淺議DIP付費下公立醫院成本管控

朱鳳仙

駐馬店市中心醫院

引言

新一輪醫改的一系列意見和舉措，極大改善了人民群眾“看病難、看病貴”問題，價格調整、醫?？傤~預付以及DIP 付費管理使得診療行為向著“規范化、標準化、路徑化”不斷轉變。然而，從公立醫院運營角度來看，收入“天花板”是必然趨勢，因此，公立醫院經濟運營管理的重心逐步轉為向成本精細化管理“要效益”。如果公立醫院成本管控實施效果不好，極大可能會出現虧損，但是醫保基金不再提供額外補償，公立醫院的運營與發展很可能會受到制約，同時面臨極大的挑戰和威脅。公立醫院要獲得高質量可持續發展，一定要不斷加強成本管控。

一、公立醫院實施DIP 付費的背景

我國公立醫院經歷了去杠桿化、藥品和耗材零加成以及分級診療等醫改政策洗禮后，相繼出現收不抵支、零結余或負結余等現象。隨著基于大數據的病種（Diagnosis-Intervention Packet, DIP）分值打包付費變革從試點到全面鋪開，必將對公立醫院的運營與發展產生深遠影響，促使公立醫院逐步走上精細化運營管理道路，逐步實施成本管控。

二、DIP 付費的概述

所謂（Diagnosis-Intervention Packet，DIP），即“診斷干預打包”分組，是一種在大數據的時代背景下，運用國家機器的數據采集、運算優勢，通過海量病案數據對比分析，挖掘出“診斷+治療操作”有共性特征的病例，并進行相關分組分類。

每種診斷和治療操作組合的標準化定位是在某個區域的全體樣本病例數據中形成的，疾病診斷的嚴重程度、醫療資源的消耗情況、手術操作的難易程度、具體治療的復雜程度，再考慮基礎病、伴隨病、并發癥、年齡和體質等因素對付費進行校正得以合理客觀的評判，所以可以恰如其分地應用于醫院成本管理和醫保部門對定點醫療機構的費用付費結算中去。醫療保險機構可以依據DIP 病種組的得分和得分點值制定付費標準，實現對每個醫療機構的每個病例的標準化支付，不再向以往一樣，根據醫療項目收費標準來結算。

在DIP 的初步應用設想和試點中，其應用范圍還是同之前的DRG 類似，只針對常規的住院病例的醫療費用結算，特殊的、住院時間長短不可控的病例不能納入其應用范圍。

三、公立醫院DIP 付費下成本管控的意義

（一）有利于實現基于激勵和約束的業財融合目標

通過運用基于DIP 下的病種成本核算模型，對醫院病種成本進行科學有效的核算，從而改善醫院成本控制工作，強化醫院經營管理鏈條中最薄弱的環節，打破醫院在新醫療改革的環境下進一步發展的“瓶頸”。通過對病種成本信息的多角度分析，合理地設計各項醫療資源在各業務科室之間的分配標準，從而有理有據地進行醫院醫療資源的優化配置工作，協調各業務科室共同有序健康發展；建立從病種各項作業成本出發的醫務人員績效考核制度，激勵醫務人員樹立成本控制觀念，規范醫療活動行為，提高醫療收入并降低成本，減輕病人就醫負擔。最終實現“成本核算推動成本控制，成本控制提升醫療質量”這一業財融合的過程。

（二）有利于優化績效考核，激勵員工成本控制觀念

基于DIP 的病種成本的核算，可以使得對科室或醫生組的績效考核能夠下鉆到作業這一層級，可以將各項資源的耗費落實到作業上，根據基于作業的分項點數法下各病種的成本信息，可以對構成每個病種的作業的資源消耗進行分析，使得操作各作業的醫務人員了解成本構成，使其在實施作業時能夠有控制成本的意識。而利用績效考核，設定以作業為對象的績效評價標準，以案例病種為例，可以通過設置各虧損作業的收入、成本指標，激勵醫務人員設法通過作業效率的提升，來達到增加平均作業收入，降低實施具體作業中不必須的資源耗費的目標，從而提高了作業收益，達到考核標準，為自己和醫院帶來經濟利益的雙贏。

（三）有利于加強成本的管控和避免過度醫療

DIP 支付方式下，在保證醫療安全、醫療質量、治療效果的基礎上，鞭策臨床醫務人員降低治療費用，進行合理治療，合理檢查，合理、合規使用各種耗材，合理用藥等，盡量避免出現資源浪費和過度診療。成本管控可以有效督促各個臨床科室不斷加強成本控制，時時優化采購、保管、使用與報廢流程。培養全院全員職工的節約意識，成本意識，憂患意識，成本管控是大勢所趨，只有這樣醫院才有可能能實現高質量地長遠發展，才能在激烈的內外部競爭中穩妥地生存下來并實現發展。

