保證營養(yǎng)供給 促進神經重癥患者盡早康復

■尹燕燕 首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院 副主任醫(yī)師

腦卒中、腦外傷、腦腫瘤、缺血缺氧性腦病患者，經搶救治療生命體征基本穩(wěn)定，處于恢復期時，常因反復感染或者尚未完全脫離呼吸機需要繼續(xù)住院治療。良好的營養(yǎng)狀態(tài)可增加患者脫離呼吸機的成功率，減少住院時間，降低發(fā)生院內感染的風險，縮短抗生素的使用時間。長時間使用抗生素可能導致腸道菌群異常，而腸道菌群異常又會導致腸道細菌移位（腸道細菌及其產物從腸腔移位至腸系膜或其他腸外器官），產生繼發(fā)感染，直接影響患者的康復效果。因此，規(guī)范、及時的腸內營養(yǎng)治療可以保障患者的機體功能，促進病情恢復。

腸內營養(yǎng)治療可助神經重癥患者保命

1.盡早給予腸內營養(yǎng)治療

神經重癥患者在早期得到有效康復，血流動力學穩(wěn)定，組織灌注充分后，應該盡早開始給予腸內營養(yǎng)。除非患者近期有較嚴重的抗生素相關性腹瀉、嚴重腹脹懷疑腸梗阻、急性腹腔間隔室綜合征、消化道出血等情況，一般患者均可實施腸內營養(yǎng)治療。

2.選擇恰當的喂養(yǎng)途徑

多數神經重癥患者神志不清、吞咽困難，幾乎所有的患者都帶有胃管、尿管和氣管切開套管。在進行腸內營養(yǎng)治療前，需要確認患者的喂養(yǎng)方式是否合適。

神志不清的患者一般需要鼻飼喂養(yǎng)，鼻飼的方式包括鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺、空腸造瘺。如果經鼻胃管喂養(yǎng)，患者胃動力良好，下一餐前回抽無胃殘留，可以繼續(xù)目前的喂養(yǎng)方式。

如果下一餐前殘留量增加，則需要使用胃腸動力藥，如甲氧氯普胺（胃復安）、枸櫞酸莫沙必利、嗎丁啉（多潘立酮片）等。如果藥物效果不好，且存在明顯反流風險，如氣管切開套管囊上可以吸出未消化的胃內容物時，則可選擇鼻空腸管腸內營養(yǎng)持續(xù)泵注。

3.正確選擇腸內營養(yǎng)制劑

現在市場上腸內營養(yǎng)制劑的品牌較多，產品一般由蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素等組成。在選用時，應注意制劑是否能滿足患者的營養(yǎng)需求，是否適合患者的腸胃功能。

具體來看，恢復期的患者每日熱量供給應為每千克體重125～146 千焦（30～35 千卡）。比如一位體重60 公斤的男性患者，每日應至少攝入7 200 千焦（1 800 千卡）熱量?；颊叩臓I養(yǎng)制劑應先保證蛋白質供給充足，具體按照每公斤體重1.2～2.0 克蛋白質計算。每日營養(yǎng)劑應至少含72 克蛋白質。這些蛋白質可以提供1 160 千焦（288 千卡）熱量。其余熱量供給，即碳水化合物與脂肪的供能比例應為6:4。具體而言，碳水化合物提供3 600 千焦（900 千卡）熱量，營養(yǎng)劑中應含225 克左右的碳水化合物。脂肪提供2 400 千焦（600 千卡）熱量，營養(yǎng)劑中應含有67 克左右的脂肪。此外，也可以按照三大營養(yǎng)物質的供能比例計算營養(yǎng)劑中營養(yǎng)物質的占比，具體為：蛋白質占總能量的15%～20%，脂肪占25%～30%，碳水化合物占55%～60%。

神經重癥患者可能處于應激狀態(tài)，發(fā)生胰島素抵抗，導致糖利用下降、糖異生增加（非糖化合物轉變?yōu)槠咸烟腔蛱窃?，血糖異常升高。因此，還應注意患者的血糖水平，及時調整營養(yǎng)素供給，應將血糖控制在每升15～18 毫克的范圍內。此外，糖尿病患者應該注意膳食纖維的攝入，以提高受體對胰島素的敏感度。

