基于快速康復(fù)外科理念的康復(fù)干預(yù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果研究

莊淑惠 蔡鑫娟 龔小琴

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域重要的手術(shù), 其是一種非自然且不符合生理的分娩途徑, 相較于經(jīng)陰道分娩, 存在更高的危險(xiǎn)性［1］。但有部分產(chǎn)婦因年齡較大、存在妊娠期高血壓疾病(妊高癥)、胎兒巨大等因素, 需采用剖宮產(chǎn)。由于剖宮產(chǎn)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛程度較重, 易造成產(chǎn)婦術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢及泌乳障礙等, 嚴(yán)重影響產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)及嬰兒成長(zhǎng), 因此采取有效的康復(fù)措施對(duì)改善母嬰預(yù)后十分重要［2］。基于快速康復(fù)外科理念的康復(fù)干預(yù)以產(chǎn)婦為中心, 通過產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后三個(gè)階段對(duì)產(chǎn)婦采取全面優(yōu)化的干預(yù)措施, 能夠提高產(chǎn)婦依從性, 減輕產(chǎn)婦術(shù)中應(yīng)激反應(yīng), 降低術(shù)中安全隱患及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)［3］。鑒于此, 本研究旨在分析基于快速康復(fù)外科理念的康復(fù)干預(yù)對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦胃腸功能恢復(fù)及泌乳情況的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月～2022 年5 月62 例于本院行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦, 以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組, 各31 例。對(duì)照組：年齡22～40 歲, 平均年齡(29.63±3.57)歲；體質(zhì)量指數(shù)22～28 kg/m2, 平均體質(zhì)量指數(shù)(25.41±1.16)kg/m2；孕周36～40 周, 平均孕周(38.12±0.74)周；初產(chǎn)婦17 例, 經(jīng)產(chǎn)婦14 例。觀察組：年齡21～40 歲, 平均年齡(28.13±3.97)歲；體質(zhì)量指數(shù)22～28 kg/m2, 平均體質(zhì)量指數(shù)(25.48±1.18)kg/m2；孕周36～40 周, 平均孕周(38.31±0.78)周；初產(chǎn)婦18 例, 經(jīng)產(chǎn)婦13 例。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入、排除及終止標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡21～40 歲的孕婦；②孕足月(36～40 周)的孕婦；③擬擇期行剖宮產(chǎn)［符合剖宮產(chǎn)指征：巨大兒、臀位、橫位、雙胎妊娠、瘢痕子宮、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)、骨盆狹窄、軟產(chǎn)道畸形、社會(huì)因素］的孕婦；④無(wú)嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥的孕婦；⑤知情同意參與本研究的孕婦。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急診剖宮產(chǎn)者；②有重度子癇前期、C 級(jí)及以上的妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠、心臟病或其他嚴(yán)重產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥者；③不愿參與本研究者。

1.2.3 終止標(biāo)準(zhǔn) ①受試者要求退出研究；②待產(chǎn)過程中因醫(yī)源性因素(如胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)前出血等因素)行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠者；③剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量＞1000 ml或手術(shù)困難、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＞1.5 h或出現(xiàn)可疑腸道、膀胱、輸尿管損傷者；④若參與者不愿產(chǎn)后繼續(xù)被隨訪,且撤回知情同意書, 則停止后續(xù)的研究隨訪。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)康復(fù)干預(yù)。①術(shù)前干預(yù)：產(chǎn)婦入院后, 由康復(fù)人員進(jìn)行剖宮產(chǎn)相關(guān)知識(shí)及產(chǎn)后喂養(yǎng)的健康宣教及術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備, 指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)前禁食6 h,禁水4 h。②術(shù)中干預(yù)：產(chǎn)婦麻醉后留置導(dǎo)尿管, 術(shù)中維持適宜溫度, 監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦各項(xiàng)體征指標(biāo), 常規(guī)補(bǔ)液。③術(shù)后干預(yù)：密切關(guān)注產(chǎn)婦生命體征及新生兒狀態(tài),遵醫(yī)囑給予產(chǎn)婦常規(guī)補(bǔ)液, 靜脈滴注縮宮素溶液促進(jìn)子宮收縮, 用抗生素預(yù)防感染, 術(shù)后禁食禁水6 h, 6 h后進(jìn)清流質(zhì)食物, 排氣后進(jìn)半流質(zhì)食物, 再過渡1 d 后改普食。術(shù)后6 h 去枕平臥, 6 h 后給予翻身, 術(shù)后次日拔除尿管, 協(xié)助下床活動(dòng), 醫(yī)生每日查房, 觀察切口愈合情況。干預(yù)至出院。

