循經拍打聯合痛痹方離子導入治療寒凝血瘀型糖尿病下肢周圍神經病變的臨床觀察※

陳丹丹,關務潔,黎少珍,陳 靈

(廣東省中西醫結合醫院,廣東 佛山 528200)

糖尿病下肢周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是導致糖尿病晚期下肢感染、足部潰瘍等并發癥的高危致病因素[1],超過一半以上的糖尿病足患者早期均合并下肢周圍神經病變[2]。DPN患者以下肢疼痛、麻木、感覺障礙等為主要臨床表現,隨著病情進展,患者還可能出現肌萎縮,生活質量降低,而且容易合并感染而加重下肢病變[3]。本研究采用循經拍打聯合痛痹方離子導入治療寒凝血瘀型DPN,可起到疏通經絡、鎮痛除痹、溫陽散寒之功,臨床效果顯著,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1—6月在廣東省中西醫結合醫院內分泌科住院治療的60例寒凝血瘀DPN患者,采用隨機數字表法分為治療組與對照組,每組30例。對照組男15例,女15例;年齡55～80歲,平均(68.34±6.75)歲;病程2～14年,平均(8.43±3.42)年。治療組男16例,女14例;年齡60～81歲,平均(68.67±6.69)歲;病程2～15年,平均(8.70±3.72)年。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經廣東省中西醫結合醫院醫學倫理委員會批準(審批號:2019FK-021)。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 參考《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》制定[4]。具有糖尿病病史;在明確糖尿病診斷前后出現的神經病變;具有與DPN 表現相同的癥狀、體征;有肢體麻木、疼痛、感覺異常等癥狀者,在踝反射、針刺感覺、震動感覺測定、壓力感覺測定、溫度感覺測定中有任意1項異常;若沒有肢體癥狀者,此5項檢查中有其中兩項異常。

(2)中醫診斷標準 參考《糖尿病周圍神經病變中醫臨床診療指南(2016年版)》[5]和《糖尿病周圍神經病變中醫防治指南》制定辨證標準[6]。主癥:肢體麻木,如有蟻行;肢末冷痛,得溫痛減,遇寒痛增,下肢為著,入夜更甚。次癥:神疲懶言;腰膝乏力;尿清便溏或尿少水腫;畏寒怕冷;肌膚甲錯;皮膚瘀斑。舌脈:舌體胖大,邊有齒痕,舌淡暗或舌色紫暗有瘀;苔白滑或白膩,脈沉緊或沉滑。具備1項主癥或3項及以上次癥,結合舌脈,即可診斷為寒凝血瘀證。

1.3 納入標準 符合寒凝血瘀型DPN 的診斷標準;年齡30～85歲,性別不限,糖尿病病程為2～15年;病例資料齊全清晰;積極主動配合,依從性良好;了解本項研究并簽署知情同意書者;入組前控制血糖后,空腹血糖(FBG)≤8 mmol/L,餐后2 h 血糖(2 h PG)≤11.1 mmol/L。

1.4 排除標準 處于妊娠期、哺乳期女性;精神障礙或依從性不高者;心、腎等臟器功能不全者;伴足部潰瘍或壞疽者;可能引起周圍神經病變的原因,如感染、腰椎管狹窄、自身免疫疾病、動靜脈血管性病變等;對治療方法或藥物過敏者;因感染、中毒、過敏等導致多發性神經炎者;特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病者;在入組前1 個月內有嚴重局部或全身性感染、手術治療等應激情況,或診斷為酸中毒等代謝性疾病者。

2 治療方法

兩組患者均采取常規治療。給予口服降糖藥物或/和注射胰島素+適量運動+飲食控制,FBG 控制在6～7 mmol/L,餐后2 h PG 控制在10～11 mmol/L;合并有高脂血癥、高血壓病的患者,同時給予相應調脂降壓治療。

2.1 對照組 在常規治療方案基礎上予甲鈷胺片(華北制藥股份有限公司,國藥準字H20031126,0.5 mg/片)口服,每次0.5 mg,每日3次。連續治療7 d。

