機(jī)械通氣病人脫機(jī)試驗結(jié)局影響因素及預(yù)測模型構(gòu)建

徐會美,鄭燕琦

機(jī)械通氣(mechanical ventilation,MV)是危重癥病人最重要的生命支持手段,在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)病人中接受機(jī)械通氣的病人比例高達(dá)73.3%[1]。隨著人口老齡化,危重癥病人比例增加,接受機(jī)械通氣的病人例數(shù)呈逐年遞增趨勢[2]。機(jī)械通氣可以在呼吸機(jī)的幫助下維持病人氣道通暢,幫助機(jī)體度過基礎(chǔ)疾病所致的呼吸功能衰竭,為病人的搶救提供一定的時間。但是長時間機(jī)械通氣可增加呼吸、消化以及心血管等系統(tǒng)的并發(fā)癥,影響病人預(yù)后。因此,當(dāng)病人病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早脫機(jī)以減少機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但目前臨床脫機(jī)態(tài)度相對保守,毛麗潔等[3]關(guān)于非計劃性拔管病人的調(diào)查研究顯示,在非計劃性拔管的病人中高達(dá)44%的病人拔管后48 h不需重新置管。意大利2008—2016年ICU非計劃拔管病人中僅26%的病人需要再次插管,且并無因非計劃性拔管導(dǎo)致病人死亡[4]。即使采取較為保守的脫機(jī)策略,臨床通過常規(guī)評估計劃性拔管仍有13.7%～20%的病人需要二次插管[5-6],與首次脫機(jī)成功相比,脫機(jī)失敗的病人死亡概率是首次脫機(jī)成功病人的7倍,在ICU住院時間延長是其31倍。Laham等[7]認(rèn)為依賴拔管前呼吸機(jī)設(shè)置和血?dú)夥治鼋Y(jié)果來確定是否拔管可能導(dǎo)致不必要的機(jī)械通氣延長。目前關(guān)于機(jī)械通氣脫機(jī)無明確的最優(yōu)預(yù)測指標(biāo),臨床一般以呼吸頻率、肺活量、潮氣量、吸氣壓、分鐘通氣量、氧合指數(shù)等指標(biāo)作為主要參考指標(biāo),但以上指標(biāo)的準(zhǔn)確率僅為52%,傳統(tǒng)指標(biāo)對病人脫機(jī)評估預(yù)測并無太大幫助,病人脫機(jī)拔管時機(jī)的選擇仍具有一定的盲目性和危險性。本研究擬討論年齡、置管天數(shù)、入院時急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、咳痰強(qiáng)度、血管活性藥物等指標(biāo)在預(yù)測病人脫機(jī)時機(jī)的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法,收集2022年1月1日—12月31日在連云港市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科330例病人的一般資料,并依據(jù)脫機(jī)試驗結(jié)局分為成功組(n=264)和失敗組(n=66)。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥18歲;2)氣管插管、機(jī)械輔助通氣者;3)原發(fā)病已基本控制且遵醫(yī)囑進(jìn)行脫機(jī)試驗,計劃拔除氣管插管病人。排除標(biāo)準(zhǔn):1)插管前已明顯存在且目前無法短期改善的氣道功能障礙,如腫瘤壓迫氣道、氣道先天性畸形、氣道燒傷者及氣道手術(shù)者;2)長期機(jī)械通氣,機(jī)械通氣時間>21 d者;3)病人家屬放棄治療及搶救者。

1.2 研究方法

通過病例信息回顧性收集病人的一般資料,包括性別、年齡、入院診斷;通過實驗室檢查收集病人的血紅蛋白、清蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、PaO2、PaCO2、pH值、氧合指數(shù)等指標(biāo);通過護(hù)理信息系統(tǒng)收集病人的意識狀態(tài)、血管活性藥物使用情況、營養(yǎng)評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響病人脫機(jī)試驗結(jié)局的單因素分析

最終納入330例病人,其中男196例,女134例;年齡(65.13±16.52)歲。單因素分析結(jié)果顯示,兩組病人APACHE Ⅱ評分、置管天數(shù)、咳痰強(qiáng)度、脫機(jī)試驗前血?dú)鈖H值、清蛋白、意識狀態(tài)、血管活性藥物、營養(yǎng)評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 影響病人脫機(jī)試驗結(jié)局的單因素分析

2.2 影響病人脫機(jī)試驗結(jié)局的二元Logistic回歸分析

以脫機(jī)試驗結(jié)局為因變量(脫機(jī)失敗=0,脫機(jī)成功=1),以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析,結(jié)果顯示置管天數(shù)、咳痰強(qiáng)度、意識狀態(tài)、血管活性藥物、營養(yǎng)評分是脫機(jī)試驗結(jié)局的影響因素,自變量賦值情況見表2,二元Logistic回歸分析結(jié)果見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 影響病人脫機(jī)試驗結(jié)局的二元Logistic回歸分析

2.3 預(yù)測機(jī)械通氣病人脫機(jī)試驗結(jié)局的ROC曲線及其內(nèi)部驗證

根據(jù)二元Logistic回歸分析結(jié)果繪制ROC曲線,曲線下面積為0.926[95%CI(0.896,0.956)]。約登指數(shù)為0.697,截斷值為0.697,靈敏度為0.879[95%CI(0.779,0.937)],特異度為0.818[95%CI(0.767,0.860)],經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.253,P=0.619)。見圖1。

