聶青和：傳染病科醫師談肝硬化

本刊記者：陳詞

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聶青和：博士后、空軍軍醫大學附屬唐都醫院傳染病科主任醫師、空軍軍醫大學傳染病學教研室教授、博士研究生導師、博士后合作導師。曾任第四軍醫大學唐都醫院傳染病科副主任。現任國家科技部、國家衛健委重大項目、重點專項評審專家、項目驗收專家，國家教育部博士學位畢業前評審專家、畢業后抽檢評審專家，國家自然科學基金委員會評審專家等。

記者：什么是肝硬化？肝硬化的病因都是哪些？

聶青和教授：肝硬化是一種常見的臨床慢性肝病，因為一種或多種病因長時間或反復發生，肝臟慢慢、持續地變形、變硬而慢慢地導致肝臟的慢性損傷。因為肝細胞壞死，殘存肝細胞結節再生、結締增生和纖維形成，肝臟呈現硬化狀態。導致臨床上可出現上消化道出血、肝性腦病、感染、脾功能亢進、腹水、癌變等病情變化。

那么肝硬化的病因都有哪些？

(1）慢性病毒性乙型、丙型、丁型肝炎；(2）非酒精性脂肪肝；(3）酒精中毒、長期大量的嗜酒；(4）營養障礙，長期的營養不良；(5）工業化學毒物或藥物的影響：長時間的反復使用接觸，殺蟲劑、黃磷等。或者長期使用某些藥物，引起的中毒、藥物性肝損害；(6）循環系統病因：心力衰竭、心包炎等；(7）遺傳、代謝障礙：血色病等；(8）自身免疫性肝病；(9）膽汁積存，外膽管堵塞或者是肝內膽汁的淤積，造成肝細胞損傷；(10）血吸蟲病：蟲卵在匯管區，刺激局部的組織變成了血吸蟲病性質的肝纖維化，造成肝硬化。

記者：如何堅持定期檢查，早期發現肝硬化？

聶青和教授：我從三個方面談:（1）什么人需要警惕肝硬化？在我國，肝硬化的主要病因是乙型、丙型和丁型肝炎病毒引起的慢性肝炎，占比50%～60%，其中，慢性乙型肝炎演變為肝硬化的年發生率為0.4%～14.2%。非酒精性脂肪性肝病俗稱“脂肪肝”。單純性肝脂肪變患者隨訪觀察10～20年，肝硬化發生率為0.6%～3.0%，而脂肪性肝炎10～15年內，肝硬化發生率高達15%～25%。慢性酒精性肝病，有6%～20%罹患肝硬化。其他較為少見的病因有，長期膽汁淤積、藥物或毒物肝損傷、自身免疫性肝病、累及肝臟的遺傳和代謝性疾病等。患有以上疾病的人，除積極治療之外，還需定期體檢，爭取早期發現肝硬化，以便更好地治療。

(2）怎么早期診斷肝硬化？肝纖維化是肝硬化的病理學基礎，早期診斷肝硬化的重點就在于盡早發現肝纖維化。診斷肝纖維化和肝硬化最準確的辦法是肝活檢，但因有創傷，不能作為常規檢測手段。肝臟瞬時彈性成像技術測定肝臟硬度是無創診斷肝纖維化及早期肝硬化最簡便的方法。影像學檢查如超聲、CT、磁共振也常用于肝硬化診斷，但不容易發現肝纖維化和早期肝硬化。胃鏡和化驗指標如血常規、肝功能等均可用于肝硬化診斷，但通常不能發現早期肝硬化。

(3）為了早期發現肝硬化，乙肝、丙肝患者應該怎么定期檢查？慢性HBV攜帶狀態和非活動性HBsAg攜帶狀態的患者，應每6～12個月檢查血常規、肝功能、甲胎蛋白（AFP）、乙肝病毒（HBV DNA）定量檢測、腹部超聲和肝臟硬度。正在進行抗病毒治療的患者，應每3～6個月檢查一次上述項目。抗病毒治療結束的患者，應每6個月檢查一次上述指標。需要說明的是接受抗病毒治療的患者應該做高敏的HBV DNA定量檢測（高敏PCR檢測），以盡早發現低病毒血癥。丙肝患者治愈后應12個月檢查血常規、肝功能、AFP、丙肝病毒定量檢測、腹部超聲和肝臟硬度。