2.2 治療組 在常規治療基礎上加用循經拍打聯合痛痹方離子導入治療。①選取督脈、手陽明大腸經、足陽明胃經、足太陽膀胱經,用適宜的力度進行循經拍打。參照《推拿功法學》中的拍打手法:操作者五指放松并自然并攏,掌指關節微曲,掌心呈空虛狀,腕關節放松,以前臂帶動腕關節自由屈伸,指先落,腕后落,腕先抬,指后抬,用虛掌拍打[7],使局部皮膚稍發紅或出痧,每次拍打時間約20 min,每日1次,共7 d。②痛痹方藥物組成:麻黃15 g,芥子15 g,附子20 g,姜炭20 g,桂枝30 g。選取陽陵泉、委中、陰陵泉、膝關、足三里、昆侖、太溪等穴位(雙側取穴),在10 cm×20 cm治療襯墊上放置浸泡過痛痹方藥材的絨布,將襯墊與正極連接,另一治療襯墊先用5% 氯化鉀溶液浸泡,后與負極連接,放置離正極2～4 cm 處,調置電流的密度為0.05～0.10 m A/cm2,每次20 min,每日治療兩次,連續治療7 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①踝肱指數。患者取仰臥位,測試袖袋放于雙踝、雙上臂,運用多普勒聽診器檢測踝動脈和肱動脈的收縮壓,兩者之比即為踝肱指數。正常時踝肱指數≥0.97,＜0.97 提示下肢外周動脈疾病的可能[8]。②多倫多臨床癥狀評分。多倫多臨床癥狀評分包括癥狀、感覺、腱反射3 個方面,總分分別為6、5、8 分,總分范圍0～19分,得分越高提示DPN 越嚴重。病情嚴重程度分級:0～5分不存在DPN,6～8 分為輕度DPN,9～11 分為中度DPN,12～19分為重度DPN。③腓總神經傳導速度。神經肌電圖檢測可以反映周圍神經的早期變化,檢測方法如下:檢測時保持室溫25～28 ℃,運用電極檢測腓總感覺神經和腓總運動神經的傳導速度,數值越小表明神經傳導越慢,受損可能性越大。

3.2 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

3.3 結果

(1)踝肱指數比較 治療前,兩組患者踝肱指數比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者踝肱指數均高于治療前,且治療組踝肱指數高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組寒凝血瘀型糖尿病下肢周圍神經病變患者治療前后踝肱指數比較(±s)

表1 兩組寒凝血瘀型糖尿病下肢周圍神經病變患者治療前后踝肱指數比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療前指數 治療后指數治療組 30 0.80±0.12 1.10±0.25△▲對照組 30 0.81±0.13 0.89±0.23△

(2)多倫多臨床癥狀評分比較 治療前,兩組患者多倫多臨床癥狀評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者多倫多臨床癥狀評分均低于治療前,且治療組多倫多臨床癥狀評分低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組寒凝血瘀型糖尿病下肢周圍神經病變患者治療前后多倫多臨床癥狀評分比較(分,±s)

表2 兩組寒凝血瘀型糖尿病下肢周圍神經病變患者治療前后多倫多臨床癥狀評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療前評分 治療后評分治療組 30 10.98±2.96 5.85±2.26△▲對照組 30 10.53±3.12 8.34±2.74△

(3)腓總神經傳導速度比較 治療前,兩組患者腓總運動神經傳導速度、腓總感覺神經傳導速度比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者腓總運動神經傳導速度、腓總感覺神經傳導速度均快于治療前,且治療組均快于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組寒凝血瘀型糖尿病下肢周圍神經病變患者治療前后腓總神經傳導速度比較(m/s,±s)

表3 兩組寒凝血瘀型糖尿病下肢周圍神經病變患者治療前后腓總神經傳導速度比較(m/s,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 腓總運動神經傳導速度 腓總感覺神經傳導速度治療組 30 治療前 36.21±8.63 28.95±2.72治療后 48.26±2.36△▲ 39.48±3.12△▲對照組 30 治療前 36.35±7.18 29.09±2.63治療后 43.88±2.31△ 35.04±2.88△

