運動想象療法在全膝關節置換術病人中應用的范圍綜述

汪盈盈,賈 勤,吳佳云,李 珂,姚利鋒,葉夢圓

全膝關節置換術(total keen arthroplasty,TKA)可有效緩解終末期膝關節骨性關節炎病人疼痛并恢復其關節功能[1]。隨著人口老齡化加劇,我國TKA病例數從2011年的53 880例增加至2019年的374 883例[2]。傳統術后康復方案主要集中于水療、冷凍療法、神經肌肉電刺激及連續被動運動療法等物理治療,雖然部分顯示積極作用,但無法滿足具有顯著臨床療效的創新TKA康復方法的需求[3-4]。運動想象(motor imaginary,MI)是指在不執行運動任務的情況下對動作進行心理模擬,且僅需提供可以放松和訓練的安靜空間就能達到效果,且不會引起疼痛或任何其他副作用[5-7]。MI已廣泛應用于腦卒中[8]、帕金森病[9]等運動功能障礙病人。近年來,MI開始運用于TKA病人,但現有研究關于MI對TKA病人干預的基本內容、結局指標及干預效果存在較大異質性。本研究根據Arksey等[10]提出的范圍綜述報告框架,總結MI對TKA病人干預的基本內容、結局指標及干預效果,為未來開展該領域的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題

研究者通過前期查閱文獻確定范圍綜述的研究問題。1)TKA病人接受MI干預有何特點?2)干預基本內容(干預方式、干預前準備、干預要素、依從性管理及結局指標)有哪些?3)MI干預效果如何?

1.2 文獻檢索

計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、the Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science等發表的中英文文獻,采用Mesh主題詞與自由詞相結合的方式檢索,檢索時限為建庫至2023年3月。中文檢索詞主要為“運動想象/運動模擬”“心理意象/心理模擬/心理排練/”“運動想象訓練/運動想象療法/心理意象訓練”“全膝關節置換術/膝關節置換術/人工膝關節置換術”等。英文檢索詞主要為“motor imagery/mental imagery/mental practice/mental simulation/mental rehearsal/motor imagery practice/motor imagery training/motor imagery therapy”“arthroplasty/hemiarthroplasty/ replacement/knee arthroplasty/total knee arthroplasty”等。以PubMed為例,檢索式如下:

#1 arthroplasty OR hemiarthroplasty [MeSH Terms]

#2 arthroplasty OR hemiarthroplasty OR replacement OR knee arthroplasty OR total knee arthroplasty [Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 motor imagery OR metal imagery OR mental simulation [MeSH Terms]

#5 motor imagery OR mental imagery OR mental practice OR mental rehearsal OR motor imagery practice OR motor imagery training OR motor imagery therapy[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 #3 AND #6

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準:1)研究對象為年齡≥18歲被診斷為骨關節炎并接受TKA的病人;2)文獻類型為原始研究,包括隨機對照試驗(RCT)和類試驗研究;3)研究主題為MI在TKA病人中的應用;4)MI作為獨立干預或聯合干預方式。排除標準:1)綜述、系統評價、會議摘要等論文;2)無法獲取全文;3)重復發表的文獻。

1.4 文獻篩選及資料提取與分析

將文獻導入EndNote X9軟件去重,由2名研究者閱讀標題和摘要獨立篩選。閱讀全文并根據納入和排除標準再次篩選,最終確定納入文獻。最后進行資料提取,包括作者、國家、文獻類型、樣本量、年齡、干預方式,干預要素、依從性管理及結局指標等。若2名研究者在文獻確定存在分歧,則與第3名研究者進行討論。

2 結果

2.1 文獻篩選流程(見圖1)

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻基本特征

2.3 運動想象療法干預的基本內容

2.3.1 干預方式

共納入7項研究[11-17],其中5項研究[12,14-17]是附加型,即在常規康復前[12,14-16]或后[17]單獨進行;2項研究[11,13]是嵌入型,即在常規康復同時或間隙進行。此外,3項研究[14,16,17]是由錄音帶指導的內部視覺想象(以第一視覺運動知覺想象);4項研究[11-13,15]是內部視覺想象聯合外部視覺想象(以旁觀者角度想象自己或他人動作),其中各有2項研究分別是先內部視覺后外部視覺想象[11,13]和先外部視覺后內部視覺想象[12,15]。Moukarzel等[11,13]結合動、視覺優勢,設計先內部后外部視覺想象膝關節屈曲和伸展、站立和行走及起立-行走計時測試,Briones-Cantero等[12]囑病人先觀察健側下肢鍛煉動作后MI(沒有動作)患肢鍛煉。

2.3.2 干預前準備

MI干預前準備主要包括評估病人MI能力、病人準備、設備使用教育及環境準備。醫護人員通過評估病人MI能力[11,15]進而為其選擇個性化訓練難度。指導病人進行全身漸進性放松訓練,依次放松雙手、雙上肢、雙下肢及雙足肌肉[13-14,16-17]。此外,還需向病人演示音頻及視頻等設備的使用并提供獨立的MI書面指導說明[15,17]并為其提供舒適、安靜的環境以便能專心進行MI[11-17]。

2.3.3 干預要素

MI干預要素主要包括時機、頻次、時長、場所及體位等。6項研究[11-12,14-17]是在術后當天[11-12,15,17]或術后第2天[14,16]進行干預;1項研究[13]則在術后第6個月。干預頻次主要為1 d 1次[12,17]、每周5次[14,16],干預時長為1次10～30 min[11-13,15,17]。干預時長多為4周[11,13-14,16],各有1項研究分別為5 d[12]、11 d[15]及8周[17]。納入的7項研究[11-17]在醫院期間均進行MI,其中3項研究[14,16,17]病人出院后居家繼續進行MI。MI訓練應保證肢體是在不承受重量[11,13,14,16,17]的情況下進行,如保持仰臥位[11,13,17]或雙足離地坐位[12,16]的姿勢,Briones-Cantero等[12]建議病人術后48 h內臥床、48 h后坐位體位進行MI。

