精細化護理聯(lián)合中藥保留灌腸在宮頸癌放療病人放射性直腸損傷中的應用研究

劉 娜,崔劍俠,許秀云,欒順蓮

宮頸癌在全球女性常見癌癥中位居第4位,流行病學研究報告其發(fā)病率高達40%[1-2],是發(fā)展中國家女性癌癥死亡的主要原因[3]。對于ⅠB～ⅡB期的宮頸癌病人,放射治療是其術(shù)后不可替代的主要治療方法,但受特殊解剖關(guān)系的影響,放射線易對直腸黏膜造成損害,導致放射性直腸損傷的發(fā)生[4]。相關(guān)文獻報道,急性放射性直腸損傷的發(fā)生率高達72%,超過1/3的病人會出現(xiàn)慢性放射性直腸損傷[5],嚴重影響病人的生活質(zhì)量。《中國放射性直腸損傷多學科診治專家共識(2021版)要點解讀》[6]指出,放射性損傷重在預防,而目前臨床針對放射性直腸損傷,多以對癥處理為主,尚無標準化的治療方案。精細化護理指以精細化方式開展護理活動,即對護理團隊、方案、措施、流程、工具、細節(jié)、內(nèi)容等進行精細化設計與實施[7],該護理模式在臨床護理領(lǐng)域取得了良好效果[8-10]。本研究將精細化護理與中藥保留灌腸相結(jié)合應用于宮頸癌放療病人中,探討其對防治放射性直腸損傷的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月—2022年12月在我院放療中發(fā)生放射性直腸損傷的60例宮頸癌病人作為研究對象。納入標準:1)符合宮頸癌ⅠB～ⅡB期術(shù)后診斷標準的病人;2)給予常規(guī)三維適形放療,采用VARIAN23EX直線加速器進行體外放射治療,總劑量為50 Gy,每周5次,共治療5周;3)放療第2周和3周出現(xiàn)放射性直腸損傷的病人;4)預計生存期≥5個月;5)Karnofsky(KPS)功能狀態(tài)評分≥70分;6)自愿參加本研究者。排除標準:1)因化療引起胃腸道反應導致的腹瀉;2)因感染導致的急慢性腸炎;3)存在精神疾病、情緒不穩(wěn)定或無法表達自我感受的病人;5)既往有克羅恩病等炎性腸炎的病人。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組30例,兩組年齡、文化程度、醫(yī)保支付方式、疾病分期一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。所有病人及其家屬知情同意并自愿參與,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,倫理批號:LW-11。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療效果比較

表3 兩組放療期間放射性直腸損傷程度比較 單位:例

表4 兩組護理滿意度比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

實施常規(guī)護理,包括入院介紹、飲食指導、放療健康宣教、遵醫(yī)囑應用止瀉藥物等。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施精細化護理聯(lián)合中藥保留灌腸,具體實施過程如下。

1.2.2.1 組建精細化灌腸實施團隊

聯(lián)合中醫(yī)科、腫瘤科醫(yī)護人員組成灌腸評估小組,小組成員共7人,科室護士長擔任組長,組員為中醫(yī)科、腫瘤科主任各1人,腫瘤科主治醫(yī)師1人,責任護士3人。護士長負責中藥灌腸同質(zhì)化培訓與項目組織協(xié)調(diào);中醫(yī)科及腫瘤科主任共同負責灌腸方案的擬訂;主治醫(yī)師協(xié)助解決研究過程中相關(guān)疑難問題;責任護士負責方案的落實及效果的觀察。

1.2.2.2 精細化灌腸實施

從出現(xiàn)放射性直腸損傷癥狀之日開始給予保留灌腸,每天1次,持續(xù)2周,2周灌腸結(jié)束后評價療效。選用藥物:葛根芩連湯。由葛根配方顆粒40 g,黃連配方顆粒10 g,黃芩配方顆粒10 g,炙甘草配方顆粒6 g組成,溫水沖開,量約50 mL,水溫計測量溫度,保持溫度在39～41 ℃;灌腸方法:每次放療結(jié)束后30 min內(nèi)給予灌腸,囑病人排空大小便,取左側(cè)臥位,指導緩慢深呼吸,用液狀石蠟充分潤滑一次性尿管前端,60 mL注射器抽取灌腸液,與一次性尿管末端相連接,將一次性尿管輕輕插入肛門15～20 cm,用60 mL注射器將灌腸液緩慢、勻速注入,推注過程中關(guān)注病人感受,保留時間為1 h。灌腸期間密切觀察病人反應,根據(jù)病人癥狀變化隨時加減、調(diào)整藥物,出現(xiàn)腹痛者,增加延胡索、白芍,出現(xiàn)便血者增加地榆,里急后重加重者增加馬齒莧、苦參。灌腸時協(xié)助病人左側(cè)臥位,給予自制抬高墊墊于臀部,抬高臀部10 cm,每次灌腸后協(xié)助病人聽音樂或看電視以分散注意力,盡量延長保留時間。

