不同絨毛膜性的雙胎選擇性胎兒生長受限的臨床特征及結局比較

趙玉潔,張 英

選擇性胎兒生長受限(selective intrauterine growth restriction,sIUGR)是雙胎妊娠特有的一種管理困境,一個胎兒宮內生長受限,而另一個胎兒生長正常。受損胎兒的圍產期患病率、病死率及神經系統發病率更高,且死胎的發生率約占15%[1]。在單絨雙胎妊娠中,相連的胎盤循環使健康的胎兒處于更高的死亡和嚴重的神經系統疾病的風險中[2]。sIUGR可以通過臍動脈血流頻譜檢查進行分型,Ⅰ型sIUGR的雙胎舒張末期血流正常;Ⅱ型sIUGR小胎兒舒張末期血流持續性缺失或逆轉;Ⅲ型sIUGR小胎兒舒張末期血流間歇性缺失或逆轉[3]。據文獻[4]報道,受Ⅰ型sIUGR影響的胎兒的圍產期存活率為97%,Ⅱ型和Ⅲ型sIUGR胎兒的存活率僅約50%～90%,宮內死亡風險較高。

目前,sIUGR的研究大多局限于單絨雙胎的孕婦,對于不同絨毛膜性雙胎并發癥及結局的探討尚不充分。該研究以單絨雙胎及雙絨雙胎sIUGR患者為主要研究對象,分析其一般特征和母胎結局,并針對不同分型的雙絨雙胎sIUGR患者進行分析,以期為臨床診療和預后評估提供有意義的預警信息。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2019年2月—2022年3月在安徽醫科大學第一附屬醫院產科住院分娩的1 482例雙胎妊娠產婦中診斷為選擇性生長受限的雙胎妊娠患者共89例。診斷標準:① 雙胎中一胎出生體質量(estimated fetal weight,EFW)小于同孕齡胎兒的第3百分位數。② 以下4項中至少包含2項:雙胎中一胎EFW小于相應孕周正常胎兒的第10百分位數;雙胎中一胎腹圍小于同孕齡胎兒的第10百分位數;兩胎兒EFW差異≥25%;小胎兒的臍動脈搏動指數大于第95百分位數[5-6]。納入標準:① 診斷為sIUGR的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎及雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎;② 在該院住院終止妊娠(流產或分娩)。排除標準:① 3胎妊娠;② 合并雙胎輸血綜合征、雙胎貧血-紅細胞增多序列征和雙胎胎反向動脈灌注等并發癥。

1.2 資料收集收集患者的年齡、分娩史、受孕方式、分娩孕周、分娩方式、有無妊娠合并癥(妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期膽汁淤積癥)、產后出血量、雙胎出生1 min Apgar評分、雙胎出生體質量、雙胎妊娠期胎兒臍動脈收縮期峰值流速(S)/胎兒臍動脈舒張末期最大流速(D)比值、有無舒張期斷流、sIUGR分型、是否宮內死亡、有無臍帶帆狀附著、球拍狀胎盤、小份額胎盤。

1.3 統計學處理使用SPSS 23.0進行數據分析。定量資料用中位數及四分位數表示,計數資料以百分率表示。連續變量間符合正態分布的數據比較采用t檢驗,不符合正態分布的數據比較采用Wilcoxon秩和檢驗。定性資料用例數(百分比)表示,組間比較采用卡方檢驗。Apgar評分、出生胎兒體質量、S/D比值及舒張期斷流等指標進行分析時排除宮內死亡及引產的病例。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單絨雙胎組及雙絨雙胎組一般特征比較2組孕婦受孕方式比較差異有統計學意義(P<0.001),雙絨雙胎孕婦多行輔助生殖技術,單絨雙胎孕婦以自然妊娠為主。2組孕婦年齡和分娩史比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 單絨雙胎組及雙絨雙胎組一般特征比較[n(%)]

2.2 輔助生殖及自然妊娠母兒結局比較由于單絨雙胎組及雙絨雙胎組間受孕方式存在顯著差異,為了后續分析消除受孕方式對結果的影響,首先比較輔助生殖及自然妊娠組間母兒結局差異。僅受損胎兒Apgar評分及正常胎兒質量存在組間差異(表2)。

表2 輔助生殖及自然妊娠母兒結局比較[n(%),M(P25,P75)]

2.3 單絨雙胎組及雙絨雙胎組母體結局比較與單絨單胎組比較,雙絨雙胎組孕婦分娩孕周≥34周比例和妊娠期糖尿病發生率更高,差異均有統計學意義(均P<0.05)。2組孕婦分娩方式、妊娠期高血壓、妊娠期膽汁淤積癥及產后出血比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 單絨雙胎組及雙絨雙胎組母體結局比較[n(%)]

2.4 單絨雙胎組及雙絨雙胎組胎兒結局比較45例單絨單胎發生一胎宮內死亡3例(3/45),2例因確診孕周小,予以引產。而44例雙絨單胎發生一胎宮內死亡僅1例。與單絨單胎組比較,雙絨雙胎孕婦分娩正常胎兒Apgar評分≥8分占比及體質量均較高(均P<0.05)。此外,單絨雙胎中sIUGR分型Ⅱ/Ⅲ型比例(44.40%)、臍帶帆狀附著(71.10%)及小份額胎盤(15.60%)發生率均顯著高于雙絨雙胎(均P<0.05)。單絨雙胎中有10例舒張期斷流,雙絨雙胎中有4例舒張期斷流,雖然差異無統計學意義,但是仍表現出了明顯的差異趨勢。見表4、5。

