當代醫家辨治注意缺陷多動障礙經驗探析

向其興,于 娟,茍春雁

(1.重慶三峽醫藥高等專科學校附屬中醫院 針灸二科,重慶 404000;2.湖南中醫藥大學 研究生院, 湖南 長沙 410208;3.山東中醫藥大學附屬醫院 小兒推拿中心,山東 濟南 250014; 4.重慶市中醫院 針灸科,重慶 400011)

注意缺陷多動障礙(Attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)也稱小兒多動癥,是一種兒童常見的心理行為障礙性疾病,主要表現為注意力不集中、多動和沖動,同時可伴有學習、語言、認知、運動障礙[1],嚴重影響兒童的學業、健康和社會互動[2]。全球18歲以下兒童中ADHD發病率為7.2%,我國兒童發病率約為6.26%,男孩更常見[3]。目前治療ADHD的一線藥物主要包括以哌甲酯為代表的中樞興奮劑和以托莫西汀為代表的非中樞興奮劑,存在影響兒童身高及體重增長、睡眠及食欲等不良反應[4]。中醫藥基于整體觀念和辨證論治,治療ADHD療效確切、不良反應少,具有獨特優勢。當代醫家運用中醫藥治療ADHD積累了豐富的臨床經驗,本研究通過總結各家經驗,為進一步開展臨床研究及基礎實驗提供思路。

1 病因病機

中醫古籍中沒有ADHD病名,根據其臨床表現,多歸屬于“臟躁”“躁動”“健忘”“失聰”等范疇。此病臨床表現多樣,病因復雜,病機尚不明確,當代醫家對于此病的病因病機認識不盡相同,但概括而言主要包括先天稟賦不足,或后天飲食不當導致的心肝火旺、腎精不足、脾虛生痰,病位在腦,涉及心、肝、脾、腎。曹建雄等[5]認為此病多由心、肝、脾、肺、腎五臟陰陽失衡及痰瘀互結導致,心肝火旺、肺脾腎虧虛是此病的主要病因病機。常克基于“諸燥狂越,皆屬于火”從心有余立論,認為心火上炎是ADHD發病的重要原因[6]。陳朝明認為先天因素如先天稟賦不足而出現腎陰虛無以制火出現肝陽偏亢、心火旺盛,情志因素,飲食因素如飲食不當引發氣血虧虛、濕熱內阻而影響心神,外傷及其他因素共同導致發病[7]。國醫大師賀普仁認為此病病因病機主要包括先天稟賦不足,飲食因素如納差造成氣血虧虛、過食肥甘厚味,脾虛生濕熱痰濁,阻滯氣機,擾亂心神,心神失養,外傷和其他因素如產傷等使氣血瘀滯、經脈不通、心肝失養而影響神魂安藏[8]。韓斐認為ADHD病因涵蓋先天稟賦不足、胎產外傷、教育不當及情志失調,累及腎、脾、心三臟,病機以心神浮越為標,腎精不足、脾虛濕困為本[9]。韓新民基于《素問·至真要大論》病機十九條中“諸燥狂越,皆屬于火”,提出此病病因為火、熱之邪,病位在心肝、脾腎,病機以臟腑功能失調,心肝氣盛,陰陽平衡失常為基礎[10,11]。李佩芳認為此病病因復雜,涵蓋先天后天、外感內傷等因素,并提出三焦功能失調、氣血津液輸布失司的關鍵病機,病位在腦,與心、肝、脾、腎有關[12]。