1.2.2.3 落實精細化照護

1)加強營養(yǎng)支持:加強營養(yǎng)教育可有效減少病人放療期間的營養(yǎng)不良風險[11]。做好病人在放療期間的飲食管控,根據(jù)營養(yǎng)風險篩查(Nutrition Risk Screening,NRS-2002)評分,協(xié)助病人制訂合理飲食計劃,以易消化、高維生素、高熱量食物為主,避免進食刺激性、辛辣食物,盡量避免食用對胃腸道刺激較大的食物及易產(chǎn)氣食物;對于評分≥3分的病人,給予口服補充營養(yǎng)素和乳清蛋白。2)做好肛周護理:指導病人勤洗澡,及時更換透氣性好、純棉質(zhì)地、相對寬松的內(nèi)褲,每次排便后用流動水徹底清洗肛門、肛周及會陰部皮膚,采用柔軟的潔面巾擦拭皮膚,保持肛周皮膚清潔。對于大便次數(shù)較多且伴肛周疼痛的病人,局部給予蒙脫石散外用,以減輕疼痛。

1.2.2.4 心理支持及家屬教育

抑郁與急性放射性直腸損傷存在明顯的相關(guān)性[12]。責任護士應加強與病人溝通,建立良好的護患關(guān)系,主動向病人介紹宮頸癌放療的重要性、放射性直腸損傷發(fā)病率及預防處理方法,強調(diào)中藥保留灌腸的必要性及具體的灌腸方法,使病人及家屬熟悉灌腸操作,操作前做好遮擋,從而提高灌腸的依從性與配合度,確保灌腸順利進行。同時做好家屬的指導工作,提高家屬對病人的關(guān)心與支持,增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.5 精細化護理工具

1)灌腸日記:制作病人灌腸日記本,發(fā)放給病人,指導其每日記錄灌腸后感受,具體涵蓋灌腸后肛門墜脹及里急后重感、藥物在體內(nèi)保留時間、腹瀉次數(shù)、是否腹痛。責任護士每天下班后集中時間收集病人灌腸日記,雙人核對無誤后整理錄入電腦,并將整理后信息通過微信上傳到評估團隊內(nèi)部群,小組成員及時查看,根據(jù)病人反饋信息給予針對性干預措施及指導。2)灌腸干預微信群:建立宮頸癌放療病人灌腸干預微信群,對病人出院后進行隨訪。責任護士指導即將出院病人掃描二維碼入群,病人出院居家期間,可通過微信群將疑惑或咨詢問題發(fā)至群內(nèi),小組成員給予解答,并定期向群內(nèi)推送二維碼,病人或家屬可通過掃描二維碼錄入信息,回答相關(guān)問題,問題內(nèi)容包括病人目前飲食、腹痛、腹瀉情況,肛門墜脹、里急后重感以及最近化驗白細胞情況等,每月1次直至出院后3個月。研究者與1名責任護士及時核對、整理信息錄入電腦。

1.3 評價指標

1.3.1 治療效果

記錄兩組放射性直腸損傷的治療效果。1)顯效:病人自我感覺臨床癥狀消失,大便規(guī)律,每天1次或2次,身體無明顯不適;2)好轉(zhuǎn):病人自我感覺臨床癥狀較之前緩解,偶爾出現(xiàn)相關(guān)癥狀,但有一定的控制能力,不會對日常生活造成較大干擾;3)無效:病人主觀癥狀未見改善或病情加重[13]。有效率為顯效與好轉(zhuǎn)病例總數(shù)占總例數(shù)的百分比。

1.3.2 放射性直腸損傷嚴重程度

根據(jù)RTOG/EORTC(European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Radiation Therapy Oncology Group)分級,臨床上共分為4級,Ⅰ級:病人存在腹瀉、痙攣、出血情況,但程度較輕,每天排便次數(shù)為5次;Ⅱ級:病人存在腹瀉、痙攣、出血情況,但程度中等,每天排便次數(shù)>5次;Ⅲ級:需外科處理的梗阻或出血;Ⅳ級:壞死、穿孔、竇道形成[14]。

1.3.3 護理滿意度

采用某三級甲等綜合性醫(yī)院自制的護理工作滿意度調(diào)查表進行評估,根據(jù)調(diào)查表統(tǒng)計分為非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意。在病人出院當天,責任護士指導病人掃描二維碼填寫調(diào)查表。護理滿意度為排除不滿意之外的病人例數(shù)占總例數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 精細化護理聯(lián)合中藥保留灌腸可提高放射性直腸損傷治療效果