表4 單絨雙胎及雙絨雙胎胎兒結局比較[n(%),M(P25,P75)]

表5 不同受孕方式受損胎兒Apgar評分及正常胎兒質量結局比較[n(%),M(P25,P75)]

2.5 雙絨雙胎不同sIUGR分型一般特征、母體結局及胎兒結局比較雙絨雙胎中有6例孕期超聲未提示異常,僅出生時體質量差異,故未納入分型統計。如表6、7所示,不同sIUGR分型一般特征無顯著性差異,在母體結局層面上,僅1例Ⅱ/Ⅲ型孕婦順產分娩,其余均剖宮產分娩,但分娩方式與分型并無直接關聯,可能與其為雙胎妊娠有關。此外,Ⅱ/Ⅲ型sIUGR分型的孕婦中有1例發生宮內死亡,而Ⅰ型中并未發生宮內死亡(P<0.05)。Ⅰ型sIUGR分型的孕婦分娩的正常胎兒及受損胎兒的Apgar評分≥8分比例及體質量顯著高于Ⅱ/Ⅲ型(表8)。

表6 雙絨雙羊不同sIUGR分型一般特征比較[n(%)]

表7 雙絨雙羊不同sIUGR分型母體結局比較[n(%)]

表8 雙絨雙羊不同sIUGR分型胎兒結局比較[n(%),M(P25,P75)]

3 討論

雙胎妊娠中發生sIUGR,由于必須權衡一個胎兒與另一個胎兒的需要,且疾病進展通常與單胎妊娠中的生長受限不直接可比,因此,給管理帶來了獨特的困難。雙胎妊娠并發sIUGR會增加圍產期病死率和并發癥的風險。sIUGR的發生率估計為雙胎妊娠的10%～15%,且在單絨雙羊及雙絨雙羊中sIUGR的發病率無明顯差異[7]。目前國內針對sIUGR的研究多集中于單絨雙羊臨床預后及管理分析,尚無雙絨雙羊中sIUGR的針對性分析。該研究擬針對sIUGR中不同絨毛膜性及雙絨雙羊不同sIUGR分型臨床性狀的差異進行分析。

近年來,隨著輔助生殖技術的飛速發展,雙胎妊娠的發生率逐年升高[8]。根據該研究結果顯示,輔助生殖技術導致的雙胎妊娠以雙絨雙胎為主。在分娩孕周上與前人的研究一致,單絨雙胎的分娩孕周顯著早于雙絨雙胎,而既往研究[9]表明,無論是雙胎妊娠或是單胎妊娠且不論雙胎妊娠的絨毛膜性,較早的分娩孕周都是影響新生兒結局的重要因素,因此,單絨雙胎的分娩孕周提前是導致不良胎兒預后的重要原因之一。因此,在臨床診療過程中應盡遵循“早發現,早干預”的原則,對于有早產跡象的孕婦積極干預,改善新生兒預后。該研究隊列中,雙絨雙胎的妊娠期糖尿病發病率高于單絨雙胎孕婦,這可能與雙絨雙胎孕婦的年齡多在30歲以上相關,研究[10]表明高齡與妊娠期并發癥的高發病率顯著相關。此外,原婷 等[11]研究表明,單絨雙胎不良預后發生率顯著高于雙絨雙胎,單絨雙胎正常新生兒Apgar評分,質量均小于雙絨雙胎。雙胎胎盤份額不均及臍帶異常在sIUGR的進展中占主要地位[12],而sIUGR分型更是與圍產兒預后直接相關,Ⅱ/Ⅲ型是sIUGR胎兒獨立預后高危因素[13],該研究表明單絨雙胎與上述高危因素均存在顯著相關性。既往研究[11]表明,胎盤的絨毛膜性質與妊娠母體結局及胎兒結局有重要關聯,單絨雙胎sIUGR妊娠胎兒宮內生長環境更加復雜,對孕婦全身負擔更重。目前針對sIUGR的治療主要包括宮內干預和保守治療。張志濤 等[3]研究表明對于單絨雙胎sIUGR孕婦,特別Ⅱ/Ⅲ型患者,若出現早產、宮內惡化跡象應積極采取干預措施。

該研究針對雙絨雙胎不同sIUGR分型進行分析,不同sIUGR分型之間的差異主要集中于胎兒結局。Ⅱ/Ⅲ型雙胎Apgar評分更低,且胎兒體質量也顯著低于Ⅰ型。并且Ⅱ/Ⅲ型孕婦中發生1例宮內死亡。不同sIUGR分型的主要差異是胎盤份額占比不同的異質性及血管吻合數量之間的差異導致不同的預后結局[14]。因此,應加強sIUGR孕婦期待治療期間的監測,在胎兒病情出現惡化時應及時采取人工干預措施,同時在分娩時應與新生兒科聯系,做好新生兒搶救處理準備,改善預后。