運(yùn)用“補(bǔ)陽還五湯”治療腎虛血瘀型血管性認(rèn)知 障礙臨床觀察:基于“腎腦相關(guān)”理論

高利娜,胡亮亮,張 甜,薛安寧,王 楠,李明月, 靳雨佳,惠 淵,周學(xué)銳,鞏 婷

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院,甘肅 蘭州 730030;2.莊浪縣永寧鎮(zhèn)衛(wèi)生院, 甘肅 平?jīng)?744600;3.甘肅省中醫(yī)院 腦病二科,甘肅 蘭州 730050)

血管性認(rèn)知障礙(Vascular cognitive impairment,VCI)是指由于腦血管和心血管疾病引發(fā)的缺血性、低灌注性和出血性腦損害而導(dǎo)致的智力及認(rèn)知功能障礙的臨床綜合征,以記憶、認(rèn)知功能缺損為主,可伴有語言、運(yùn)動(dòng)、視空間能力障礙以及人格、行為、情感等異常[1]。該病包括由于不同病因的腦血管疾病而導(dǎo)致的多種認(rèn)知障礙,如大面積或關(guān)鍵部位腦梗死、皮質(zhì)下缺血、多發(fā)性腦梗死、邊緣帶缺血和腦出血(特別是大出血及多發(fā)皮質(zhì)和/或皮質(zhì)下微出血)。VCI發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜,是多種腦血管疾病的結(jié)果,受多種因素的影響,病情進(jìn)展波動(dòng)大、發(fā)展快,難以控制。我國VD的患病率為1.1%～3.0%,年發(fā)病人數(shù)為5～9人/1 000人。根據(jù)血管性認(rèn)知障礙的臨床癥狀,該病屬于中醫(yī)學(xué)的“癡呆”“善忘”“呆病”“癲病”的范疇?；摬C(jī)為髓減腦消,神機(jī)失調(diào)。其中,以髓海不充、腎精虧虛為本,血瘀內(nèi)阻為標(biāo),屬虛實(shí)夾雜之證。現(xiàn)代臨床治療上較為局限,主要以改善腦循環(huán)、腦神經(jīng)營養(yǎng)的藥物及對(duì)癥治療等為主。

1 “腎腦相關(guān)”理論與血管性認(rèn)知障礙

1.1 腎腦相關(guān)理論

腎腦相關(guān)理論是基于歷代中醫(yī)學(xué)家對(duì)腎腦解剖結(jié)構(gòu)、生理病理特性、功能活動(dòng)特點(diǎn)的研究認(rèn)識(shí),在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下,采用中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的思維方式,將二者之間密切聯(lián)系的研究成果加以概括而得出的理論[2]。

1.1.1 腎與腦生理相系 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述了腎精生髓的理論,《素問·逆調(diào)論》載“腎不生,則髓不能滿”,《靈樞·經(jīng)脈》曰“人始生,先成精,精成而腦髓生”。而內(nèi)經(jīng)言腦實(shí)則為髓充而成,這與現(xiàn)代的腦與脊髓相通相接亦成一說。而其中提出的無論腦髓還是骨髓,則如 《素問·五臟生成》所言:“諸髓者,皆屬于腦?！标P(guān)于“腎腦相關(guān)”理論,最早提出是在明代,張景岳明確提出了 “腎通于腦”的理論,《類經(jīng)·卷七》曰:“精藏于腎,腎通于腦。腦者陰也,髓者骨之充也,諸髓皆屬于腦,故精成而后腦髓生?！盵3]這些理論已被許多現(xiàn)代學(xué)者,如張博等研究證實(shí)[4]。

中醫(yī)認(rèn)為腎的生理功能為藏精、主水、主納氣,且人的智力、精力等均與腎精充盈與否明顯相關(guān),《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“腎者,作強(qiáng)之官,伎巧出焉?！蹦I為生髓之源,腦為聚髓之海,如此說明神明之清者無奈他,唯腎生髓充足,髓聚于腦無礙爾。而腎生髓者,據(jù)靈樞言,腎精足為必要條件,即腎精是腦髓生成的原始物質(zhì)。而腎所藏之精,其實(shí)除我們所知的來自父母的先天之精,還包括來自于水谷的后天之精,正如 《靈樞·五癃津液別》所言:“五谷之津液和合而為膏者,內(nèi)滲于骨空,補(bǔ)益腦髓?！盵5]所以腎腦在生理上主要通過“髓”相互連接。

