現行醫保結算體系下醫院的財務管理工作探討

王曉曉

青島優撫醫院

近些年來，隨著醫療保險制度的逐漸成熟和現代化醫療體系改革力度的深入，截至目前醫療保險已經覆蓋了全國大部分地區，幾乎所有居民都已參與其中，很大程度上減輕了患者的經濟壓力，也給醫院帶來了更大的發展空間。在此背景下，醫保收入在醫院總收入中的占比不斷地上升，讓傳統醫院財務管理工作逐漸出現了無法滿足實際工作需要的現象。在醫保制度下，醫院的利益主體不僅是過去的患者和醫院，同時增加了醫保中心這一新的機構，此時資金流轉中涉及的人員更多、產生的不確定因素也更加復雜。為此，在現行的醫保結算體系下，醫院財務管理工作不容忽視，是確保醫院資金正常高效運行的關鍵，也是實現醫保管理機構、患者和醫院三者利益平衡的重要基礎。

一、常見的醫保結算方式

1.按照醫療服務項目進行結算

這種醫保結算方式主要是醫保管理部門按照已經簽訂好的相關協議，按照醫院現行的醫療保險制度對已經確認的服務項目進行費用結算，這種結算主要是以先治療、后繳費為主的，是目前最為優惠、方便的一種醫療保險措施，深受基層民眾的喜愛。

2.按單病癥結算

單病癥結算是按照患者患病種類和病情狀況進行結算的，本身存在突出的定額支付特征。這種結算方式主要表現在以下方面：首先，醫保費用結算是按照國際疾病分類標準對疾病種類進行分析，在患者疾病確診之后按照確診結果來判斷報銷金額。其次，是一種按照病情變化和可能產生的后果制定包干價格的結算方式。最后，在治療期間，存在無論患者開支多少，都以既定標準向醫院支付。

3.總額預算

總額預算是目前醫院最為關心的醫療保險制度之一，是根據醫院過去一段時間內的接診情況以及患者病情種類，圍繞本地區收支醫保金額來確定的一種醫療保險制度。這種醫保制度在結算的時候，需要利益相關部門提前進行深入溝通，確定醫院年度總金額，在此基礎上進行預算，確保醫保費用總額支付、金額都不會對醫院整體經營帶來影響。該結算方式需要提前設定上限支付額度，醫院給參保群眾提供對應的醫療服務。這種結算方式需要嚴格落實相關政策，并且科學實施監督。

二、醫保結算與醫院財務管理之間的關系

就目前醫院醫保費用結算的組成方式進行分析，主要可以分為兩種類型，一種是有關住院費用；另外一種就是門診費用。患者在參加醫保之后，在購買藥物或者疾病診療的時候持有效證件、醫保卡在醫院財務部門進行登記，然后由醫院財務部門對其費用進行匯總并且報銷。門診費用本身隸屬于基本醫保范圍內，目前大部分地區的門診花費都是由醫保中心和醫院財務人員定期進行結算。在醫保政策下，住院費用主要包含預付和后付兩種不同的形式。患者在住院之后，往往需要先墊交一部分費用，然后由醫院對患者展開治療，后續費用在出院的時候與醫院財務人員進行核對，明確這些費用中參保人員需要承擔的費用以及醫保支付費用，此時醫院財務人員對該資金進行結算，采取多退少補的方式進行核對，這種則屬于統籌支付。通常情況下，醫院財務管理部門會在每一個月的月初與醫保中心進行費用結算，將上個月的醫保費用單上報給醫保中心，醫保中心在接到醫院申報之后，對醫院申報資金明細進行核對，確認無誤之后完成撥款。這個時候，費用在確認符合醫保規章和制度之后，醫院財務人員便能夠憑借醫保費用結算單將醫院墊付的資金納入財務系統中，并在核算的時候將墊付資金納入總賬進行統計。由此可見，醫保結算與醫院財務管理之間有著極為密切的關系，在工作中必須科學把握兩者之間的關聯，確保醫院財務管理工作的順利開展。

三、現行醫保結算體系下醫院財務管理常見問題

1.醫保結算款項存在一定的滯后性

在過去，參加醫保的人員在疾病治療的時候雖然會享受優質醫療服務，但大多地方都需要患者或者家屬用醫保卡提前支付醫療費用，在治療完成之后則由醫院財務與家屬、患者對資金進行核對，除去個人承擔的費用之外，其余由醫保中心支付。醫保中心在接到費用申報之后，會在規定時間內對患者治療花費資金進行審核，審核通過之后才會給醫院支付相應的資金。在這個過程中存在著申報、審核、支付等多個環節，每一個環節都需要一定的時間操作和處理，這無疑導致醫院資金流轉的滯后，甚至在一定程度上影響醫院的正常經營。近年來，隨著參與醫保人數的增加，醫保資金在醫院總收入中占據的比例不斷攀升，醫保結算款項的滯后性給醫院帶來的負面影響也在不斷地增加，給醫院財務管理工作帶來挑戰的同時，很大程度上影響了醫院正常經營和發展。