1.3.2 觀察組 采用基于快速康復(fù)外科理念的康復(fù)干預(yù)。①術(shù)前干預(yù)：術(shù)前向產(chǎn)婦科普剖宮產(chǎn)相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)事項(xiàng), 對(duì)產(chǎn)婦宣教關(guān)于母乳喂養(yǎng)或哺乳支持的相關(guān)知識(shí), 告知產(chǎn)婦術(shù)后疼痛管理的目標(biāo)和相應(yīng)方案, 主動(dòng)與產(chǎn)婦溝通, 耐心為產(chǎn)婦及家屬解惑, 滿足其基本需求；對(duì)有緊張、恐懼等不良心理情緒的產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo), 安撫產(chǎn)婦情緒, 確保后續(xù)手術(shù)及康復(fù)過程的順利進(jìn)行；叮囑產(chǎn)婦術(shù)前6 h 禁食, 2 h 禁水, 為了加速術(shù)后恢復(fù), 可以鼓勵(lì)產(chǎn)婦在術(shù)前2 h 飲用無(wú)渣高碳水化合物飲料。②術(shù)中干預(yù)：術(shù)中在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上給予產(chǎn)婦人文關(guān)懷干預(yù), 由一名助產(chǎn)士陪同產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室, 麻醉時(shí), 協(xié)助產(chǎn)婦擺好麻醉體位, 擺放體位時(shí)應(yīng)減少不必要的皮膚暴露；做好產(chǎn)婦心理上的干預(yù)指導(dǎo), 減少產(chǎn)婦緊張情緒, 使麻醉能順利進(jìn)行, 手術(shù)室巡回護(hù)士確保手術(shù)室的整齊清潔, 且溫度適宜, 為防止產(chǎn)婦術(shù)中產(chǎn)生恐懼心理, 應(yīng)將手術(shù)器械掩蔽, 同時(shí)醫(yī)護(hù)人員需以端莊大方、和藹、親切的態(tài)度接待產(chǎn)婦；規(guī)范進(jìn)行手術(shù)區(qū)域皮膚消毒, 避免暴露的時(shí)間過長(zhǎng)；手術(shù)操作中, 避免手術(shù)區(qū)外不必要的皮膚暴露, 術(shù)中及時(shí)巡視, 及時(shí)加蓋；做好術(shù)中保溫工作, 為產(chǎn)婦覆蓋棉毯、手術(shù)單和保溫毯等, 預(yù)輸液體使用輸液加溫儀加溫至37℃再輸注, 腹腔沖洗液加溫至38～40℃, 防止產(chǎn)婦低體溫；新生兒出生后晚斷臍, 在手術(shù)室盡早與產(chǎn)婦進(jìn)行皮膚早接觸。③術(shù)后干預(yù)：a.監(jiān)護(hù)及鎮(zhèn)痛：產(chǎn)婦送至病房?jī)?nèi)立即測(cè)量血壓、脈搏的變化, 每日定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓, 若有異常及時(shí)匯報(bào)給值班醫(yī)生；根據(jù)產(chǎn)婦疼痛程度采用多模式鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛泵+止痛藥。b.切口干預(yù)：定時(shí)觀察傷口有無(wú)滲液、滲血,注意有無(wú)感染, 敷料濕透時(shí)應(yīng)及時(shí)更換, 保持傷口清潔、干燥, 術(shù)后1 d 更換切口敷料并觀察切口情況, 有無(wú)硬結(jié), 發(fā)現(xiàn)硬結(jié)給予理療, 以促進(jìn)吸收。c.排尿干預(yù)：術(shù)后24 h 停用尿管, 鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早自解小便, 如不能自解, 用熱水熏洗外陰, 溫開水沖洗尿道周圍, 以誘導(dǎo)排尿, 或下腹放置熱水袋, 按摩膀胱, 刺激膀胱收縮,以協(xié)助排尿。