四、公立醫院DIP 付費下成本管控存在的難點

（一）醫院整體成本控制觀念淡薄

絕大部分員工成本意識薄弱控制，特別是臨床醫生和護士，對使用醫院提供的各種醫用資源沒有控制意識。長久以來，醫院都習慣了以增加收入為重點的規模擴張型的發展方式，使得各醫療科室普遍大收大支，物質醫療資源浪費情況嚴重。在目前醫院的績效制度下，臨床醫生、護士、醫技人員的績效與科室成本的相關性不大，使得員工們認為成本管理只是財務的數字游戲，不與自身利益密切相關。這使得Z 醫院降低和控制成本的措施無法有效的推行下去。

（二）醫院成本管控的信息化建設相對比較滯后

醫院信息化建設滯后于醫保政策的變更和醫院戰略發展的需要。數據互聯互通障礙和“信息孤島”現象一直是公立醫院提質增效降費的難點所在。DIP 是對病種的分值打包付費，病種內涵包括疾病的診斷、操作、手術，使用的藥品、耗材及醫療項目組合等對病案首頁的填報質量、HIS 聯動性、物流系統、成本核算等均提出了新的挑戰和需求，對數據的高效反饋和互聯互通構成威脅和壓力。建立統一、完善、科學化且標準化的醫院成本管控系統，確保成本數據的可靠性、真實性、準確性及可追溯性，但在現實中，不僅對成本數據的直接抓取相當困難，各系統間科室名稱和科室編碼不一致，導致各系統之間的成本數據不匹配，數據間存在較大的誤差，影響成本核算的效率、效果和質量。

（三）醫院成本核算與成本管理脫節

這么多年以來，Z 醫院雖然有著完善、成熟的科室成本核算體系,但整個成本管理工作更多的停留在數據層面，核算出來的數據并沒有對成本控制起到實際作用。醫院領導總期待著是財務能控制成本，但在實際工作中，財務能做的工作相當有限，而能對各業務流程中成本進行有效管控的各相關部門并沒有起到有效作用，只不過是對科室成本進行了計算而已。

（四）醫院業財融合不到位

醫院財務人員工作思維過于傳統，日常工作核心還是只光顧著底層的財務會計稽核業務上，過度重視對醫療業務的督促職能，財務部門在與臨床業務開展科室溝通中，還是只注重記賬情況、核算數據、分析報表，缺乏對業務科室的服務意識，對醫療服務工作流程不夠了解，忽視各業務科室的醫療活動中的存在根本問題和管理需要，這種工作思維限制了財務部門對醫院發展的進一步貢獻，使得財務“滲入式”管理沒有辦法有效推進落地。業務部門認為財務工作專業門檻太高，規章制度太過繁瑣，有時他們成心越過乃至徹底無視財務管理規定，對財務人員辛辛苦苦計算出來的各種數據采取束之高閣的態度。

（五）醫院成本核算相對粗放

一方面，科室成本的各級成本分攤標準相對粗放，大部分成本面積、員工人數等進行粗略分攤，使得核算結果不能令各科室信服，也不能完全反映經濟業務的實質，使得對核算結果的應用有限。另一方面，成本核算工作只到科室成本這一層，醫療服務項目和病種成本核算沒有有序開展。目前成本核算系統是上級主管部門指定的，尚不支持醫療服務項目和病種成本核算。

五、解決的對策和方法

結合實際情況為公立醫院提出了如下幾點對策：

（一）加強財務管理人才隊伍建設，提高全院職工成本管控意識

隨著醫改進入深水區，醫院的經濟運營管理的內外部環境發生了翻天覆地的變化，財務人員面臨的工作日益復雜且多樣，不再是單純的會計核算，因此需要不斷轉變自身觀念，開展自我學習及能力提升，積極向管理會計方向轉型，主動融入臨床業務、醫保支付等業務。公立醫院應成立運營管理助手團隊并制定培養計劃和實施細則，采取專職與兼職相結合的方式，為全院所有臨床科室配備相應的運營助理。運營助理在掌握了一定的財務專業技能、臨床業務知識、完成對DIP 付費改革模式的深度學習和專業培訓后，與所負責的臨床科室進行深入溝通交流，建立橋梁，普及最新的方案與政策，真正做到業財融合，引導臨床醫務人員提高節約意識、成本意識、憂患意識，大到一臺機器設備的招標、采購、使用、效能分析、報廢，小到一張A4 紙的正反面利用，主動迎接支付體制變革，厘清思路和適應新的工作需求。

