小丑療法在小面積Ⅱ度燒傷患兒換藥中的應用

羅旭芳 韓軍濤 胡雪慧 趙杜娟 劉艷 張蓓

[摘要]目的：分析小丑療法在小面積Ⅱ度燒傷患兒換藥中的應用效果。方法：選擇2021年10月-2022年5月筆者醫院收治的100例燒傷患兒為研究對象，按隨機數字表法分為小丑組和對照組各50例，每名患兒由一名固定家屬陪同入組。對照組采用常規換藥法換藥；小丑組采用小丑療法換藥。比較兩組換藥時患兒疼痛程度[面部表情疼痛評定法（Face pain scale，FPS）]、換藥過程中患兒的依從性及第三次換藥結束后家屬對護理服務的滿意度。結果：三次換藥時，小丑組的FPS疼痛評分均低于對照組（P＜0.05），換藥依從率均高于對照組（P＜0.05）；第3次換藥結束后，小丑組家屬對護理服務的滿意度評分高于對照組（P＜0.05）。結論：小丑療法可以有效提高患兒換藥的依從性，減輕燒傷患兒換藥疼痛程度，縮短患兒哭鬧時間，提高患兒家屬對護理服務的滿意度。

[關鍵詞]小丑療法；燒傷換藥；兒童；疼痛；依從性

[中圖分類號]R473.6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）11-0172-04

Application of Clown Therapy in Dressing Change of Children with Small Area Ⅱ Degree Burns

LUO Xufang1，HAN Juntao1，HU Xuehui2，ZHAO Dujuan1，LIU Yan1，ZHANG Bei1

[1.Department of Burns and Cutaneous Surgery （Burn Center of PLA）， 2.Department of Nursing，the First Affiliated Hospital of Air Force Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China]

Abstract： Objective? To explore and analyze the effect of clown therapy on dressing change in children with small area Ⅱ degree burns. Methods? A total of 100 burn children admitted to the author's hospital from October 2021 to May 2022 were selected as the research objects. According to the random number table method，they were divided into the clown group and the control group，with 50 cases in each group. The control group was treated with routine dressing change. The clown group was treated with clown therapy for dressing change. The pain degree of children [face pain scale （FPS）] during dressing change，the compliance of children during dressing change，and the satisfaction of family members with nursing service after the third dressing change were compared between the two groups. Results? During the three dressing changes，the FPS pain score of the clown group was lower than that of the control group （P＜0.05），and the compliance rate of dressing change was higher than that of the control group （P＜0.05）. After the third dressing change，the satisfaction score of family members in the clown group was higher than that in the control group （P＜0.05）. Conclusion? Clowning therapy can effectively improve the compliance of dressing change in children，reduce the pain degree of dressing change in children with burns，shorten the crying time of children，and improve the satisfaction of their family members with nursing services.

Key words： clown therapy; dressing change for burns; children; pain; compliance

燒傷是兒童常見且嚴重的外傷之一，在燒傷患者中，兒童占嚴重燒傷患者的1/2左右，而5歲以下的幼兒占燒傷患兒的50%～80%[1]。燒傷患兒的病情復雜且治療過程長，嚴重影響患兒身心健康。相關研究報告[2]，創面換藥是燒傷治療中最常見及有效的方法之一，但也是傷口疼痛的主要原因之一。由于小兒缺乏自主配合能力，在進行清創換藥等處置時，通常會出現恐懼、哭鬧、躁動等不配合表現，不僅對患兒身心造成打擊，同時增加了患兒家屬的心理負擔[3]，也給臨床工作帶來諸多不便。據報告，在燒傷創面的治療過程中，采用注意力分散法對患兒的焦慮和相關行為反應有很好的干預效果[4]。目前，國內對兒童疼痛等干預尚未引起足夠重視，較多采用藥物干預方法，通過行為干預的相關研究和報道較少[5]。小丑療法源于上世紀70年代，其核心理念是通過愛與幽默的力量，改善住院患者治療期間的總體狀況，幫助其克服焦慮感和挫敗感[6]。有研究分析證實，小丑療法在手術和侵入性操作前對降低兒童和家屬的壓力及焦慮起著重要作用[7-8]。歐洲大部分國家已有健全的醫療小丑服務體系，并已廣泛的運用到兒童病房，但在國內尚處于探索階段[9]。2021年，在筆者醫院護理部的推動下，筆者科室開展了針對小兒燒傷換藥的小丑干預療法，取得了良好的效果，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2021年10月-2022年5月筆者醫院收治的100例燒傷患兒為研究對象，按隨機數字表法分為小丑組和對照組各50例，每名患兒由一名固定家屬陪同入組。兩組患兒及家屬一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1～2。本研究經筆者醫院倫理委員會批準（批準文號：KY20212267-1號），患兒家屬對本研究知情同意且均簽署知情同意書。