d.飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)：術(shù)后禁食2 h 流質(zhì),6 h 轉(zhuǎn)半流質(zhì)；產(chǎn)婦排氣后, 改普通飲食, 如果產(chǎn)婦由于各種原因不能早期進(jìn)食, 那么術(shù)后咀嚼口香糖也同樣有效, 有助于腸道功能的恢復(fù)。術(shù)后可根據(jù)產(chǎn)婦的恢復(fù)情況協(xié)助其進(jìn)行早期活動(dòng), 如床上被動(dòng)活動(dòng)、床上起坐、下床站立等。e.乳房按摩：術(shù)后6 h, 用干凈的熱毛巾對(duì)產(chǎn)婦乳房進(jìn)行熱敷, 并適當(dāng)按摩：清潔雙手,用溫水清洗乳房, 雙手涂抹適量潤(rùn)膚油, 手掌根部放在乳房上, 使用拇指、食指呈“C”字形托住乳房, 另一只手順著乳房外側(cè)向內(nèi)側(cè)順時(shí)針按摩, 每側(cè)乳房按摩3～5 min, 1～2 次/d。f.喂養(yǎng)指導(dǎo)：對(duì)產(chǎn)婦科普母乳喂養(yǎng)的好處及重要性, 產(chǎn)婦返回病房后盡早進(jìn)行哺乳, 兩個(gè)乳房交替喂奶。g.心理干預(yù)：鼓勵(lì)產(chǎn)婦表達(dá)情緒, 調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)緩解產(chǎn)婦的心理不適, 鼓勵(lì)產(chǎn)婦家屬多給予產(chǎn)婦關(guān)心幫助, 同時(shí), 由專業(yè)的心理醫(yī)生對(duì)部分存有異常心理的產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo), 緩解其心理壓力。若自身及家人無(wú)法改善產(chǎn)婦心理情況時(shí), 可通過心理咨詢師或精神科醫(yī)師治療。兩組均干預(yù)至產(chǎn)婦出院。④術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：a.術(shù)后2 h, 康復(fù)師指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行提肛收縮運(yùn)動(dòng), 產(chǎn)婦取仰臥位, 指導(dǎo)產(chǎn)婦深吸氣的同時(shí)進(jìn)行提肛收腹, 屏氣1 s, 接著呼氣時(shí)將收縮的肌肉放松,10 min/次, 1 次/d, 后續(xù)可根據(jù)產(chǎn)婦的恢復(fù)情況延長(zhǎng)時(shí)間。b.術(shù)后4 h 內(nèi), 產(chǎn)婦取仰臥位, 幫助產(chǎn)婦進(jìn)行雙下肢活動(dòng), 指導(dǎo)產(chǎn)婦繃緊下肢后將下肢緩慢抬起, 直至與髖關(guān)節(jié)呈90°, 保持10 s 后放下, 10 min/次, 1 次/d。c.術(shù)后8 h, 在產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)后, 幫助產(chǎn)婦變化體位, 保持半臥位, 直至下肢感覺恢復(fù)后改為坐位。d.術(shù)后12 h 內(nèi), 在產(chǎn)婦陰道出血減少情況下, 指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行站立、行走等活動(dòng), 一段時(shí)間后讓產(chǎn)婦獨(dú)立行走,5 min/次, 訓(xùn)練時(shí)間以產(chǎn)婦的最大耐受為宜。干預(yù)至出院。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間 干預(yù)后, 記錄兩組產(chǎn)婦的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、通便時(shí)間、排氣時(shí)間等胃腸功能恢復(fù)情況。

