運動性哮喘的診斷及治療方法

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

近日，社區醫院齊醫生給筆者帶來一個年輕女性患者，齊醫生表示自己對其所患疾病十分陌生。該患者是一名15歲的學生，前不久參加了校運動會的1500米長跑，在快到終點時突發胸悶、憋氣、心悸、咳嗽并有呼吸困難，遂退出比賽。老師及同學看見她呼吸困難，口唇發紺后，緊急呼叫120，將其送至某三甲醫院急診科，并收入院診治。經檢查，她被診斷患有運動性哮喘，治療后病情好轉，四天后出院。齊醫生說，行醫10年，他僅知道支氣管哮喘、過敏性哮喘、藥物性哮喘，從來沒有聽說過運動性哮喘，也不知道如何診斷及治療。因此，在該患者到門診開藥時，齊醫生帶她請筆者會診。該患者的母親復印了她的所有病歷，筆者查看了病歷后認為其完全符合運動性哮喘診斷。運動性哮喘顧名思義是運動誘發的哮喘，是一種特殊類型的哮喘，針對齊醫生對該疾病的疑惑，筆者指出，測定患者運動前后肺功能的變化是診斷運動性哮喘的金標準，針對運動性哮喘的診斷，需要通過誘發支氣管收縮的直接或間接激發試驗。

隨后筆者得知，近1個月，該患者在準備校運動會1500米比賽過程中曾發生了兩次胸悶、氣短、咳嗽情況，程度較本次癥狀輕，休息30分鐘左右即自行好轉，她認為與自己以往很少運動有關，可能是機體對這么大運動量不適應所致，因此未予理會。該患者既往無哮喘及其他呼吸道疾病史，無心臟病史。筆者告訴齊醫生，運動性哮喘又稱為運動誘發性哮喘，是支氣管哮喘的一種特殊表現類型。運動性哮喘治療與支氣管哮喘是相似的，主要治療藥物包括短效β2-受體激動劑（SABA）、長效β2-受體激動劑（LABA）、吸入性糖皮質激素（ICS）、白三烯受體拮抗劑（LTRA）等。治療時根據患者本人情況選擇合適的藥物進行針對性治療。聽了筆者的講解，齊醫生明白了這種疾病的診斷及其治療方法。

什么是運動性哮喘

運動性哮喘（EIA）是指在劇烈運動后發生的一過性支氣管痙攣和氣道阻力增加，并出現咳嗽、氣喘、胸悶等臨床癥狀。運動性支氣管收縮（EIB）指運動誘發的急性氣道狹窄，被認為是EIA的一種病理狀態，一般僅伴隨肺功能相關參數下降、氣道阻力變高等實驗室指標的改變。EIA、EIB過去經常互換使用，為避免爭議，許多專家主張使用EIB替代EIA。

運動性哮喘是患者反應性增高的氣道對劇烈運動后過度通氣刺激的反應。由于在相對短的時間內大量的空氣經過氣道，會帶走大量水分，使氣道水分和熱量丟失，從而導致炎性介質釋放，誘發支氣管平滑肌痙攣。不同形式的運動可誘發不同程度的哮喘，運動越劇烈，誘發哮喘的機會越多、病情也越重。臨床上運動性哮喘發生率較高，據統計有50%-80%的哮喘患者有不同程度的EIB。常見于青少年及游泳等耐力相關運動員，男性多于女性，其發病機制至今尚不明確。運動性哮喘主要與運動的種類、條件、劇烈程度及運動持續的時間有關。登山、跑步、球類運動、舞蹈等劇烈運動易誘發運動性哮喘，而舉重、游泳、騎自行車、劃船等中等強度運動，以及散步、打太極拳等輕微運動則較少會引起運動性哮喘。