1.2 納入、排除及剔除標準

1.2.1 納入標準：①年齡2～6歲患兒[10]；②患兒燒傷分度為Ⅱ度，面積小于10%且非面部燒傷；③需反復接受（三次及以上）燒傷換藥治療的患兒；④家屬對本研究知情同意，能配合本研究。

1.2.2 排除標準：①合并其他疾病的患兒；②智力或精神不正常的患兒。

1.2.3 剔除標準：因各種原因中途退出本研究的患兒。

1.3 干預方法：兩組患兒換藥操作均由同一名獲得ET證書的國際傷口治療師完成，第一作者始終作為觀察員使用相關量表觀察患兒整個換藥過程中的行為反應并完善相關量表。

1.3.1 對照組：采用常規換藥法，具體如下。由1名家屬始終陪伴患兒，傷口治療師根據創面準備換藥物品，換藥過程中適時給予患兒鼓勵，患兒哭鬧影響操作時要求相關人員給予適當按壓；換藥結束后給予患兒夸贊和獎勵，并鼓勵患兒在后面換藥治療中能夠表現得更好；解答家屬提出的疑問，告知家屬患兒換藥后的注意事項，并約定下次換藥時間。

1.3.2 小丑組：采用小丑療法換藥，具體如下。

1.3.2.1 成立小丑療法干預小組：干預小組由9名成員組成，2名主任護師，其中1名對小丑療法有1年國外實地考察學習和參與國內培訓、實踐經驗，1名熟悉門診換藥流程的副主任護師，1名接受過專業小丑照護培訓的主管護師。5名護理實習生作為小丑志愿者。4名專家負責制訂方案，培訓其他成員，內容包括燒傷患兒的護理要點，兒童生理、心理特點，小丑照護理念及實施技巧等。

1.3.2.2 制定小丑療法干預方案：通過理論、質性研究初步構建干預方案。在換藥中心對10例患兒進行為期15 d的預試驗，與護理實習生組成的小丑志愿者培訓同步進行，發現存在以下問題：①小丑模樣打扮沒有舒緩患兒的情緒，反而引起一部分孩子的恐懼情緒；②孩子的性格多樣，自主性未得到充分發揮。針對存在問題，對參與預試驗的患兒家屬、4名護理專家進行半結構訪談，從多個角度完善小丑照護干預方案，以本土化和個體化為設計原則，例如國外的小丑形象大多有著紅鼻子、大嘴巴、彩色頭發，而國內受歡迎的更多是“小豬佩奇”“熊大”“光頭強”“奧特曼”等卡通人物形象。干預前了解患兒性格、行為、心理、興趣等資料后選擇具備不同技能且對應患兒不同心理需求的小丑作為干預實施者。

1.3.2.3 小丑療法干預方案的實施：①干預前，準備好各種服裝道具，各種物品均應足量或替代性強，服裝一人一用一消毒；②根據門診換藥流程，小丑干預分換藥前、換藥中、換藥后3個階段，從患兒入科至換藥結束離開，全程都有1名小丑護士陪伴在兒童身邊（見圖1），具體干預內容見表3；③面對面詢問患兒感受，和家屬進行溝通反饋，護理滿意度的調查以及微信平臺的延續溝通，提高小丑照護技術，促進干預質量的提高。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛程度：換藥時，采用面部表情疼痛評定法（Face pain scale，FPS）判斷患兒疼痛程度，具體內容見圖2。由觀察人員根據患兒的面部表情和對疼痛的描述選擇相應的分值。

1.4.2 患兒換藥依從性：換藥過程中，通過觀察患兒換藥反應判斷患兒換藥依從性。完全依從：患兒不哭鬧，不抗拒，積極配合換藥；部分依從：患兒抗拒換藥，經過勸說后停止哭鬧，并配合換藥；不依從：患兒抗拒換藥，經勸說后依舊拒絕換藥。完全依從和部分依從均視為依從。依從率=（完全依從+部分依從）例數/總例數×100%。

1.4.3 家屬對護理服務的滿意度：第3次換藥結束后，使用筆者醫院護理服務滿意度調查表評估家屬對護理服務的滿意度。該量表主要包括護士服務（6個條目）、內容（10個條目）及形式（4個條目）3個維度，共20個條目，采用五級評分法進行測評，其中“非常不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“非常滿意”的賦值分別為1分、2分、3分、4分、5分，總分100分，評分越高表示家屬對護理服務的滿意度越高。

1.5 統計學分析：采用SPSS 21.0軟件分析數據，計數資料以“例（%）”表示，采用χ2檢驗；計量資料以“x?±s”表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組患兒換藥時FPS疼痛評分比較：三次換藥時，小丑組的FPS疼痛評分均低于對照組（P＜0.05），且隨著換藥次數的增加，小丑組的FPS疼痛評分逐漸降低，對照組的FPS疼痛評分逐漸升高。見表4。