2.3.4 病人訓練依從性的管理

納入研究中5項研究[11-12,14-16]對病人MI的依從性進行管理,其中2項研究[11-12]通過病人日記撰寫,3項研究[14-16]通過研究者院內現場監督和居家電話隨訪進行管理。2項研究[13-14]通過監測病人自身運動成像能力,對病人MI訓練難度進行調整以便于提高其訓練的自主能動性;3項研究[11,13,17]在兩組運動想象訓練任務間設置2 min休息時間以提高病人訓練依從性。

2.3.5 結局指標及評估工具

MI干預的結局指標包括病人的身體功能、疼痛強度及生活質量。身體功能指標主要包括膝關節評分[13,16]、膝關節評分系統[17]、骨關節炎指數評分[12]、下肢功能量表[14]、起立-行走計時測試[11,13,16]、6 min步行測試[13-14]及30 s內坐-站次數測試[14]等;另外,股四頭肌力量及膝關節活動度分別采用手動測功機[11,13-14]和測角儀[11-13,15-16]進行測量;疼痛指標包括視覺模擬量表[11-13,15]及數字疼痛量表[16]等;生活質量指標包括Barthel指數[12,15]和健康狀況調查問卷[13,17]等。安全性及可行性指標包括跌倒[14]、跌倒恐懼[14]等不良反應及運動意象問卷[12,14]。

3 討論

3.1 MI有助于改善TKA病人身體功能和生活質量

本研究納入的文獻表明,MI能有效改善TKA病人身體功能和生活質量,但緩解疼痛尚存在爭議。在常規康復護理的基礎上進行MI可有效改善病人股四頭肌力量[11,13-14]、膝關節功能[11-13,15-16]及步態參數等身體功能指標。分析其原因可能為,一是MI會通過強化大腦皮層水平和啟動步行表現所需的神經運動路徑來促進病人再學習[18];二是通過激活類似于實際運動的中樞運動模式促進與手術后運動障礙有關的運動學習過程[19]。運動模擬理論[20-21]認為執行動作和執行動作的圖像在功能上是等價的,其運行的神經機制相似。研究表明,MI可有效改善病人術后早期生活質量[12-13,15,17],這可能與MI可緩解病人由于軀體疼痛對功能鍛煉產生的恐懼、抵觸等情緒有關。Moukarzel等[11-12,17]發現MI可緩解TKA病人急性疼痛,但Paravlic等[16]未發現有明顯的改善。雖然本研究納入研究均為RCT,但鑒于研究數量較少且術后疼痛這一結果具有差異性,目前無法給出明確的效果說明,因此未來有必要對MI進行更多關于改善TKA后疼痛的研究。

3.2 建立個性化的心理模擬訓練康復方案

MI方案設計需遵循循序漸進、由簡至難的原則。自我感知疼痛水平和MI能力是影響MI的重要因素,MI計劃應根據MI能力、動覺及視覺優勢進行量身定制[22]。目前納入的文獻僅對TKA病人實施單一的AO或MI,Temporiti等[23]基于預康復理念在手術前1 d對擬行全髖關節置換術病人進行AO聯合MI,發現病人在術后第1天表現出更少的運動功能下降。研究表明視覺刺激可以幫助個體識別運動軌跡而增加對運動的熟悉度,而AO可以幫助個體進行MI[24]。未來國內研究可考慮圍術期的AO聯合運動想象對TKA病人的影響。另外,多數研究在TKA后第1天即對病人進行MI,且頻次為1 d 1次,但病人可能由于干預不太符合個人偏好或干預頻率持續時間不適當而對干預的依從性較差,從而更容易出現走神情況[25]。因此,干預時間及頻率的設計也應根據病人自身偏好及依從性進行相應的調整,且未來仍需要大樣本、高質量的RCT來確定干預的最佳頻率。

3.3 完善老年TKA病人MI的依從性管理機制

MI是由病人主觀實施且研究者難以從外部察覺其真實性及有效性的過程,因此有必要對病人實施依從性管理。納入的研究多通過日記或電話隨訪等方式監督,然而這些措施都無法對病人訓練的客觀性進行評估。隨著互聯網的發展,未來研究可通過視頻會議對訓練過程進行實時監督。Tsuchiya等[26]研究發現與休息時相比,MI期間的心率和交感指數顯著增加,這為監測指標提供了方向。基于虛擬化形式康復技術,Lin等[27]開發了一種基于虛擬現實(virtual reality,VR)的MI訓練系統,將基于肌電圖的實時反饋與VR系統的沉浸式場景相結合,通過獲取腦電圖信號繪制大腦活動圖譜并進行相關性分析,發現病人在MI期間存在肌肉力量的變化且強度不一,這證明肌電圖的反饋可以量化病人的訓練參與度[28]。因此,通過結合肌電圖反饋,監測病人MI期間心率和交感指數有可能實現對病人MI依從性進行管理,未來仍需要大量關于病人MI監督機制的研究以更好地保證干預的有效性。

4 小結

本研究從干預方式、干預要素、干預前準備、訓練依從性管理及結局指標等方面闡述了MI在TKA病人中應用的基本內容,MI能有效改善TKA病人運動功能及生活質量,但是否能緩解術后疼痛尚存在爭議。目前國內對MI在TKA病人中應用的相關研究有限,未來還需要大量的試驗研究去驗證這一結果,以便對病人制訂系統全面的MI方案促進其康復。