運動性哮喘的發病機制

EIB發病機制尚未明確，但研究顯示與口腔通氣負荷增加（尤其是冷空氣，繞過鼻腔過濾器）、接觸過敏原和空氣污染物有關。①熱量損失學說：呼吸過程中吸入冷空氣，熱能從氣道黏膜轉移至氣流中，造成氣道在運動后出現冷卻現象，導致氣道冷卻和血管收縮。氣道冷卻可能刺激氣道中的受體，經過反射通路引起支氣管收縮。運動停止后，氣道快速復溫，支氣管黏膜的通透性增加和水腫，導致氣道狹窄，引起氣流受限。②滲透壓學說：運動時隨著通氣量顯著增加，氣道黏膜表面水分快速蒸發，氣道黏膜細胞外液呈高滲狀態，使附近細胞容量減少，黏膜的干燥和滲透壓增高的刺激使肥大細胞脫顆粒，釋放炎癥遞質，如組胺、半胱氨酰白三烯和前列腺素，最終導致氣道平滑肌收縮和氣道黏膜水腫。③研究發現炎癥介質在運動性哮喘中起作用，炎癥介質組胺、白三烯水平明顯增高，表明炎癥介質與哮喘發作有關。

運動性哮喘的臨床表現

運動性哮喘的典型臨床表現是運動3-15min后發作，運動停止后5-15min達高峰，癥狀持續30-60min后可自行緩解，其在干冷環境下更易發作，表現為咳嗽、氣喘、呼吸困難等。發作后，一般在休息后即可緩解，但也有患者持續時間較久，并需要藥物治療，甚至可能持續1小時以上，并引起哮喘的嚴重發作。因此發作時需按哮喘急性發作緊急處理。一些患者也可能出現其他不典型的癥狀，包括頭痛、腹痛、咽痛、精神緊張、肌肉痙攣、疲勞等。經體格檢查后，可發現患者存在兩肺以呼氣相為主的廣泛的哮鳴音，呼氣時間延長，亦可伴發心率增快、發紺、大汗、三凹征等體征。患者通常可在30-60min內自行緩解。約50%以上的EIB患者在一次急性發作后的4小時內重復相同強度的運動，其痙攣的程度會明顯減輕，其稱為EIA的不應期，因此EIA患者在正式運動或比賽前可先做熱身運動。

運動性哮喘的診斷

對于劇烈運動后出現咳嗽、胸悶、氣喘典型癥狀的EIB患者，詳細的查體和病史詢問有助于對其作出診斷。對于癥狀不典型的EIB可疑患者，可通過相關實驗室檢查進一步確診。此外，還需注意與運動誘發的喉功能障礙、聲帶功能障礙、聲門異常、心源性疾病、胃腸源性疾病以及其他阻塞性或限制性肺疾病相鑒別。

目前普遍認為測定運動前后肺功能的變化是診斷EIB的金標準。針對EIB的診斷，需要通過誘發支氣管收縮的直接或間接激發試驗，其中應用較廣泛的是高強度運動試驗和二氧化碳自主過度通氣（EVH）試驗。EVH試驗是其他間接或直接支氣管激發試驗（如運動激發或乙酰甲膽堿激發試驗）的替代方法，對診斷EIB較為敏感，FEV1下降≥10%基礎值可認為試驗陽性。

運動性哮喘患者更應進行合理運動

運動性哮喘不僅會對患者的身體造成損傷，還會對患者的心理造成損害。很多運動性哮喘患者因擔心運動會引發疾病，從而逃避運動，久而久之，則可能出現機體抵抗力下降的情況，其心理狀態也會受到影響。對于運動性哮喘患者而言，運動絕對有利于其身體健康及疾病控制，但前提是患者應知道如何控制運動強度、持續時間，選擇合適的運動方式、運動環境。只有做到這些，才能達到改善肺功能、預防哮喘發作、減少發作頻率、增強治療效果的目的。適當的運動量不但對身體沒有壞處，還會提高機體抵抗力，保持和提升肺活量及肺組織的彈性，增強治療信心。運動性哮喘患者在緩解期或在藥物的配合下，可依據自身情況適當參加一些無競爭性的輕松運動，以有氧運動為主，運動時間不宜過長。運動環境也是運動性哮喘患者須考慮的重要因素，如不應在花粉、灰塵或車流量較多的場所進行運動，因為這些刺激因素本身就極容易誘導哮喘急性發作。此外，運動前適當熱身，戴好口罩，運動時避免張口呼吸，以防吸入過多干冷空氣等也是運動性哮喘患者須注意的事宜。

