重視老年人的術(shù)前評(píng)估

文 王蘭（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，老年人口正在迅速增長(zhǎng)，人們的平均壽命更長(zhǎng)，這種增長(zhǎng)大大增加老年人對(duì)選擇性和急診手術(shù)的需求。研究報(bào)道，由于老年患者數(shù)量的增長(zhǎng)，普通外科中基于手術(shù)的工作數(shù)量增長(zhǎng)31%。這些患者往往不是最健康的，有多種共病、營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱和儲(chǔ)備功能低下。由于老齡化的過(guò)程，老年人群經(jīng)歷了許多器官退行性的變化，他們脆弱的穩(wěn)態(tài)可以通過(guò)圍手術(shù)期的微小變化而徹底紊亂。相對(duì)于中青人而言，老年人圍手術(shù)期的并發(fā)癥多，并且癥狀重，因此，老年人術(shù)前的充分評(píng)估和預(yù)處理就顯得格外重要。

一、老年人術(shù)前的日常生活能力的評(píng)估

日常生活能力（Activity of Daily Living Scale,ADL）是老年人最基本的自理能力，是老年人自我照顧、從事每天必需的日常生活能力。我們通常采用katzADL量表從老年人進(jìn)食、更衣、沐浴、移動(dòng)、如廁和控制大小便六個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)與老年人、護(hù)理人員交談或老年人自填問(wèn)卷，確定各項(xiàng)評(píng)分，計(jì)算總分值。總分值范圍是0～12分，分值越高，提示被測(cè)者的日常生活能力越高。總分在7～10分為日常生活能力無(wú)障礙，4～6分為日常生活能力中度障礙，0～3分為日常生活能力重度障礙。對(duì)于中－重度日常生活能力障礙的患者，應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)的必要性和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，充分與患者及家屬交代病情及預(yù)后，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和預(yù)測(cè)術(shù)后功能恢復(fù)的程度。

二、老年人術(shù)前的吞咽功能的評(píng)估

我們常采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估老年患者的吞咽功能。具體方法如下：患者端坐，喝下30毫升溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下；2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下。正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)；可疑：1級(jí)，5秒以上或2級(jí)；異常：3～5級(jí)。對(duì)于可疑吞咽功能的老年患者進(jìn)行吞咽的指導(dǎo)和功能鍛煉，可有效防止術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，加速康復(fù)等。對(duì)于嚴(yán)重吞咽障礙的老年患者，可通過(guò)留置胃管/胃造瘺等方式解決。

三、老年人術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

我們常采用NRS2002對(duì)擬行手術(shù)的老年患者進(jìn)行常規(guī)營(yíng)養(yǎng)篩查。NRS2002評(píng)分構(gòu)成有：（1）營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分：0-3分；（2）疾病嚴(yán)重程度評(píng)分：0-3分，取高分值為準(zhǔn)；（3）年齡調(diào)整評(píng)分：0-1分，若病人≥70歲，加1分。三者相加，總分為0-7分。若評(píng)分≥3分，可確定病人存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。老年患者應(yīng)至少滿足20～30 kcal/（kg·d）能量供給和1.0～1.5 g/（kg·d）蛋白質(zhì)攝入，推薦對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持，可以明顯促進(jìn)老年患者的創(chuàng)面愈合和功能恢復(fù)。

四、老年人術(shù)前的精神和心理評(píng)估

1.老年人認(rèn)知能力的評(píng)估：我們采用簡(jiǎn)易智能量表（mini-mental status examination，MMSE）進(jìn)行老年人認(rèn)知功能的評(píng)估。評(píng)分：總分30分，分值與受教育程度有關(guān)；文盲＜16分，小學(xué)＜21分，中學(xué)＜24分為有認(rèn)知功能缺陷。這個(gè)量表的敏感性（80%～90%）高，操作容易，應(yīng)用最廣。對(duì)于認(rèn)知功能障礙的患者嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，與患者家屬充分溝通病情，必要時(shí)多學(xué)科病例討論，確定是否手術(shù)干預(yù)及選擇最佳的手術(shù)及麻醉方式。

2.老年人情緒與情感的評(píng)估：我們常采用老年人精神抑郁量表和譫妄評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估。抑郁量表等于或1分以下是正常的；等于2分或大于2分表明老年人有憂郁情形。簡(jiǎn)單的譫妄評(píng)估量表包括以下內(nèi)容：（1）急性發(fā)作或癥狀波動(dòng)；（2）注意受損；（3）思維不連貫；（4）意識(shí)水平變化。癥狀嚴(yán)重程度分別為缺如（0分）、輕度（1分）及顯著（2分）。總分0分為正常，1分為輕度譫妄，2分為中度譫妄，3-7分為重度譫妄。對(duì)于老年人抑郁的患者早期進(jìn)行心理輔導(dǎo)和藥物干預(yù)，譫妄的老年患者積極糾正誘因、控制癥狀。

五、老年人術(shù)前的慢性疾病的評(píng)估

老年人往往合并心腦血管病和慢性阻塞性肺病，對(duì)于既往心血管疾病病史的老年人可采用改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)估老年人圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)，有心血管危險(xiǎn)因素的老年人術(shù)前常規(guī)行12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，可行運(yùn)動(dòng)心電圖和心臟超聲評(píng)估老年人的心臟儲(chǔ)備功能；必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈CTA病變，降低老年人術(shù)中和術(shù)后發(fā)生急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。采用血?dú)夥治龊头喂δ軝z查協(xié)助判斷老年人的通氣、換氣和彌散功能。

綜上所述，我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，隨著老年醫(yī)學(xué)、外科微創(chuàng)技術(shù)及麻醉水平的提高，越來(lái)越多的老年高齡患者通過(guò)術(shù)前充分的評(píng)估可以安全地接受手術(shù)。通過(guò)精細(xì)化的圍手術(shù)期管理，老年患者的手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥明顯降低，從而從根本上改善了老年患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了老年人的健康壽命。