1.1.2 腎與腦經(jīng)絡(luò)相通 腎與腦之間經(jīng)絡(luò)通過足太陽膀胱經(jīng)及督脈相聯(lián)系。督脈,行脊里,絡(luò)腎及腦,《素問·骨空論》曰:“督脈者……貫脊屬腎……入絡(luò)腦”,說明督脈可以充分反映腎和腦髓的功能,而其作為陽脈之海,與足太陽膀胱經(jīng)的氣血相互交會(huì),進(jìn)一步增強(qiáng)腎腦功能。若其受阻則病及全身,將尤以諸陽之會(huì)之腦及經(jīng)絡(luò)相關(guān)之腎為主,臨床表現(xiàn)如頭暈耳鳴、精冷腰痛,重則肢體麻木、中風(fēng)等。足太陽膀胱經(jīng)“起于目內(nèi)眥……直者從巔入絡(luò)腦……循膂絡(luò)腎”,直接將腦與腎互相接通,以完成精足髓充的生理機(jī)能。在經(jīng)絡(luò)上,足少陰腎與足太陽膀胱又互為表里相合,進(jìn)一步加強(qiáng)“腎-髓-腦”軸的運(yùn)行。

1.1.3 腎與腦陰陽互應(yīng) 從腦位于人體所處部位的角度來看,腦位于人體最上部,屬陽,腎屬人體下焦之臟,屬陰;在某些物質(zhì)的化生上,腎精上奉于腦,化生腦髓,而精在中醫(yī)理論中屬陰,腦神之陽可以下潛于腎來激發(fā)腎氣的運(yùn)動(dòng);再者,腎分左右,腎之左者主陰,腎之右者,藏命門之火,主陽,此與大腦的升降亦有相互照應(yīng)關(guān)系;“心者,君主之官,神明出焉”,腦主神明,中醫(yī)學(xué)中又有“水火既濟(jì)”理論,及心火下行以溫養(yǎng)腎水,腎水上行以抑制心火,心腎相交,陰陽和諧,此亦說明腎腦之間的陰陽互應(yīng)。脾腎分別為先后天之本,而脾主四肢肌肉又主運(yùn)化,腎藏精又主骨生髓,且脾陽根于腎陽,所以只有腎陽充足,則脾主運(yùn)化之功能健全,人體四肢百骸等臟腑功能及生理運(yùn)動(dòng)才能得到保證,更加說明了腎腦上下陰陽互資互用。

1.2 血管性認(rèn)知障礙的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

血管性認(rèn)知障礙,病因病機(jī)較為復(fù)雜,其病位在腦,與心、肝、脾、腎功能失調(diào)有關(guān),與腎關(guān)系尤為密切,究其根本,屬本虛標(biāo)實(shí),其中以腎精虧虛、痰濁瘀血內(nèi)阻表現(xiàn)最為突出,呈虛實(shí)夾雜之證,虛實(shí)之間也可相互轉(zhuǎn)化。往往因?yàn)榛颊呔珰馓澨?臟腑功能衰退,機(jī)體氣血運(yùn)行失調(diào),津液輸布失常,而致氣火瘀毒在體內(nèi)相互郁結(jié),成氣血痰濁瘀阻,損傷腦髓,加之氣血津液不得上輸于腦,腦失所養(yǎng)而形成癡呆。

1.2.1 髓海不充為本 早在《靈樞經(jīng)·海論》中就有“腦為髓之海……髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,解怠安臥”的記載。《靈樞·脈經(jīng)》 載“人始生,先成精,精成而腦髓生”,《靈樞·本神》云 “腎藏精”,《素問·六節(jié)藏象論》進(jìn)一步發(fā)揮“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也”。由此可見,腎中精氣是構(gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì),腎為臟腑陰陽之本,主藏精上聚于腦而為腦髓,腎精充足則腦髓充盈,機(jī)體精氣充足便不會(huì)出現(xiàn)腦部病變,腦的功能正常運(yùn)行,機(jī)體腸腑功能亦不會(huì)失司,如此機(jī)體將處于一個(gè)內(nèi)外平衡的狀態(tài)。當(dāng)腎精不足,體內(nèi)氣血虧虛,以致髓海不充,清竅失養(yǎng),日久而使得腦部功能減退,出現(xiàn)癡呆病癥,證以神情淡漠、記憶力減退、善忘為特點(diǎn),屬虛證。