2 中醫藥治療

中醫藥治療ADHD方法主要以中藥、針灸、推拿為主,涵蓋整脊、穴位埋線、耳穴壓豆等,尤以中藥治療為主,當代醫家積累了豐富的臨床經驗。

2.1 中藥治療

中藥治療ADHD首當辨明虛實,虛證多以腎虛、脾虛為主,地黃丸、歸脾湯為常用方劑。實證多從痰、火論治,黃連溫膽湯、安神定志丸、逍遙散為常用方劑。辨證分型以心肝火旺證、痰火擾心證、心脾兩虛證、肝腎虧虛證四證最為常見。陳昭定將ADHD分為3型:腎陰不足、肝陽偏亢型;心脾氣虛、神失所養型;濕熱內蘊、痰火擾心型[13]。治療使用自擬方安神定志湯加減:天麻、鉤藤、石菖蒲、郁金、珍珠母、石決明、遠志、菊花;腎陰不足、肝陽偏亢型加青黛、紫草、山藥、山茱萸;心脾氣虛、神失所養型加炙甘草、浮小麥、夜交藤、白芍;濕熱內蘊、痰火擾心型加陳皮、半夏、茯苓、竹茹。郭亞雄擅長運用丹梔逍遙散加減治療ADHD脾虛肝旺證,藥用柴胡、白芍、茯苓、白術、當歸、干姜、枸杞子、熟地黃、五味子、生龍骨、珍珠母、炒麥芽、炙甘草、牡丹皮、梔子等以疏肝解郁、健脾清熱[14]。常克治療ADHD心火上炎證,自擬玉女心經湯:石膏、鹽知母、川牛膝、川木通、淡竹葉、燈心草、麥冬、熟地黃、生地黃、野菊花、梔子、生甘草等,以清心瀉火、涼營養血[6]。韓斐治療兒童ADHD以補腎填精、養心安神、健脾祛濕為主,輔以豁痰祛瘀、清心平肝,兼益智開竅,選六味地黃丸加減[9],藥用熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、女貞子、黨參、石菖蒲、遠志、柏子仁、酸棗仁、黃芪;偏心肝火旺者加龍膽草、焦梔子、天竺黃、郁金、石決明、黃連、川楝子、夏枯草;偏陰虛者加枸杞子、石斛、北沙參、麥冬、生地黃;夾痰火者加膽南星、陳皮、瓜蔞、半夏、白附子;夾風者加僵蠶、煅龍骨、地龍、煅牡蠣、珍珠母、蟬蛻;夜寐不安者加琥珀、女貞子、首烏藤;驚惕不安者加鉤藤、蟬蛻;脘腹脹滿者加厚樸、枳實、焦檳榔;注意力渙散明顯者加海藻、益智仁、防風。韓新民以清心平肝、豁痰開竅、安神定志為治則,運用安神定志靈加減治療ADHD[10,11],藥用柴胡、黃芩、遠志、郁金、當歸、石菖蒲、決明子、天竺黃、連翹、鉤藤,兼見急躁易怒加珍珠母、龍膽草;煩躁不安加夏枯草;大便干結者加檳榔、大黃;納差加萊菔子、炒麥芽。胡天成基于風、火、痰立論,治療重在熄風、化痰、瀉火[15,16],將ADHD辨證分為5型:①心肝郁熱證,治以清熱瀉火、重鎮安神,偏于心經郁熱者,黃連導赤散加減,偏于肝經實火者,龍膽瀉肝湯加減;②痰熱內擾證,治以清熱化痰、寧心安神,方用黃連溫膽湯加減;③心腎不交證,治以養陰潛陽、寧心安神,方用安神定志丸加減;④心脾兩虛證,治以健脾益氣、養心安神,方用歸脾湯加減;⑤肝腎陰虛證,治以滋養肝腎、寧神益智,方用加味知柏地黃湯。李宜瑞治療ADHD,在重視心、肝、脾、腎調理的同時,強調腦髓的重要性[17,18],將此病分為3型:①腎虛陽亢證,治以滋腎平肝,以寧神定志為法,予益智寧加減,藥用熟地黃、醋龜甲、龍骨、遠志、石菖蒲、茯苓、女貞子、茯苓、白芍、五味子、何首烏藤等;②心脾不足證,治以健脾養心、安神定志,方用四君子湯合甘麥大棗湯化裁;③痰火擾心證,治以清熱瀉火、化痰寧心,予溫膽湯化裁。基于數據挖掘分析其常用治療ADHD的前8味藥,分別為石菖蒲、遠志、龍骨、茯苓、太子參、合歡皮、白術、浮小麥。王烈基于“損有余、補不足”理論,采用分期論治AHDH,發作期宜平肝清心、安神定志,自擬妄為散加減,藥用生鐵落、白芍、遠志、茯神、珍珠母、紫貝齒、龜板、鱉甲;緩解期宜養心平肝、安腦益腎,方用自擬安腦飲加減,藥用銀杏葉、珍珠母、合歡皮、淫羊藿、石菖蒲、白芍、茯神、僵蠶、酸棗仁、胡荽;穩定期宜滋腎充髓、固本防復,方用自擬滋腎散加減,藥用銀杏葉、胡荽、枸杞子、女貞子、龍眼肉、龍骨、牡蠣、龜板、鱉甲[19]。王素梅[20-24]嘗試從不同角度治療ADHD,為此病治療提供了較為豐富的思路:①在臟腑辨證方面,王素梅認為此病與心、肝、脾、腎有關,尤其是肝脾兩臟,辨證為脾虛肝亢、陰陽失衡,治以健脾平肝、調和陰陽,方用桂枝加龍骨牡蠣湯合健脾止動湯加減,藥用太子參、茯苓、山藥、炒白術、半夏、天麻、蟬蛻、桂枝、防風、白芍、龍骨、鉤藤、牡蠣、陳皮等;②基于“一氣周流”理論強調氣機升降,以疏肝降肺、調和陰陽為治則,其中清心瀉肝常用龍膽草、夏枯草、牡丹皮、梔子、黃芩等,疏肝解郁、健脾益氣常用當歸、郁金、白術、柴胡、茯苓、萊菔子、香附、白芍等,配合安神益智的藥物如制遠志、百合、益智仁等;③重用龜甲、生龍骨、桑螵蛸三種動物藥治療ADHD;④善用溫熱藥以溫潛脾腎、燮理陰陽、寧心安神,方用溫膽湯、孔圣枕中丹或桂枝加龍骨牡蠣湯加減;⑤以通絡為則,化痰通絡、祛瘀活絡、涼血寧絡、補虛填絡為法,靈活運用蟲類藥、藤類藥、辛味藥辨絡施治。張永華從情志辨證理論總結出AHDH患兒以“怒、恐、驚”三種情志變化最為突出[25],以“怒”為主要情志變化的辨證分型主要是心肝火旺和肝腎陰虛型,以“驚、恐”為主要情志變化的辨證分型主要是痰火內擾和脾虛肝旺型,對于心肝火旺證多選擇龍膽瀉肝湯加減。