2.缺乏醫保資金的預算管理

一些醫院在財務管理工作中將重點放在財務信息收集、匯總和賬目核算上，而忽視了預算編制工作的開展，導致預算編制中缺乏醫保資金預算，進而讓財務管理工作漏洞百出，出現了結算款項不清楚、金額不準確、時間和金額不同步的現象，給醫院帶來一定的經濟損失。還有一些醫保機構為了進一步控制醫療費用的增長，普遍采用限制總額的醫保資金支付方式，此時如果醫院醫保資金預算不科學或者缺乏醫保資金的預算管理，極容易出現總額超標的發生，最終影響醫院資金的正常流動。

3.醫保結算財務管理觀念不強

醫保結算作為當前醫院財務管理的重要組成，其工作不僅是簡單的醫保費用統計、申報、基礎數據匯總，還需要對所有統計好的數據進行對比和分析。但是目前工作中，有部分醫院財務工作人員缺乏對醫保結算觀念的認識，無法很好地將醫保結算制度、方式與財務管理工作融合，導致財務管理工作中出現了漏洞和缺陷。

四、在現行醫保結算方式下提升醫院財務管理水平的策略

1.加強醫保結算時效管理

首先，醫院財務人員在開展工作的時候先熟悉醫院財務管理制度、當地醫保政策，定期學習先進的財務管理技術、知識以及熟悉先進技術設備的應用，認真總結和分析醫院醫療款項的組成和分類，強化醫院對醫保資金申報環節的控制，縮減申報審核時間。其次，設置專業崗位和財務人員對醫保資金進行全過程監管，明確醫院醫保應收賬款的數額及流程，由專人負責這部分資金的收回和核對，并定期與醫保部門溝通，了解醫保部門現行制度和政策。最后，充分利用信息技術、大數據技術等新財務管理平臺，通過這些新方式來優化醫保資金的支付和管控體系，讓醫保資金流轉情況得到全方位的監督，不僅保證了該類財務信息的真實性，還大大提高了醫保財務管理的透明性和公正性。

2.做好醫保結算款項的預算

首先，規范醫保的應收賬款。財務人員在日常工作中要及時填寫醫保結算報表，確保醫保結算報表中各項數據準確的同時，還要每天定時進行賬目頂對，規范收款代碼，確保財務收支及時、準確的同時，保證財務信息時效性。因此，財務人員應該密切管控應收賬款和結算款項的預算。

其次，面對龐大的醫保結算款項，財務人員在加強應收賬款管控的同時，定期編制財務分析報表，尋找出醫保結算款項中可能存在的問題。針對這些問題做好醫保結算款的預算工作，采取縱橫兩種方式對預算數據進行對比，提高財務管理工作效率。

最后，在工作中遵循按需采購、擇優進貨的原則，圍繞這一管理要求對醫院各種設備、藥品進行管理，明確設備和藥物的使用情況，增加醫院預算工作效能，從源頭上控制好相關支出。這個時候，財務人員應該從自身能力的角度出發，結合醫保結算中可能存在的問題做好預算管控。

3.加強醫保財務管理觀念

當前，我國的醫保制度還處于起步階段，還需要今后工作中不斷地探索和完善。面對日益復雜的社會環境，我國醫保政策不斷地進行調整，導致其復雜性日漸明顯。此時，醫院必須定期組織財務人員學習醫保相關的政策和知識，通過專業技術培訓來加深財務人員的認識，從思想、道德觀念方面規范他們的工作行為，杜絕財務管理問題的發生。

4.構建利潤和成本觀念

聘請業界專家定期來醫院開展座談會，不僅為財務人員灌輸利潤和成本管理觀念，強化財務人員成本控制意識，還可以為全體員工普及這方面的知識，讓醫院所有人員都具備成本和利潤控制的觀念，能夠在工作中自覺遵守相關制度和規章，有助于提升醫院的醫療服務水平。

5.構建科學的財務風險防范體系

目前，國內不少醫院在經營管理活動中采取了全過程監控措施，進一步保證了相關預算項目的透明性、準確性和公開性，比如一些醫院將醫療器械和藥品放入到預算工作中，這樣不僅保證了設備、藥品庫存達到了有需使用、有需購置的目的，還大大提高了存貨流動性，避免了陳貨、壓貨以及過期問題的發生。同時，這種財務管控措施減少了存貨管理成本和采購成本，繼而防止財務風險的發生。