也可以在營養(yǎng)劑中適當添加一些其他營養(yǎng)素。如，谷氨酰胺具有特殊的免疫供能，它是腸黏膜和淋巴細胞的能量來源，并可作為肝糖原異生的前體物質。Omega-3 脂肪酸和部分抗氧化劑，如維生素E、維生素C、β 胡蘿卜素等有助于改善急性呼吸窘迫綜合征患者的預后。

4.定時進行營養(yǎng)評估

依據以下指標進行營養(yǎng)評估，能夠掌握神經重癥患者的健康狀況，調整腸內營養(yǎng)治療方案。

（1）體重：如果患者3 個月內發(fā)生體重減輕為營養(yǎng)不良，體重減輕少于5%為輕度營養(yǎng)不良，體重減輕比例達5%～10%為中度營養(yǎng)不良，超過10%為重度營養(yǎng)不良。

（2）身體質量指數（體重（千克）/身高（米）2）：18.5～23.9 為正常，小于18.5 為消瘦。65 歲以上的老年人身體質量指數小于20 為消瘦。

（3）血清蛋白水平：營養(yǎng)不良時，血紅素、人血白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白等物質的合成會減少。

（4）全血淋巴細胞計數：正常范圍為每升1.5×109～3.0×109，每升小于1.5×109為營養(yǎng)不良，每升小于0.8×109為重度營養(yǎng)不良。淋巴細胞計數會因創(chuàng)傷、感染等的影響而發(fā)生變化，進行評估營養(yǎng)狀況時，應注意排除此類情況。

腸內營養(yǎng)治療的優(yōu)化方式

對腸內營養(yǎng)方案進行優(yōu)化管理，有助于改善預后，提高患者生存的可能性。

1.進行動態(tài)評估，衡量營養(yǎng)供給與患者的實際需要量是否匹配。

2.根據患者病情調整喂養(yǎng)方式。對于神經重癥患者，盡可能在開始治療的同時就使用持續(xù)輸注的喂養(yǎng)方式。如果患者有離開重癥加強護理病房的可能，可逐步更換為頓服，以便患者出院康復。

3.及時觀察患者對腸內營養(yǎng)劑型和喂養(yǎng)方式的耐受程度。對營養(yǎng)劑型的不耐受可以表現為腹脹、腹痛、腹瀉等，對喂養(yǎng)方式的不耐受表現為頓服出現惡心、嘔吐、誤吸等情況。應明確相關原因并妥善處理。如對于不耐受劑型的患者，可以嘗試其他劑型的營養(yǎng)液。對于不耐受頓服方式的患者，可以改為持續(xù)泵注。

4.腸內營養(yǎng)實施過程中，需要保證患者處于上胸抬高（床頭抬高）30～45 度的體位。

常見并發(fā)癥與原因

1.早期腸內營養(yǎng)治療可能導致胃殘余量增多和細菌定植，從而增加胃內容物誤吸，發(fā)生呼吸機相關性肺炎的風險。

2.手術放置空腸造瘺管可能導致機械并發(fā)癥，包括營養(yǎng)管移位、小腸扭轉、腸套疊和腹內疝。

3.對胃造瘺和空腸造瘺的患者來說，局部膿腫、滲漏、阻塞為常見的并發(fā)癥。少數情況下，通過空腸造瘺進行腸內營養(yǎng)治療可能引起腸缺血。

4.腹瀉：如果每日排便3～5 次以上，或者每日水樣便超過300 毫升，說明患者出現了胃腸道功能障礙。原因可能為腸道菌群繁殖過快、抗生素相關性腹瀉、腸內營養(yǎng)中鎂或山梨醇的含量過高、營養(yǎng)供給速度過快或者總量增加、難辨梭狀芽孢桿菌感染。

5.便秘：出現嚴重便秘的原因主要是缺乏膳食纖維、液體攝入少、服用影響胃腸道動力的藥物，如阿片類或者抗膽堿藥物等。

出現上述并發(fā)癥時，醫(yī)生會根據不同致病原因及時處理?；颊邔δc內營養(yǎng)嚴重不耐受時，也可以選擇腸外營養(yǎng)的方式接受營養(yǎng)支持。