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療有效率高于對照組,經(jīng)干預后,有24例病人臨床癥狀消失,大便規(guī)律。分析原因可能為,傳統(tǒng)護理模式多為基礎(chǔ)性護理措施,缺乏針對放射性直腸損傷的干預措施,導致效果不理想。精細化管理概念的提出使得精細化護理應運而生,其精髓是精、準、細、嚴[15]。精細化護理不僅可以讓病人獲得較好的就醫(yī)體驗,而且可有效提高護士自身素質(zhì)及醫(yī)院護理質(zhì)量服務水平[16]。本研究結(jié)果中采用精細化護理聯(lián)合中藥保留灌腸比傳統(tǒng)的護理效果好,原因可能為二者聯(lián)合進行干預將病人視為一個有機整體,既關(guān)注其疾病治療,又關(guān)注其心理需求,強調(diào)“整體”的概念,重視對病人的全面管理、細節(jié)管理,這與周榮等[17]研究結(jié)果一致,認為精細化護理干預的理念是以“個性化、細致化”為原則。此外,在中藥保留灌腸的基礎(chǔ)上,針對病人放療期間的動態(tài)變化隨時加減、調(diào)整配方,灌腸后幫助病人舒緩心理情緒,以延長保留時間。結(jié)果中1例病人無效,可能與實施過程中病人對中藥保留灌腸顧慮較多,依從性差,因自身原因,放療結(jié)束后未及時返回病房實施灌腸操作,導致灌腸中斷有關(guān)。

3.2 精細化護理聯(lián)合中藥保留灌腸可降低放射性直腸損傷程度

兩組病人均未發(fā)生Ⅲ、Ⅳ級直腸損傷,觀察組Ⅰ、Ⅱ級放射性直腸損傷發(fā)生例數(shù)低于對照組,尤其病人放療第5周Ⅱ級急性放射性直腸損傷與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義,因放射性直腸損傷呈現(xiàn)放療劑量依賴關(guān)系,大多放療至第2周和第3周時直腸黏膜水腫加重,無法自身修復,故癥狀多出現(xiàn)在放療2周左右給予精細化護理聯(lián)合中藥保留灌腸,可緩解黏膜水腫情況,研究顯示,放療至第5周時,病人發(fā)生癥狀例數(shù)較第3周明顯減少,說明實施個性化的精細化護理有助于減輕病人的不適感,這一結(jié)論與黃莎嬌等[18]的研究結(jié)果一致。分析其原因主要為,中藥保留灌腸的方法可將藥物通過直腸經(jīng)腸黏膜直接吸收入血,避免了肝腸循環(huán)對藥物的消除作用,一方面可快速吸收后起效,另一方面直接作用于病灶,減少了不良反應的發(fā)生[19];心理護理與精細化護理工具的應用有助于病人增加對宮頸癌、放射性直腸損傷相關(guān)知識的認知,病人對疾病及并發(fā)癥有充分認知后,不易出現(xiàn)惶恐與不安情緒,可積極面對疾病,增強治療信心,從而提高治療的依從性,保證治療效果。

放射性直腸損傷是宮頸癌病人放療后最常見且頑固的并發(fā)癥之一。急性放射性直腸損傷多發(fā)生在放療后2周左右,慢性放射性直腸損傷多發(fā)生在放療后數(shù)月至數(shù)年,病人多表現(xiàn)為肛門墜痛、腹痛、腹瀉、里急后重等,重者可引起潰瘍穿孔、繼發(fā)感染。研究報道,其損傷程度與照射劑量、放療方式、照射持續(xù)時間、照射強度和暴露面積有關(guān)[20-21]。概括其發(fā)生機制有以下2點[22-23]：1)從病理生理學角度分析,射線會影響腸上皮再生,使毛細血管滲出,造成黏膜屏障功能損傷,影響正常吸收功能,引起水樣瀉;導致血管內(nèi)皮細胞腫脹,引發(fā)泡沫樣改變,使血管被堵塞,血流減少,形成血栓、出血等,導致病人便血,同時,沉積的膠原也會引發(fā)纖維化、瘢痕,再加上腸壁變形,肌肉不能正常地收縮及推進,造成功能性或機械性梗阻,使病人出現(xiàn)里急后重感。2)從放射生物學氧效應機制來看,放射線損傷正常組織時,氧是最重要的因素,可固定此種損傷,且通常在照射時發(fā)生氧效應。放射性直腸損傷嚴重可致潰瘍穿孔、繼發(fā)感染,嚴重影響病人的生活質(zhì)量,甚至影響放療的進行。因此,臨床應給予適當?shù)淖o理,減輕此種并發(fā)癥,提高放療效果,提升病人生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述,針對宮頸癌放療病人采取精細化護理聯(lián)合中藥保留灌腸方法可改善放射性直腸損傷的臨床癥狀,提高治療效果及護理滿意度,得到病人的廣泛認可。但本研究也存在一定局限性,樣本量不夠大,今后可進行大樣本、多中心的臨床試驗研究,對灌腸的最佳干預時間進行進一步的研究。