2.2 針灸治療

針灸治療ADHD多以臟腑辨證、經絡辨證、三焦辨證為依據,治療手段以體針、頭針為主,包括其他針法如溫針、梅花針等。

2.2.1 體針治療 ADHD病位在腦,與心、肝、脾、腎密切相關。諸醫家在針刺治療此病時以頭部穴位為主,如百會、四神聰等,遠端配穴根據辨證不同選擇不同穴位,以達到健腦、寧心、安神之功。陳朝明采用針灸治療ADHD,將其分為4個證型:心肝火旺證、痰火擾心證、心脾兩虛證、肝腎虧虛證[7];主穴:百會、四神聰、腦戶、大椎、神道、至陽、筋縮、長強;配穴:心肝火旺證配肝俞、心俞、勞宮、太沖;痰火擾心證配心俞、神門、太沖;心脾兩虛證配心俞、脾俞、足三里;肝腎虧虛證配肝俞、腎俞。國醫大師賀普仁針灸治療ADHD以寧神定智、調和陰陽為治則[8],取穴:百會、攢竹、通里、心俞、腰奇、照海、大椎。韓新民通過針刺穴位產生刺激作用,達到調節氣血運行、調整臟腑功能的目的[10,11],主穴:四神針、定神針、合谷,食欲不振加足三里;脾氣急躁加太沖;大便干加天樞、氣海、支溝;夜寐不安加神門、神庭。李佩芳從三焦論治,根據《難經》原文,治上焦取膻中,治中焦取臍旁,治下焦取臍下一寸,選取分居三焦的膻中、天樞、氣海為主穴,配合近端取穴(百會、四神聰、上星、神庭、舞蹈震顫區)及遠端取穴(內關、三陰交、太溪),運用通調三焦針刺法調理三焦氣血治療ADHD[12]。張道宗治療此病以協調陰陽、寧心安神、通督健腦為治則,強調針刺督脈在治療ADHD中的重要意義,選穴:上星、印堂、百會、四神聰、風府、風池、肝俞、心俞、腎俞、三陰交、神門[26]。張家維認為此病多為肝腎虧虛、肝氣偏旺、陰陽失調,以滋補肝腎、補養心脾為法,治療以飛針素髎穴為主,配合四神聰、大椎、三陰交、足三里、合谷、太沖等[27]。