1.2.2 血脈瘀阻為標(biāo) 體質(zhì)虛弱,中氣不足,由于過食肥甘,或因熱病飲水過多,傷于脾胃,脾失健運(yùn),以致水谷不化精微,使水濕停留,凝聚為痰,痰濕中阻,則清陽不升、濁陰不降,蒙蔽清竅而發(fā)病;瘀血作為體內(nèi)血液運(yùn)行障礙而形成的病理產(chǎn)物,與氣的推動(dòng)作用密切相關(guān),“氣為血之帥,氣行則血行,氣停則血瘀,氣滯則血瘀”,機(jī)體受邪,氣推動(dòng)無力,瘀血內(nèi)停,阻滯氣機(jī),影響氣血運(yùn)行,不能上達(dá)于頭目,元神失養(yǎng)而發(fā)病。中醫(yī)古籍很早就提出了因痰致呆、因瘀致呆的理論,《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“血并于下,氣并于上,亂而善忘。”《血證論》云:“有痰沉留于心包,壅塞心竅,以致精神恍惚凡事多不記憶者?！币嘤小靶挠叙鲅?亦令健忘,血在上則濁蔽而不明矣”之說[6]。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上,將其多理解為“癡呆”的病機(jī),認(rèn)為在血管性認(rèn)知障礙的發(fā)展過程中,“痰濁”與“瘀血”這兩個(gè)病理因素貫穿疾病始終,痰濁、瘀血是該病發(fā)生的重要病理因素,而痰濁內(nèi)阻與瘀血內(nèi)停是該病主要的核心環(huán)節(jié)。

綜上,癡呆一病,多由髓減腦消、神機(jī)失用所致。究其機(jī)理,不外乎氣血不足、腎精虧損、血脈瘀阻等。腦髓空虛,神明無所依靠,表現(xiàn)為神志、理智等活動(dòng)減退,即神情呆滯、反應(yīng)愚鈍、動(dòng)作笨拙等;虛則易被外邪所擾,尤其腦居陽位,而熱性炎上,若清陽被熱所擾,則悲喜無?！，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí),各種原因引起的癡呆,都伴隨著腦葉的萎縮及腦組織的病理改變,此符合中醫(yī)腎虧則腦髓不充的基本理論。關(guān)于腎腦相關(guān),其經(jīng)絡(luò)相連,生理密切相關(guān),腎精充盈與否直接影響著腦的生成、形態(tài)和功能[4],可見腎與腦有直接的關(guān)系。

1.3 應(yīng)用腎腦相關(guān)理論治療血管性認(rèn)知障礙

王永炎院士根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)及研究認(rèn)為,該病盡管病機(jī)復(fù)雜,但總體以腎虧及髓海空虛、濁毒內(nèi)阻為根本,濁毒包括痰、火、瘀,而在血管性認(rèn)知障礙中,尤以瘀為重,故治療上當(dāng)以補(bǔ)腎化瘀為治則;張伯禮院士提出三期辨證,并主張?jiān)谄脚_(tái)期以固腎為主,活血化瘀為輔,亦體現(xiàn)了腎腦理論;國家名老中醫(yī)鄭紹周教授亦重視先天之本在該病發(fā)生發(fā)展中的重要性,提出助腎、化痰、活血的治則;國醫(yī)大師鄧鐵濤教授則認(rèn)為該病本在氣虛、標(biāo)在痰瘀、治在益氣化痰活血,臨證喜用四君子湯合溫膽湯加減治療。

2 補(bǔ)陽還五湯

補(bǔ)陽還五湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》,歸于中醫(yī)方劑學(xué)中的理血?jiǎng)?具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)之功效。全方重用生黃芪大補(bǔ)中焦脾胃之氣,其他藥物組成有當(dāng)歸,與芪共為君藥,使血?dú)獠⑸?氣旺血行。當(dāng)歸為臣藥,功用養(yǎng)血活血,其特點(diǎn)在于守行合一,化瘀而不傷血。佐以川芎、赤芍、桃仁、紅花,活血祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò);地龍力專善行,與生黃芪配合,使氣旺血行通絡(luò)之力強(qiáng),藥力能更好周行全身。

本方本為治療中風(fēng)后諸癥的代表方劑,因本方主治“氣虛血瘀”,而中風(fēng)后病理以氣血虧虛、脈絡(luò)瘀阻為主要表現(xiàn)。張大寧教授經(jīng)過長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),補(bǔ)陽還五湯證治中的氣虛即為腎氣虛。且黃芪雖為補(bǔ)肺脾氣虛之藥,但臨床用藥結(jié)果證明,黃芪實(shí)則大補(bǔ)元?dú)?、一身之?而“元?dú)庹吣I氣也”。王清任認(rèn)為“元?dú)饧刺?必不能達(dá)于血管,血管元?dú)?必停留而瘀”,這一觀點(diǎn)亦符合現(xiàn)代研究所證實(shí)的人體衰老及各類疾病的發(fā)生與腎虛和血瘀有密切相關(guān)的結(jié)論——即腎虛必兼血瘀,血瘀又加重腎虛[7]。甘肅省名中醫(yī)靳鋒主任醫(yī)師善用且多用生黃芪來治療腎系疾病,也證明此論非虛。臨床上往往腎虛是本、血瘀是標(biāo),腎虛為因、血瘀為果;反過來,瘀血又構(gòu)成新的致病因素,從多方面加重腎虛的程度,形成惡性循環(huán)[8]?？梢娔I虛血瘀是各類老年病、慢性病某些特定階段和人體衰老的共同病理。由此形成了對(duì)臨床有指導(dǎo)意義的“腎虛血瘀論”,“補(bǔ)腎活血法”也應(yīng)運(yùn)而生。