1.4.2 泌乳情況 干預(yù)后, 觀察并記錄兩組產(chǎn)婦初乳時(shí)間、24 h 內(nèi)哺乳次數(shù)、術(shù)后第2 天泌乳量。

1.4.3 心理狀態(tài) 干預(yù)前后應(yīng)用SAS［4］、SDS［5］進(jìn)行負(fù)面情緒評(píng)定。SAS 包括20 個(gè)項(xiàng)目, 總分25～100 分,評(píng)分＜50 分為正常, 評(píng)分越低表示焦慮越輕；SDS 包括20 個(gè)項(xiàng)目, 總分25～100 分, 評(píng)分＜53 分為正常, 評(píng)分越低表示抑郁越輕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間對(duì)比 觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、通便時(shí)間均短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間對(duì)比( x-±s)

2.2 兩組產(chǎn)婦的泌乳情況對(duì)比 觀察組初乳時(shí)間短于對(duì)照組, 24 h 內(nèi)哺乳次數(shù)、術(shù)后第2 天泌乳量多于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的泌乳情況對(duì)比( ±s)

表2 兩組產(chǎn)婦的泌乳情況對(duì)比( ±s)

注：與對(duì)照組對(duì)比, aP＜0.05

組別例數(shù)初乳時(shí)間(h)24 h 內(nèi)哺乳次數(shù)(次)術(shù)后第2 天泌乳量(ml)對(duì)照組3135.11±3.185.18±1.03153.28±15.21觀察組31 27.63±3.01a 7.54±1.21a 192.17±15.33a t 9.5118.26910.027 P 0.0000.0000.000

2.3 兩組產(chǎn)婦的心理狀態(tài)評(píng)分對(duì)比 干預(yù)前, 兩組SAS、SDS 評(píng)分對(duì)比, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后, 兩組SAS、SDS 評(píng)分均低于本組干預(yù)前, 且觀察組SAS、SDS 評(píng)分低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦的心理狀態(tài)評(píng)分對(duì)比( ±s, 分)

表3 兩組產(chǎn)婦的心理狀態(tài)評(píng)分對(duì)比( ±s, 分)

注：與本組干預(yù)前對(duì)比, aP＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后對(duì)比, bP＜0.05

組別例數(shù)SAS 評(píng)分SDS 評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組3158.26±3.1548.31±1.21a56.16±3.2248.25±1.18a觀察組3158.15±3.07 40.18±1.12ab56.09±3.06 39.14±0.47ab t 0.13927.4540.08839.934 P 0.8900.0000.9300.000

3 討論

隨著我國(guó)生育政策的改變, 近年來高危產(chǎn)婦人數(shù)不斷增多, 剖宮產(chǎn)率也隨之升高。但剖宮產(chǎn)屬于非生理性分娩手段, 在手術(shù)的刺激及產(chǎn)婦術(shù)前的緊張、焦慮等不良情緒作用下, 易影響產(chǎn)婦的產(chǎn)后情況及母乳喂養(yǎng), 因此臨床需選用合理且有效的措施來改善產(chǎn)婦產(chǎn)后的身心狀態(tài), 促進(jìn)產(chǎn)婦早日康復(fù)［6-8］。