4 討論

DPN 是糖尿病常見的一種并發癥,臨床以下肢對稱性疼痛和感覺異常為主要癥狀。DPN 也是糖尿病晚期患者足底潰瘍、截肢的重要高危因素[6]。糖尿病引起的各種代謝障礙影響微血管病變,導致周圍神經血流低灌注是DPN 發生進展的最終因素[9]。目前西醫針對DPN 的治療方案主要在于控制糖尿病,同時改善局部代謝障礙,修復局部受損神經,必要時可應用止痛藥物對癥治療[4]。雖然目前許多新藥治療DPN 已取得一定療效,如神經營養劑、前列腺素等,但大多尚處于研究試驗階段,而且長期使用容易產生一定的不良反應和耐藥性[10]。

中醫藥在防治DPN 方面具有明顯優勢與特色,DPN 在中醫古籍文獻中無確切對應的病名,但根據臨床癥狀及其表現,后世醫家將其歸屬中醫“消渴痹證”范疇。《靈樞·癰疽》中有與本病發病較為相似的描述:“發于足趾,名曰脫疽,其狀赤黑,死不治;不赤黑不死,不衰,急斬之,不則死矣。”中醫認為消渴日久易致氣陰虛損,氣虛則溫煦失司、血停瘀阻,氣血不達則筋脈失去濡養,遂成痹證。現代醫家多認為本病發生以肝、脾、腎虧虛為本,以寒、濕、痰、濁為標,氣虛血瘀、氣滯濕阻兼瘀為主要病機。研究表明,中醫內外治方法治療DPN 能取得令人滿意的效果,但由于樣本不足、缺乏多中心研究等問題,許多中醫臨床研究成果未能得到普遍認可及有效運用[11]。研究發現,中藥離子導入和擇時循經拍打治療DPN 效果顯著[12-13]。因此,本研究采用循經拍打和痛痹方離子導入的治療思路,闡釋中醫治療DPN 的原理和優勢,以期為臨床研究與應用提供確切依據。

循經拍打法以經絡學說、循經感傳理論為基礎,借循經拍打對人體局部產生良性刺激,有利于促進毛細血管擴張,增加血液灌注,達到疏通經絡、貫通局部陽氣、改善組織寒凝狀態的作用,同時通過激活機體自身免疫反應和細胞能量而提高機體自身免疫能力和康復能力,加速新陳代謝,促進代謝產物排出,減少有害物質在體內蓄積[14]。痛痹方由麻黃、桂枝、芥子、附子、姜炭組成,具有溫經通絡、活血化瘀之效。離子導入具有加強藥物滲透吸收、增強經絡穴位刺激的作用。痛痹方離子導入療法使藥物有效成分經人體穴位直接透皮吸收而發揮療效,降低肝臟首過效應和肝損傷,具有療效好、安全性高、無創傷、無疼痛、易操作等特點[15]。

李桃等[14]采用循經拍打聯合穴位貼敷治療糖尿病周圍神經病變,結果顯示循經拍打法能改善患者的臨床癥狀,促使局部微血管增加血液灌注,激活機體自身免疫反應,激發細胞能量,加快機體代謝。循經拍打聯合痛痹方離子導入可以起到行氣活血、疏通經絡、調和陰陽的功效。現代研究表明,痛痹方中的芥子、附子、桂枝具有抗炎、抑制氧化應激損傷、鎮痛、保護神經等作用,可有效提高DPN 患者的臨床治療效果,改善肢冷、疼痛、無力、麻木等癥狀[16-18]。

本研究結果顯示,循經拍打聯合痛痹方離子導入可以提高DPN 患者的踝肱指數,降低多倫多臨床癥狀評分,改善神經功能。本研究以患者的主觀癥狀、客觀檢查等為療效評價標準,雖臨床治療有效,但仍需進一步研究循經拍打聯合痛痹方離子導入治療DPN 的作用機制,為臨床應用提供理論依據。