運動性哮喘如何治療

EIB可通過藥物手段和非藥物手段進行治療。非藥物治療措施包括運動前熱身、冬天注意保暖、避免暴露在高致敏源環境、飲食控制等。鍛煉前先進行中等強度熱身運動，支氣管痙攣程度會在2h內明顯減輕。寒冷、干燥的氣候是誘發運動性哮喘發作的最重要的因素，對于EIB易感患者，一般不建議其在寒冷的冬季進行室外運動，室內運動時亦應選擇溫暖、潮濕的環境。同時，在進行運動的過程中應做好保暖措施，并養成正確的運動方法，盡量經鼻進行呼吸。此外，研究表明體能訓練與飲食治療可提高哮喘患者的運動耐量，改善肺功能，減輕EIB發作。低鹽飲食以及合理攝入魚油和抗氧化食品對運動性哮喘有一定保護作用。

服用藥物是EIB的主要治療手段。藥物治療的主要目標是控制哮喘癥狀，減少氣道炎癥和氣道高反應性，維持正常肺功能，防止病情惡化，同時盡量減少藥物相關的不良反應。EIB主要治療藥物包括短效β2-受體激動劑（SABA）、長效β2-受體激動劑（ICS）、白三烯受體拮抗劑（LTRA）等。SABA是目前治療和預防EIB最有效的藥物，指南強烈推薦對所有EIB患者使用SABA進行治療，通過激動氣道平滑肌表面的β2-受體，從而擴張支氣管，代表藥物有沙丁胺醇。指南推薦運動性哮喘患者在運動前15min使用SABA，可獲得較好臨床效果。但長期和頻繁使用SABA，會使β2受體下調而導致機體對藥物產生耐受，并降低其保護作用及臨床效果，因此可根據需要將SABA與LTRA等聯合使用。雖然LABA在治療和預防EIB方面也是有效的，但由于LABA單一治療的潛在嚴重不利因素（包括哮喘相關的死亡率、因急性發作需要住院治療、藥物費用和其他各種負擔增加等），因此不建議患者每天單獨應用LABA。與SABA一樣，LABA也可產生耐受性，因此可在小劑量ICS不能有效控制哮喘時，與ICS聯合使用。LTRA對EIB的治療效果可能遜于應用ICS或運動前吸入SABA，但LTRA的藥效持續時間較長（最長可達24h），對于全天從事體力活動的患者或運動員可能更適用，而且LTRA還具有即使每天應用也不出現耐受性的優勢。對于在運動前吸入SABA后仍有癥狀以及需要每天或更頻繁地吸入SABA的EIB患者，建議每天應用LTRA。此外，為了達到最大的預防效果，應在運動前至少2h服用LTRA。

運動性哮喘如何防治

寒冷和干燥均與運動產生的氣道梗阻有關，因此，EIB患者運動時應將這兩種不良刺激減少到最低程度。雖然運動是誘發哮喘發作的誘因之一，但長期進行適當的運動能提高EIB患者的運動耐力，但運動性哮喘患者運動時應注意以下問題：第一，運動前使用預防藥物。通常于運動前幾分鐘開始吸入短效β2受體激動劑，如：沙丁胺醇氣霧劑，每次200微克；特布他林氣霧劑，每次25-500微克；絨色苦酸鈉氣霧劑，每次2-40微克，均可有效地預防運動性哮喘的發作。也可口服藥物，但服藥時間應提前更久，通常于運動前2h口服β2受體激動劑，如沙丁胺醇4毫克，特布他林2.5毫克，也能預防運動性哮瑞的發作。白三烯受體拮抗劑扎魯司特也有較好的預防作用，于運動前2-3h口服20-40毫克。第二，運動前做熱身運動。運動前的熱身和準備活動可減輕運動性哮喘的發作。第三，避免吸入干冷空氣。室外運動時戴口罩有助于預防運動性哮喘的發作。第四，運動性哮喘發作時，應立即停止運動，并吸入β2受體激動劑。此外，值得指出的是，哮喘患者不應因運動易誘發哮瑞而停止參加一切體育活動。事實上，有許多優秀運動員都是哮喘患者；甚至很多在奧林匹克運動會上獲得獎牌的運動員也是哮喘患者。在參加1984年洛杉磯奧運會的美國代表隊中，有67名運動員患有運動性哮喘，但通過周密的醫療保健和應用國際奧委會認可的藥物治療，其中47名運動員還獲得了獎牌。因此，為進一步改善心肺功能，提高生活質量，哮喘患者可以并應積極參加體育運動，但有運動性哮喘臨床表現的患者應注意運動的強度、運動的時間以及采取正確、合理的預防和治療方法。