剖宮產(chǎn)常規(guī)干預(yù)屬基礎(chǔ)性措施, 無(wú)法通過產(chǎn)婦的實(shí)際情況給予針對(duì)性干預(yù), 且對(duì)產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后泌乳等關(guān)注不足, 干預(yù)效果不佳, 因此臨床需另尋更為有效的措施［9-11］。研究結(jié)果提示, 觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(21.35±2.07)h、排氣時(shí)間(18.16±2.31)h、通便時(shí)間(1.21±0.35)d 均短于對(duì)照組的(24.68±2.21)h、(23.18±2.47)h、(2.18±0.41)d, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組初乳時(shí)間(27.63±3.01)h 短于對(duì)照組的(35.11±3.18)h, 24 h 內(nèi)哺乳次數(shù)(7.54±1.21)次、術(shù)后第2 天泌乳量(192.17±15.33)ml 多于對(duì)照組的(5.18±1.03)次、(153.28±15.21)ml, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。干預(yù)前, 兩組SAS、SDS 評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后, 兩組SAS、SDS 評(píng)分均低于本組干預(yù)前, 且觀察組SAS 評(píng)分(40.18±1.12)分、SDS 評(píng)分(39.14±0.47)分低于對(duì)照組的(48.31±1.21)、(48.25±1.18)分, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。說明剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采用基于快速康復(fù)外科理念的康復(fù)干預(yù), 能有效縮短產(chǎn)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間, 改善泌乳情況, 緩解不良心理狀態(tài)。基于快速康復(fù)外科理念的康復(fù)干預(yù)是一種應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來進(jìn)行圍手術(shù)期處理的干預(yù)措施, 可減少手術(shù)患者身心的應(yīng)激反應(yīng)創(chuàng)傷, 從而加快機(jī)體康復(fù)。在術(shù)前干預(yù)上, 通過為產(chǎn)婦科普產(chǎn)前健康教育知識(shí), 并安撫產(chǎn)婦, 可提高產(chǎn)婦及家屬的配合度, 利于后續(xù)手術(shù)的順利進(jìn)行［12-14］。常規(guī)術(shù)前禁食禁水, 是為了預(yù)防手術(shù)中間嘔吐引起呼吸道堵塞而影響手術(shù), 但長(zhǎng)時(shí)間禁食水易引起產(chǎn)婦饑餓、口渴感, 增加手術(shù)應(yīng)激反應(yīng), 且不利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。而快速康復(fù)外科理念提倡縮短術(shù)前禁食禁水時(shí)間, 能在一定程度上減輕產(chǎn)婦的生理及心理應(yīng)激, 配合術(shù)后早期進(jìn)食, 有利于胃腸功能恢復(fù)。通過確保手術(shù)室的清潔, 室內(nèi)溫度的適宜, 保障產(chǎn)婦隱私, 并做好術(shù)中保溫工作, 可避免剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出現(xiàn)術(shù)中低體溫, 為產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)。術(shù)后通過監(jiān)護(hù)及鎮(zhèn)痛、切口干預(yù), 可降低產(chǎn)婦的疼痛, 促進(jìn)切口愈合, 為早期下床提供有利條件［15-17］。排尿干預(yù), 可促進(jìn)術(shù)后排氣、排尿及排便, 縮短康復(fù)進(jìn)程；飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù), 可保障產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)供給充足, 增強(qiáng)免疫力, 促進(jìn)產(chǎn)后胃腸功能恢復(fù)；乳房按摩、喂養(yǎng)指導(dǎo), 可緩解產(chǎn)婦乳腺脹痛情況,改善泌乳情況, 并提高產(chǎn)婦喂養(yǎng)信心, 增進(jìn)母嬰情感；心理干預(yù), 可最大限度的改善產(chǎn)婦不良心理狀態(tài), 促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)；術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練, 可縮短剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間, 促進(jìn)產(chǎn)婦康復(fù), 并改善產(chǎn)婦的不良情緒［18-20］。

綜上所述, 對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采用基于快速康復(fù)外科理念的康復(fù)干預(yù), 能促進(jìn)產(chǎn)婦胃腸功能恢復(fù), 提高泌乳功能, 減輕產(chǎn)婦負(fù)面情緒。