圖1 預(yù)測機(jī)械通氣病人脫機(jī)試驗結(jié)局的ROC曲線

3 討論

3.1 影響脫機(jī)試驗結(jié)局的主要因素

脫機(jī)試驗是臨床上機(jī)械通氣病人常用的拔除氣管插管前的自主呼吸試驗,該試驗對臨床醫(yī)生決定病人是否可以脫機(jī)拔管具有一定的參考價值[8]。多項研究表明,與ICU病人脫機(jī)失敗相關(guān)的因素包括高齡、機(jī)械通氣時間延長、營養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度、使用持續(xù)靜脈鎮(zhèn)靜等[9-10]。本研究單因素分析顯示,入院時APACHE Ⅱ評分、置管天數(shù)、咳痰強(qiáng)度、pH值、清蛋白、意識狀態(tài)以及血管活性藥物使用情況在不同脫機(jī)試驗結(jié)局病人中有一定差異性。二元Logistic回歸分析顯示,置管天數(shù)、咳痰強(qiáng)度、營養(yǎng)評分、意識狀態(tài)、血管活性藥物是病人脫機(jī)試驗結(jié)局的主要影響因素,入院時APACHE Ⅱ評分則對脫機(jī)試驗結(jié)局無影響。究其原因可能與脫機(jī)試驗是在評估病人生命體征及其他各項指標(biāo)均符合脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后而進(jìn)行的有關(guān)。

3.2 咳痰強(qiáng)度在病人脫機(jī)時機(jī)評估中的應(yīng)用價值

咳嗽峰流量是病人脫機(jī)結(jié)局的重要預(yù)測因素[11-12],反射咳嗽峰流速在ICU病人再次插管預(yù)測中具有較高的預(yù)測價值,并且是影響插管預(yù)測的獨(dú)立因素[13-14]。2010年,Su等[15]通過被動的生理鹽水氣道滴入的方式誘導(dǎo)病人不自主咳嗽,通過非自發(fā)咳嗽強(qiáng)度量表(無咳嗽反應(yīng)=0,聽覺空氣運(yùn)動通過氣管內(nèi)管但沒有聽到咳嗽=1,強(qiáng)烈咳嗽且痰在氣管內(nèi)=2,強(qiáng)烈咳嗽且痰咳出氣管內(nèi)=3)對病人進(jìn)行評估,進(jìn)而分析ICU病人的非自主咳嗽強(qiáng)度和拔管結(jié)果的相關(guān)性。該研究表明,此評估方法可作為咳嗽反射的指標(biāo)預(yù)測通過脫機(jī)試驗的病人拔管結(jié)局。Duan等[16]在近期發(fā)表的系統(tǒng)評價表明,咳痰強(qiáng)度與咳嗽風(fēng)流速比均可對病人的脫機(jī)結(jié)局有一定的預(yù)測作用。這與許多學(xué)者研究結(jié)果一致,拔管后病人咳嗽能力對再插管及死亡率的影響顯著,評估咳嗽反射強(qiáng)度可以為拔除氣管插管過程提供指導(dǎo)性意見,病人咳嗽能力越強(qiáng)成功拔除氣管插管的概率越高[17-18]。但關(guān)于咳痰強(qiáng)度在ICU病人脫機(jī)拔管中的評估應(yīng)用在國內(nèi)報道較少。隨著ICU護(hù)理質(zhì)量的提高及氣道管理的規(guī)范化[19],氣管插管病人發(fā)生主動嗆咳反射情況較少,被動嗆咳反射若操作過于頻繁,會增加吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險。因此,本研究通過護(hù)士對病人進(jìn)行吸痰操作時病人的咳痰反射強(qiáng)度來進(jìn)行評分,且該指標(biāo)的ROC曲線下面積與Duan等[16]報道的相近,表明對病人的脫機(jī)結(jié)局有一定的預(yù)測作用。

3.3 本研究的臨床意義

Ye等[20]通過收集北京13所醫(yī)院共793例接受機(jī)械通氣治療超過24 h的病人的初步流行病學(xué)數(shù)據(jù)與其他國家對比,我國機(jī)械通氣的病人年齡較大,按照流行的國際指南進(jìn)行治療,成本相對更高,死亡率也更高[21]。隨著人口老齡化,對機(jī)械通氣的需求也不斷增加,因此對我國機(jī)械通氣的管理及脫機(jī)提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。以往對機(jī)械通氣脫機(jī)的研究大多集中在相關(guān)因素的探索,脫機(jī)流程的介入大多以臨床經(jīng)驗為主,強(qiáng)調(diào)心肺功能和氧合指標(biāo)的評估,但對每個系統(tǒng)疾病程度評價缺乏客觀聯(lián)系。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,對病人進(jìn)行整體且系統(tǒng)的狀態(tài)評估,尋求一種更全面的評估方法,盡早進(jìn)入脫機(jī)流程,提高脫機(jī)成功率是未來重癥醫(yī)學(xué)一個重要的研究方向。