負責制訂和實施分級肺康復護理方案;ICU專科護士負責實施分級肺康復護理。在整個方案實施過程中,嚴格遵循動態化和個體化原則,密切監測生命體征,如生命體征波動超過10%～15%或病人感到強烈胸悶、心悸、煩躁等不適,則立即停止訓練,由肺康復小組對病人進行再次評估,決定是否繼續或重新選擇訓練方式。

1.3.2.2 分級肺康復護理

1)一級康復。適用于氧合指數<100 mmHg或肌力<2級病人。呼吸機設置為連續氣道正壓模式,壓力30～40 cmH2O,維持30 s,1次8 h;協助病人半坐臥位,1次20 min,1 d 2次;給予病人上下肢被動運動,包括前屈、外伸、內旋、外轉等,每組10次,1 d 2組;對病人下肢予以間歇充氣加壓泵治療,壓力設置以病人耐受為宜,1次30 min,1 d 2次。2)二級康復。適用于氧合指數為100～200 mmHg或肌力2級或3級病人。在一級康復的基礎上,將呼吸機觸發靈敏度由-2 cmH2O逐漸調整至-10 cmH2O;協助病人端坐位,1次30 min,1 d 2次;指導病人腹式呼吸訓練,吸氣時將腹部擴張至最大限度,呼氣時腹部內收至最大限度,1次20 min,1 d 2次;指導病人進行肢體和主動關節訓練,上肢訓練包括握力和拉力,1次10 min,1 d 3次;下肢訓練包括直腿抬高、床上腳踏車運動,1次10 min,1 d 3次;主動關節運動包括握拳、屈肘、肩關節活動、踝關節屈伸,1次10 min,1 d 3次。3)三級康復。適用于氧合指數>200 mmHg病人。在二級康復的基礎上,將呼吸機調整為壓力支持模式,首次脫機1～2 h/d,之后視病人情況逐漸延長脫機時間,直至完全脫機;強化腹式呼吸,病人取仰臥位,在腹部放置沙袋,從0.5 kg逐漸增加至2.0 kg,1次20 min,1 d 2次;指導病人進行肢體負重訓練,上肢訓練包括雙手握啞鈴平舉、上舉或交叉舉,1次10 min,1 d 4次;下肢訓練為在小腿前側系沙袋進行直腿抬高運動,從1 kg逐漸增加過渡至5 kg,1次10 min,1 d 4次。在分級肺康復護理全過程中,及時對病人的有效行為進行鼓勵、贊揚,幫助其建立信心,從而增加病人的積極性、依從性。

1.4 觀察指標和評價標準

1)氧合指數:干預前及干預1周后采集動脈血進行血氣分析,記錄動脈氧分壓,同時記錄呼吸機參數中的吸氧濃度。用兩者比值來評價肺功能。2)肺功能指標:記錄干預前及干預1周后用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1),采用第一秒用力呼氣容積/用力肺活量比值(FEV1/FVC)來評價肺功能。3)機械通氣時間和ICU住院時間:呼吸機使用至撤離的時間和在ICU入住的天數。4)脫機成功率:干預1周后通過首次自主呼吸試驗記錄成功脫機病例數,脫機成功率為成功脫機病例數占總例數的百分比。5)記錄兩組病人干預前后并發癥發生例數。

1.5 統計學方法

2 結果

3 討論

ICU機械通氣病人的疾病情況通常較為復雜,自身存在較大的風險,受疾病的影響長期臥床不利于其肺功能的恢復[8-9]。并且機械通氣時間與相關并發癥的發生存在密切關聯,隨著通氣時間的延長,發生風險可逐漸增加。同時臥床時間延長,還可能導致深靜脈血栓以及壓力性損傷等并發癥發生,不利于臨床治療與機體恢復[10-11]。分級肺康復護理對于機械通氣時間超過24 h的病人,能夠減輕疾病程度,其重要性與可行性已獲得臨床認可[12-13]。分級肺康復護理是一項按照病人病情進行分級,不同分級給予不同級別的護理干預方式,這不僅體現了此項護理干預方式的針對性,而且保證病人在康復過程中得到了科學護理干預[14]。

本研究結果顯示,觀察組干預1周后氧合指數及肺功能指標高于對照組,表明分級肺康復護理可提高ICU機械通氣病人呼吸功能,這與何少媚等[15]研究結果一致。分級肺康復護理主要包括對病人呼吸及肢體活動的訓練,按照病人病情進行分級,使整個護理過程具有針對性,在很大程度上體現了分級肺康復護理的科學性,因此效果較ICU常規康復護理更好。機械通氣病人呼吸道分泌物增多,纖毛運動減少,從而影響咳嗽反射,因此對于機械通氣病人行呼吸訓練具有重要作用,有利于幫助病人排出痰液、改善呼吸功能;肢體活動的整體訓練強度必須在病人能夠接受及病情允許范圍內,有利于病人堅持,前期主要是被動運動,逐漸過渡到主動運動[16-17]。

本研究結果顯示,觀察組呼吸機相關性肺炎、深靜脈血栓等并發癥發生率低于對照組。表明分級肺康復護理可預防機械通氣病人并發癥發生。研究結果顯示,觀察組機械通氣時間(11.29±2.05)d、ICU住院時間(12.88±2.37)d,較對照組機械通氣時間(12.65±2.01)d、ICU住院時間(14.53±2.38)d縮短,脫機成功率(93.88%)較對照組(77.55%)高。提示分級肺康復護理應用于ICU機械通氣病人的作用較常規肺康復護理更為明顯,有利于病人改善肺功能,在更短時間內脫機,預防并發癥,這與張嶸等[18]研究結果一致。病人自主呼吸、排痰能力及咳嗽反射會隨機械通氣時間的增加而減弱,導致病人接觸病原菌的概率增加,從而感染加重,造成呼吸機相關性肺炎等并發癥[19-21]。肢體活動訓練主要是維持病人的肌肉活性,通過被動、主動運動增加四肢的血液循環,預防下肢深靜脈血栓的形成,減少壓力性損傷的發生。根據病人病情變化再次評估,使分級肺康復護理的內容始終與病人的病情相匹配,以在更大程度上增加護理效果[22]。因此,在不同階段按照不同分級肺康復護理來逐漸增加訓練方式和訓練量,增加每次脫機時間及脫機次數,讓病人逐漸適應自主呼吸,提高肺功能,減少并發癥發生率,加快脫機進程,從而縮短ICU住院時間。

綜上所述,分級肺康復護理對于ICU機械通氣病人的呼吸功能改善具有重要意義,能夠縮短機械通氣、ICU住院時間,提高脫機成功率,并有效預防并發癥的發生,改善預后。