記者：抗病毒長期維持治療肝硬化還會惡化嗎？肝硬化能否逆轉？

聶青和教授：(1）乙肝、丙肝肝硬化是如何發生的？肝纖維化是肝臟的一種可逆的創傷－愈合反應過程，肝纖維化長期進展可形成肝硬化。對慢性乙肝而言，HBV、HCV誘導的免疫反應持續損傷肝細胞，導致肝臟炎癥，激活以肝星狀細胞為主的眾多炎癥細胞，過量分泌細胞外基質，同時細胞外基質的降解機制受到干擾，導致細胞外基質沉積。這就是肝纖維化的基本分子病理過程。可見，HBV、HCV的持續活動是慢性乙肝、丙肝患者肝纖維化、肝硬化的主要原因。

(2）抗病毒長期維持治療，肝硬化還會惡化嗎？慢性乙肝患者的抗乙肝病毒治療，絕大多數情況下并不能完全清除HBV，而是持續抑制HBV，患者體內仍會有低水平的HBV復制活動，可持續導致肝臟損傷和纖維化，天長日久，也可能發展至肝硬化，已經有肝硬化的，也可能發生病情惡化。不過，這個過程會比較慢，肝硬化惡化的概率也會大幅降低。丙肝患者HCV RNA檢測陽性者，應盡早、盡快抗丙肝病毒治療。

(3）肝硬化能否逆轉？去除致傷因素，肝纖維化的進程就會減慢甚至停止，當肝臟的修復機制發揮作用，并且超過損傷速度時，肝硬化就會發生逆轉。恩替卡韋治療僅1年，就有43%～59%的乙肝患者出現纖維化改善，長期有效的抗病毒治療，可有效阻止肝纖維化、肝硬化的進展，也可在一定程度上促使肝硬化逆轉。

記者：乙肝、丙肝肝硬化患者為什么要抗病毒治療？

聶青和教授：慢性乙肝、丙肝患者是發生肝硬化、肝癌的主要因素。HBV、HCV病毒量越大，病情進展越快，發生肝硬化、肝癌的風險越大。抗乙肝病毒治療的目的就是，最大限度地長期抑制HBV復制，減輕肝細胞炎癥壞死及肝臟纖維組織增生，延緩和減少肝硬化及其并發癥、肝癌的發生，改善患者生命質量，延長生存時間。另外，慢性乙型肝炎患者、乙肝肝硬化代償期患者可以應用長效干擾素治療追求“臨床治愈”。目前慢性丙肝可以治愈（HCV可徹底治愈，且總體治愈率接近100%），但應注意HCV清除前，HCV已經造成的肝損害。中國《慢性丙型肝炎防治指南》中要求清除HCV，達到臨床治愈。

記者：如何預防肝硬化？

聶青和教授：針對病因進行一級預防可有效降低肝硬化的發病率。HBV感染的人群，發生肝癌的危險性較普通人群高5～100倍，伴有肝硬化的患者風險更高。主要措施有，接種乙肝疫苗，阻斷乙肝的傳播；篩查并盡早治愈HCV感染（HCV可徹底治愈，且總體治愈率接近100%），阻斷HCV母嬰傳播。

在食物上盡可能選擇一些擁有高蛋白質的食物（魚、瘦肉、蛋類），一定需要注意日常的飲食、合理地搭配營養、控制飲酒或者戒酒、少食用辛辣的食物。加強日常的鍛煉保健，避免各種各樣的慢性化學中毒也是預防的措施之一。

對于慢性酒精性肝病，俗稱“酒精肝”的患者，戒酒是治療“酒精肝”的基石。“脂肪肝”的患者，需要反復強調：“控制體重！控制血糖！控制血壓！”的重要性！