3 病案分析

患者陶某某,女,64歲,因“記憶力減退7年余,加重1年”,于2022年4月17日就診?；颊呒凹覍僭V7年前無明顯誘因出現(xiàn)記憶力減退癥狀,伴反應(yīng)遲鈍,無意識(shí)喪失,無二便失禁,無胸悶氣短、心慌等不適,當(dāng)時(shí)未行任何治療。后癥狀加重,為求中醫(yī)治療,遂來就診。初診:刻下:患者神志清、精神尚可,近期記憶力減退,嚴(yán)重時(shí)伴雙手及嘴部不自主震顫,間斷心慌,心前區(qū)疼痛不適偶作,伴腰部酸困不適,右下肢偶有麻木、疼痛,平素畏寒,近來飲食差、睡眠差,二便調(diào)。中醫(yī)查體:舌質(zhì)暗有瘀斑,苔薄略水滑,脈細(xì)澀。中醫(yī)辨證屬腎虛血瘀證,方選補(bǔ)陽還五湯加減:黃芪40g,當(dāng)歸20g,赤芍15g,白芍15g,川芎15g,地龍10g,桃仁10g,紅花10g,牛膝30g,桂枝15g,干姜15g,益智仁30g,茯苓15g,麩炒白術(shù)15g。7劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。

2022年4月24日二診。患者家屬訴,服藥后諸癥較前均減,現(xiàn)記憶力減退,反應(yīng)仍遲鈍,腰部酸困不適仍有,畏寒癥狀緩解,雙手及嘴部震顫較前緩解,偶有心慌,心前區(qū)疼痛癥狀仍間斷性發(fā)作。中醫(yī)查體:舌質(zhì)略暗,瘀斑,苔薄水滑,脈細(xì)澀。效不更方,辨證論治后,在前方基礎(chǔ)上合用瓜蔞薤白白酒湯加減:炮附子15g(先煎),瓜蔞15g,薤白15g,易干姜為生姜10g,地龍20g。7劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。

2022年5月1日三診。諸癥緩解,記憶力改善明顯,反應(yīng)基本正常,未見明顯遲鈍,無畏寒怕冷及其他不適。故囑繼服前方7劑后,再服用中成藥金匱腎氣丸合桂枝茯苓丸以鞏固療效。

按:結(jié)合患者病史及查體,中醫(yī)診斷為“癡呆病”。初診患者除主癥外,腰部酸困不適、肢體麻木,嘴部等部位肌肉震顫,辨證屬腎虛血瘀證,故選補(bǔ)陽還五湯加減。又患者有心慌、心前區(qū)疼痛不適癥狀,故合桂枝湯之義以平?jīng)_降逆;腰部酸困不適、肌肉抽搐等肝腎不足癥狀明顯,故加牛膝及白芍以益腎填髓,養(yǎng)筋柔肝;合益智仁以益智醒神;再合四君子湯以體現(xiàn)“水土合德”之理。中醫(yī)基礎(chǔ)理論及臨床研究認(rèn)為,腎無實(shí)證,再結(jié)合該病病機(jī)——髓減腦消,此與“腎不生,則髓不能滿”相合。二診因心前區(qū)疼痛不適仍存,故合用經(jīng)方之瓜蔞薤白白酒湯以祛瘀通痹止痛,結(jié)合舌苔水滑及怕冷,加炮附子以體現(xiàn)真武湯之溫陽化氣;后改用金匱腎氣丸及桂枝茯苓丸以鞏固療效,旨在腎虛及血瘀標(biāo)本同治。

4 結(jié)語

以缺血性、低灌注性和出血性腦損害為主而引起的認(rèn)知及智力障礙等為主要臨床表現(xiàn)的血管性認(rèn)知障礙,歸于祖國醫(yī)學(xué)“癡呆病”范疇,其病位在腦,病機(jī)以髓減腦消為本,結(jié)合“腎腦相關(guān)”理論,該病責(zé)之于先天之本之腎虛及血瘀,腎虛者,尤重腎氣虛,因氣化陰陽,故選方益氣化瘀之補(bǔ)陽還五湯加減。且現(xiàn)代藥理學(xué)表明,補(bǔ)陽還五湯中的諸藥對(duì)血小板聚集有抑制作用,可清除氧自由基,抗血栓、抗凝血,改善腦血管的活性,增加腦血流量,減輕腦組織的受損程度,起到腦保護(hù)作用,從而改善認(rèn)知狀態(tài)。此正是西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證相結(jié)合的典范。