2.2 兩組患兒換藥依從性比較：三次換藥時，小丑組的換藥依從率均高于對照組（P＜0.05），且隨著換藥次數的增加，小丑組的換藥依從率逐漸升高，對照組的換藥依從率逐漸降低。見表5。

2.3 兩組患兒家屬對護理服務的滿意度評分比較：第3次換藥結束后，小丑組家屬對護理服務的滿意度評分高于對照組（P＜0.05），見表6。

3? 討論

疼痛是機體組織在受到創傷后出現的一種自然的生理反應。近年來，疼痛已經被列為除脈搏、體溫、血壓及呼吸外的第五大生命體征[11]。疼痛在短期內可對機體造成較大的不適感，而且疼痛作為一種應激性刺激，可能會造成患者內分泌和胃腸功能紊亂，引起便秘、失眠、發燒及血壓異常升高等癥狀，進而影響患者康復。燒傷患兒是臨床中的特殊群體，由于自身尚未發育成熟，相較于成人，患兒對疼痛的敏感度更高，對疼痛的耐受力較差，尤其是多次換藥造成的強烈反復性的疼痛會給患兒帶來嚴重的不良影響。本研究結果顯示，小丑組患兒的FPS評分低于對照組（P＜0.05），說明小丑照護對緩解換藥疼痛有效。分析原因，一方面，小丑照護可使患兒產生愉悅情緒，愉悅情緒可以促進大腦產生內啡肽，有利于減輕疼痛感；另一方面，在換藥過程中，小丑志愿者通過角色扮演、做夸張動作及滑稽的表情等方式可使患兒注意力從換藥轉移到志愿者的精彩表演等患兒感興趣的事物上，有利于調節緊張的氛圍，減少對疼痛的感知。另外，據相關研究報道，患兒反復接受疼痛刺激，可導致痛閾下降，對疼痛反應更加敏感[12]，本研究結果與這一結論相一致。

反復的換藥疼痛易對燒傷患兒身心造成嚴重影響，大多數患兒會出現不同程度的心理障礙[12]，拒絕此項操作。本研究結果顯示，小丑組患兒換藥依從率優于對照組（P＜0.05）。分析原因，學齡前兒童認知及自制能力有限，極易對換藥產生恐懼情緒，甚至出現哭鬧、抗拒行為，在強行操作下，不僅不利于患兒身心健康，也嚴重影響了醫務人員的操作。本研究中，小丑志愿者通過扮演深受兒童喜愛崇拜的動畫片角色，根據兒童認知發展，用童趣化的語言重新認知換藥含義，使兒童對換藥過程有更全面的認識，恐懼和緊張情緒得到了緩解，換藥時能積極配合，換藥體驗更加愉悅。另一方面，對照組患兒第一次換藥中的不良體驗也影響了后續換藥的依從性，結果中，隨著換藥次數的增加，小丑組的換藥依從率逐漸升高，對照組的換藥依從率逐漸降低，兩組換藥依從率差異也越來越大。

本研究結果顯示，小丑組患兒家屬對護理工作的滿意度評分高于對照組（P＜0.05），說明小丑照護能提高家屬對護理工作的滿意度。分析原因，患兒換藥時哭鬧、抗拒行為會給家屬造成一定的心理壓力和焦慮情緒，小丑照護干預強調家屬參與到小丑志愿者與患兒游戲互動中，家屬作為患兒最依賴的人，與患兒互動有利于增加患兒安全感和歸屬感。游戲對兒童認知活動、社會交往和情緒情感等方面的發展發揮著積極作用。小丑照護以兒童為中心，通過游戲的方式給予其全程照護服務。換藥前迎接患兒入科、評估其興趣愛好，換藥過程中吸引兒童注意力，滿足患兒需求，使患兒在游戲中不知不覺地完成換藥治療，換藥后給予兒童激勵和表揚并為下次換藥做準備。患兒緊張、恐懼感緩解，哭鬧、抗拒減少，家屬在此過程中感受到醫護人員對患兒的關愛和支持，心理壓力隨之減輕，因此對護理工作的滿意度會大大提高。

綜上，將小丑療法應用于燒傷患兒換藥中，能夠分散患兒注意力，增加患兒愉悅感，減輕換藥的疼痛感受，可提高患兒換藥依從性及家長對護理工作的滿意度。該方法安全且效果明顯，值得推廣。但本研究只納入了小面積燒傷患兒，對于中、大面積燒傷患兒治療中的應用效果還需后續進行相關研究證實。

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[收稿日期]2022-08-22

本文引用格式：羅旭芳，韓軍濤，胡雪慧，等.小丑療法在小面積Ⅱ度燒傷患兒換藥中的應用[J].中國美容醫學，2023，32（11）：172-175.