從超聲視角開始聊聊脂肪肝的一些事兒

文 張郁妍（上海市閔行區中心醫院超聲醫學科 主治醫師）

正常肝臟的脂肪含量＜5%，超過肝重量的5%或在組織學上肝細胞50%以上有脂肪變性時，就可稱為脂肪肝。我國不同地區流行調查顯示，非酒精性脂肪性肝病發病率14.39%～40.90%，現已位居慢性肝病疾病譜首位。而隨著疾病的進展，可致脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化甚至肝癌、肝衰竭等疾病發生；該病雖發病緩慢，但因起病隱匿，多數患者癥狀不明顯，往往進入不可逆的病程階段時，則不利于患者診治及預后。而在我國飲酒是導致脂肪肝的常見原因；臨床工作中發現，脂肪肝也并非胖子專屬，因為脂肪肝的發生與肝細胞變性才直接有關，與皮下脂肪層的厚薄不能畫等號。

如何診斷脂肪肝呢？

肝臟病理活檢為金標準，但因其需要行侵入性操作；且操作耗時耗力，可誘發穿刺出血等風險，故其不作為首選檢查手段。目前，影像技術應用為首選檢查手段；而憑借無創、快速、成本低且無電離輻射等優勢的腹部超聲檢查，尤為適用于脂肪性肝病的大規模篩查。對此，歐洲相關指南推薦將腹部超聲作為脂肪性肝病檢查首選影像學方案。

超聲在脂肪肝的診斷上有哪些表現呢？

腹部超聲用于脂肪性肝病可獲較高敏感度及特異度，具有良好診斷價值。超聲檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，初步判斷彌漫性脂肪肝的程度、提示是否存在顯性肝硬化。

病理上分均勻性脂肪肝和非均勻脂肪肝。而根據超聲圖像特征，脂肪性肝病可分為彌漫均勻性脂肪肝及非均勻性脂肪肝，前者居多，影像特征典型，易于檢出。后者較為特殊，影像特征不典型，且與占位性病變類似，易造成誤診、漏診。

超聲的檢查內容有以下：

1.測量肝臟徑線，觀察邊緣角是否圓鈍，了解有無明顯肝臟腫大的征象。

2.肝內近場回聲彌漫性增強，增密，呈散射狀，深部回聲減低，管道顯示模糊甚至消失，為脂肪肝的表現。

3.肝內散射增強局限于某葉或局部，而其他肝組織回聲正常應考慮局限性脂肪肝，包括局灶型、段葉型及不均勻型。

4.如用彩色多普勒血流顯像，則可顯示肝內血管內彩色血流信號減少甚至顯示不清，但肝內血管走向正常。

當脂肪變性超過30%時，超聲診斷的敏感性為93%，如果脂肪變性＜30%時，敏感性和特異性分別為60%～100%和77%～95%。早期檢出脂肪性肝病并及時干預意義重大。

哪些人是超聲檢查脂肪肝的目標人群呢？

1.肥胖。2.高血脂。3.嗜酒。4.藥物中毒。5.肝區不適。6.糖尿病。7.代謝障礙。8.化療患者。

超聲篩查脂肪肝的過程中，還有哪些情況需要注意：

1.由于脂肪肝衰減，可致后方結構顯示不清，必要時應提示哪些部位不清以免病灶遺漏（與檢查時實際探頭頻率和儀器調節相關）。

2.有無合并其他疾病如肝硬化、肝內占位病變，一旦發現，應及早結合其他影像學檢查或實驗室檢查加以明確。

3.局限性脂肪肝有時與肝內占位病變較難鑒別，可建議行其他檢查或密切隨訪。

傳統二維超聲可能會受超聲醫師主觀因素的影響。因此在常規二維超聲的基礎上，隨著超聲彈性成像技術、經血管肝臟超聲造影等新技術的蓬勃發展，大大彌補了常規超聲的不足，為傳統圖像提供了補充信息，有效降低了肝臟疾病的誤診率，提高了醫師的診斷信息。

脂肪肝等級的劃分主要是根據肝臟當中的脂肪含量，如果影像或化驗等已經診斷脂肪肝，在臨床上可以根據癥狀、化驗指標等分為三個等級：

輕度：患者無感覺異常，肝功能檢查基本是正常的。

中度：會感覺到肝區不適，食欲不振，肝功能輕度異常。

重度：肝區疼痛，乏力，肝功異常，轉氨酶升高，皮膚會有蜘蛛痣，黃疸等表現。

另外，根據肝功能化驗、影像學檢查、臨床癥狀等，結合脂肪肝并發的其他異常改變，臨床上也稱作脂肪性肝病，包括：單純性脂肪肝，脂肪性肝炎，脂肪性肝纖維化，脂肪性肝硬化。

脂肪肝，在病理上，主要表現為肝細胞彌漫性脂肪變性。

正常情況下，人體的肝臟當中都會含有少量的脂肪，但是不會超過整個肝臟的5%。肝臟活檢取得病理組織，準確測量脂肪含量，在病理上可以進行準確分度：輕度，5%～10%；中度，10%～25%；重度，＞25%。

關于脂肪肝，還需要哪些檢查？

完整的脂肪肝診斷應包括脂肪肝的病因及誘因、病變程度和分期，以及伴隨疾病狀態和并發癥等諸方面。可通過以下相關檢查：

(1）每1-3個月測量體重、腰圍、臀圍、血壓；每3～6 個月檢測全血細胞計數（血常規）、C反應蛋白、肝功能、血脂、血糖和血尿酸；檢查上腹部B超的同時可做肝臟瞬時彈性檢測，定量檢測肝纖維化和肝脂肪變程度。常規檢查和診斷性治療未能明確脂肪肝或肝酶異常的原因，以及疑似存在脂肪性肝炎，特別是進展性肝纖維化的患者，可考慮進行肝穿刺活檢病理學檢查。

(2）監測空腹血糖、糖耐量試驗、空腹血胰島素和糖化血紅蛋白檢測，判斷有無胰島素抵抗、糖耐量異常和糖尿病，并明確有無代謝綜合征。

(3）根據患者實際情況，定期篩查結直腸癌等惡性腫瘤，并判斷有無代謝綜合征和糖尿病相關的心、腦、腎、眼病變或并發癥。腎功能、尿常規、尿微量白蛋白等檢查有助于早期發現腎臟損害；疑似肝硬化患者，需定期檢查以明確是否有食管胃底靜脈曲張、腹水和肝細胞癌。

筆者以超聲檢查作為出發點，圍繞脂肪肝的檢查、診斷以及癥狀表現等做了相關的介紹。希望借此機會幫助到尤其在快節奏高強度生活中不規律起居的人們提高自我監督健康的意識。醫路坦途，心“肝”(甘）情愿，“脂”(只）為有你，“肪”(方）得始終。