國內大部分醫院的收入住院來自醫保基金，因此醫院財務工作人員要積極與醫保中心聯系進行費用結算，對于醫院各項保證金、違規款的扣留等問題要及時地進行處理，確保醫保結算費用掛賬、結賬真實，資金周轉順暢。另外，在工作中還要全過程監控醫院的經營活動，明確管理目標的同時保證預算信息的真實性和準確性，比如醫院在開展醫療工作中所有藥物、器材和輔助材料，將這些費用直接納入預算管理當中，提高這些物資的流通進度，避免醫院不會出現長期積壓存貨的現象，減少庫存報關費用的同時，強化了財務管理進程，減少財務風險的出現，將壞賬、拒付損失降至最低。對于往年未曾要回的款項，要在年末核算的時候單獨列出，及時同醫保部門進行溝通，采取合理的方法及時追繳往年款項，保證醫院資金能及時回籠。為了達到這一目的，目前國內各地醫院紛紛開展了總額預算，通過這種方式來明確醫院的總體支出，減輕醫院負擔的同時，降低醫院財政壓力。

6.建立完善的醫保機制

首先，建立科學的監督機制。構建規范、完整的醫保管理機制，推動醫療保障事業和衛生事業的良性發展。在工作中可采取建立醫保管理崗位的方式，由專業人員對醫保患者的收費展開全過程、全方位的監管，對治療中存在疑問的費用及時和主管部門溝通處理。在醫保支付的時候，還可以采取聽證管理制度，建立網絡查詢系統，通過網絡的方式讓患者以及醫保機構能夠及時了解費用的使用情況，保證醫保資金得到充分的應用。

其次，加強預算管理監督機制。自從醫療改革完成之后，我國大部分地區的基金結余長期處于收大于支的狀態，但是在此背景下還有許多人仍然看不起病，不敢看病，因病致貧的問題在國內屢見不鮮。為此，在預算監督管理的時候要設定科學的醫保基金結余率，定期公開個人賬戶和基金統籌賬戶；另外則提高醫保患者的報銷比例，適當提高預算額度，降低患者的付費標準。

最后，加大財政扶持力度。要積極爭取財政補助的力度，保證醫院在新醫保結算方式下所造成的損失得以補償，保證醫院財務的正常運行。

五、不同醫保計算方式下醫院財務管理工作強化策略

1.醫療服務項目結算方式下的財務管理

在醫療服務項目背景下，進行財務管理的時候常用的方法有大數據技術和會計電算化技術，采用科學、有效的程序制定出相應的價格體系，并且在財務管理工作中不斷進行修正、調整，完善價格體系，采取價格手段引導醫療需求和供給行為。在這個時候，強化醫院財務管理非常必要，不僅要加強醫德醫風教育；還建立嚴格、科學的費用審核制度，防止不規范行為的發生。對于患者而言，最基本的方法是實現費用分擔，為了減輕工作量和提高工作效率，可在工作成本、工作流程上下功夫進行優化，盡可能地選擇新技術、新軟件，加強基礎管理能力。

2.按單病癥結算下的財務管理策略

按病種計算作為現行醫保結算體系中常見的一種，其管理工作重點在于加強成本核算管理，以疾病種類為依據進行成本核算。隨著經濟發展進程的加快和精準扶貧政策的實施，醫療保險報銷范圍不斷擴大，一些可在門診治療的患者因為有醫保的支撐經常會選擇住院治療，導致一些地方出現了過度醫療的現象，最終造成醫療資源的浪費，使得不少地區的“大醫院”存在顯著的看病難等專家更難的問題。面對這種現象，醫院在進行財務管理工作的時候可以單獨病癥為基礎制定科學的成本核算體系，根據不同的病癥種類分析成本預算管理的有效性和可行性，讓成本核算變得更加精準，不僅降低醫療資源浪費問題的出現，還讓醫院現有各項資源得到最科學、合理的分配。

3.總額預算制結算方式下的財務管理對策

根據上文敘述，由于醫院的總額費用都是提前確定好的，因此在醫院財務管理環節，在確保醫療服務質量的同時，盡可能地降低醫療成本，減少不必要的開支和資源浪費。總額預算制結算方式管理的重點在于調整業務收入結構，提升服務質量。長期以來，醫院收入主要來源于藥品，也使得不少醫院存在以藥養醫的現象。但是在總額預算制結算之下，醫院藥物銷售價格越來越透明，天價醫藥的現象得到了根治，醫院收入中醫藥比例不斷下降，醫療比重提升，醫療服務質量越來越高。此時，醫院在績效核算中“藥占比”指標可以作為一項重要的考核指標，激勵醫護人員提供更好的醫療服務。“調結構，重質量”勢在必行。

六、結束語

醫療改革是一個長期不斷探索的過程，醫保結算革新離不開醫療改革。因此，在現行醫保結算方式下針對醫院財務管理工作存在的各種問題，需要加強醫保結算實效管理、做好醫保結算款項預算、加強財務人員工作觀念、構建利潤和成本控制觀念、構建科學的財務風險防范體系，在減少財務管理工作問題發生的同時，促進醫院長期穩定發展。