2.2.2 頭針治療 依據基礎傳統經絡理論發展起來的頭針,是在頭部特定穴位進行針刺防治疾病的一種方法,臨床上被廣泛應用于精神性疾病的治療。劉振寰治療ADHD選擇頭針配合體針、耳穴治療[28],頭針選擇智七針、情感區、心肝區,配合針刺太沖疏肝理氣,平肝熄風;內關、神庭鎮靜安神;三陰交、足三里培元扶正;耳穴選擇:心、神門、腦點、腦干、肝、皮質下。袁青認為ADHD的主要病機是形神失調,以形神同調為治療原則,提倡調神針法治療此病,重視頭針的應用,包括定神針、四神針、顳三針、智三針和腦三針[29]。

2.2.3 其他針法 除了體針和頭針為常用針刺治療外,還有溫針灸和梅花針治療的報道。宋新安[30]治療ADHD選擇勞宮穴、印堂穴、涌泉穴三穴施以溫針灸,達到補腎養心、平肝熄風的功效。張家維治療ADHD通常配合梅花針叩刺膀胱經及督脈,以局部皮膚潮紅為度[31]。

2.3 整脊治療

陳朝明基于中醫整體臟腑、經絡觀,通過對疾病的辨證和經絡的診查,并通過指、肘壓或器械捶擊等方法,作用于督脈及膀胱經肌肉或軟組織,使其充分放松,從而糾正脊柱內應力失衡,配合手法整脊,采用頸椎定位旋扳法、端提膝頂復位法、坐位旋扳法糾正椎旁小關節的錯位[7]。

2.4 推拿治療

小兒推拿因為操作簡單、無毒副作用,患兒及家長接受度高,而被廣泛應用于ADHD的臨床治療。王俊宏針對氣陰兩虛型ADHD,采取寧心安神、益氣養陰法,應用肺脾腎益氣加心肝安神益智推拿法開展治療[32]。益氣健脾推拿法:主穴:清補脾、運八卦、揉外勞宮,配穴:揉二人上馬、推大四橫紋、平肝;益氣補肺推拿法:主穴:平肝清肺、清補脾、推大四橫紋,配穴:推天河水、揉二人上馬、揉外勞宮;益氣補腎推拿法:主穴:揉二人上馬、補脾、揉外勞宮,配穴:平肝、推天河水、推大四橫紋;安神益智推拿法:主穴:揉二人上馬、揉陽池,配穴:平肝、推天河水、搗小天心。

2.5 穴位埋線

袁青治療ADHD,擅長運用調神針法同時配合穴位埋線,通常選擇1組:心俞、肝俞、脾俞、肺俞、腎俞;2組:神堂、志室、魂門、意舍、魄戶;兩組交替埋線,每周治療1次[29]。

2.6 耳穴壓豆

于清等[33]采用耳穴壓貼治療ADHD,選擇心、腦干、腎、皮質下、腦點、腎上腺、神門、交感、三焦等,每次選擇8個穴,每天按壓3次,每次3～5min。張家維治療ADHD,除了應用針刺和梅花針,還配合王不留行籽耳穴貼壓,治療取腦干、神門、心、皮質下、腎、枕等[31]。

3 結語

中醫藥治療在改善AHDH患兒注意力不集中、沖動、多動等核心癥狀,并減少藥物依賴風險及不良反應等方面,有著獨特的作用及廣闊的應用前景[34]。通過總結歸納當代醫家治療ADHD的臨床經驗,發現目前中醫藥治療ADHD以中藥、針灸為主,輔以推拿、整脊、穴位埋線及耳穴壓豆。中藥治療ADHD從虛實辨證出發,臨床應用最為廣泛,實證主要以心肝火旺證、痰火擾心證最常見,虛證主要以脾氣虛證和腎精不足證最常見。針灸治療ADHD具有調和陰陽、醒腦開竅、寧心安神之功。盡管針灸、推拿在臨床上被廣泛應用于ADHD治療,但也存在一些問題:①中藥口感較差,并且治療ADHD所需時間比較長,往往難以堅持治療;②針灸治療為有創治療,患兒接受程度較差;③專家經驗多以病案形式報道,缺乏大樣本隨機、對照研究;④中醫藥治療ADHD的相關機制尚不明確,有待進一步研究。除了傳統中藥及針灸,考慮到治療此病療程長及患兒的依從性,無創治療如推拿等可通過手法作用于人體發揮調和陰陽的作用,易于被ADHD患兒及家長接受,是未來開展相關臨床研究和基礎研究的方向之一。