（二）開展臨床路徑的研究，促進病種成本核算進一步發展

目前Z 醫院沒有進行任何臨床路徑的研究，各相關科室對此項工作互相推諉，從而造成Z 醫院無法核算出病種在臨床路徑下的標準成本。只有不斷進行臨床試驗，持續完善并優化臨床路徑的研究，以期找到各病種最科學、最合理的治療方案。依托臨床路徑，以病種成本核算為手段，開展業財融合工作，通過細化成本核算單元、優化病種成本核算模型、實施成本有效管控，推進醫院成本管理工作精益求精。醫院可以在提高成本管理水平的基礎上，將醫療標準臨床路徑，從宏觀層面到微觀層面延伸，垂直推進疾病成本管理，從而實現疾病的成本信息之間的聯系和臨床業務流程管理信息，有效地引導醫務人員規范診斷和治療的行為，控制不合理的醫療費用。

（三）開展病種成本核算，強化成本管控

為了加強醫院成本管控，公立醫院需依據流程化、標準化的臨床路徑研究，搭建科學化、精細化的全成本核算系統，積極開展病種成本核算，將成本核算與業務管理實現深度融合，真正做到業財融合，使核算結果能夠為醫院戰略目標、經濟運營管理、臨床科室優化病種結構提供數據決策依據和支撐。以DIP 病種為成本核算對象，利用既定的流程方法歸集相關成本費用核算病種成本，根據同地區的醫療水平、醫院評級、醫療保險支付、內部經濟運行規律等相關信息，對DIP 病種成本變動影響因素、成本構成情況進行專項分析和研究，提出成本管控意見及改進措施。建立成本管控考核方案和制度，把DIP 病種成本控制實施效果納入臨床科室月度績效考核體系，評價成本控制效益和效果，建立與之相對應的績效激勵和約束體系，做到獎罰分明，促使科室人員自覺加強控制可控成本，提高節約意識和憂患意識。

（四）加強藥品、耗材管理，控制醫療費用不合理增長

藥品和耗材支出在醫院總支出中占大頭，應作為重點成本管控對象。一方面，重視藥物分級管理。對于輔助用藥，尤其是國家重點監控的輔助用藥，建立健全遴選、采購、處方、調劑、臨床應用、監測、評價一體化閉環管理機制，盡量避免腐敗滋生、醫藥勾結。對于抗微生物用藥，要將這部分藥物合理使用情況納入重點?？圃u審、月度考評、年終考核獎懲等。加強臨床藥師團隊建設，積極參與臨床路徑用藥審核、處方點評、合理用藥檢查與培訓、前置審方，醫保限制條件用藥監管等工作。另一方面，推動耗材合理使用，有效壓縮耗材支出空間，避免出現耗材的過度使用和鋪張浪費。實施多部門聯管聯控的耗材管理措施，制定耗材費用專項管控目標，明確歸口管理部門責任擔當。運營管理部負責降低采購價格、規范材料品規準入，科學遴選供應商及耗材品規。醫務部和質量管理科負責耗材合理使用的管理和監督，嚴格執行針對藥品、耗材使用及費用管控的“鐵腕五項”實施方案，建立耗材使用的通報、點評機制，提供兩種以上的材料供患者選擇等。醫學裝備部負責提升醫用耗材倉儲、保管水平，建立醫用耗材從申請、招標、采購、驗收、配送以及科室申領使用等全流程可追溯管理，適度科學壓縮庫存，部分耗材可探索零庫存管理。

(五）強化信息化建設，提升成本核算工作效率

目前Z 醫院所使用的成本核算系統是上級部門指定的，功能有限，不能進行醫療服務項目及病種成本核算。DIP 付費方式下必須有精確的高質量數據作為依據和支撐，公立醫院在進行運營分析時需要明確哪些病種是虧損的，哪些病種是盈利的，能拿到多少醫?；鹧a償，這些數據均需要從完整準確的信息系統中提取。HIS 系統、人事管理系統、成本管理系統、財務系統等都不可能獨立運作，如何對系統間數據進行對接，對系統功能進行整合，是實現管理系統精準高效的前提。對公立醫院來說，基實現礎信息數據的精準歸集與整合至關重要，進而實現數據互聯互通和共享。順應DIP 付費模式下的成本管控，構建病種賦值的運行管理決策系統，可以更有效地分析某種病種的收支盈余情況。

結語

DIP 付費的特點正向激勵醫院在保證醫療安全和醫療質量、治療效果的前提下以低于定額支付標準的成本來獲取盈余，其中成本管控至關重要。公立醫院應充分發揮DIP 付費在價值醫療的導向作用，實現診療質量與成本控制的雙贏。