兩種不同引流途徑行膽道金屬支架引流術對惡性梗阻性黃疸姑息性的治療效果

顧霞 仲躋鳳 蘇東升

作者單位：226600 江蘇 海安市中醫院全科(顧霞),超聲科(仲躋鳳),普外科(蘇東升)

惡性梗阻性黃疸(MOJ)是肝膽胰和壺腹部惡性腫瘤壓迫和阻塞膽管,導致膽汁代謝功能障礙和肝功能持續性受損,是消化系統常見病之一[1]。MOJ起病隱匿,惡性程度高,早期缺乏特異性臨床表現和診斷手段,合并癥較多,大多患者確診時已喪失根治性手術機會,預后不佳[2]。隨著內鏡技術的不斷發展,內鏡膽管金屬支架引流術(EMBE)能有效減黃和改善MOJ癥狀,提高患者的生命質量[3]。目前臨床常用姑息性減黃術式有經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)和經皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)兩種引流途徑,其有效性和安全性各有優劣[4-5]。本研究回顧性分析112例行EMBE的MOJ患者,探討不同引流途徑對炎癥免疫、肝功能和疾病預后的影響,為臨床診療方式提供參考。

資料與方法

一、一般資料

選擇2019年1月至2021年9月海安市中醫院消化內科收治的MOJ患者112例。根據支架置入途徑分成ERCP組和PTCD組,每組各56例。ERCP組中男性30例,女26例;年齡(63.8±5.5)歲;體質量指數(BMI)為(23.17±1.24)kg/m2;梗阻部位為高位15例,低位41例;膽管癌22例,胰腺癌17例,壺腹周圍癌11例,膽囊癌4例,其他2例。PTCD組中男性31例,女25例;年齡(63.8±5.5)歲;BMI為(23.10±1.26)kg/m2;梗阻部位為高位14例,低位42例;膽管癌24例,胰腺癌16例,壺腹周圍癌10例,膽囊癌4例,其他2例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

二、病例選擇標準

納入標準:經病史、實驗室、影像學、內鏡、穿刺活組織檢查,符合MOJ的診斷標準;年齡≤85歲,具有EMBE適應證;患者知情選擇,醫學倫理審批。排除標準:良性梗阻性黃疸,其他肝膽胰系統良惡性腫瘤;非首次ERCP和PTCD治療;重要臟器功能衰竭,凝血功能障礙;精神或神志異常不能配合治療。剔除標準:住院觀察期間死亡、病歷資料不完整、失訪、中途退出研究等。

三、研究方法

(一)ERCP組 術前禁食禁水10 h,術前30 min分別肌內注射鹽酸消旋山莨菪堿10 mg、地西泮10 mg和鹽酸哌替啶50 mg。患者取俯臥位,將內鏡經口插至十二指腸降部,找到十二指腸主乳頭,在導絲引導下行選擇性插管;在透視指引下經造影導管注入適量的造影劑(碘海醇),觀察梗阻的部位、范圍和程度等病變情況,按需行膽管擴張術,選擇合適的自膨脹式金屬膽道支架,并安置于膽管預定部位;支架下端應超過狹窄段2.0 cm,高位梗阻者累及二級膽管時應在導絲引導下將塑料雙支架置入左右肝內膽管內;再次注入造影劑檢查支架在位和膽管擴張情況,最后撤離導絲和內鏡,術畢。

(二)PTCD組 術前禁食禁水4 h,術前30 min肌內注射鹽酸哌替啶50 mg。患者仰臥位,使用彩色多普勒超聲探查肝膽胰和壺腹部情況,確定最佳穿刺點;局部皮膚消毒和鋪巾,使用2%利多卡因溶液行腹部局部浸潤麻醉,使用20 mm的一次性中心靜脈導管穿刺套件,在超聲指引下按照最佳穿刺點和角度,穿刺進入擴張的肝內膽管內,并回抽出膽汁證實。造影觀察病變情況,選擇和安置合適的支架,撤離穿刺針后經導絲再次造影確認;適當沖洗膽道、撤離導絲,連接和固定引流管。術后7～10 d根據造影和膽汁引流情況,酌情拔除引流管。

(三)圍術期處理 術前常規行血常規、凝血功能、生化、心電圖、腹部影像學等檢查,按需行碘過敏試驗,給予預防性抗菌藥物。術后臥床休息、禁食、補液,常規抗感染、保肝、抑酶、護胃等治療,定期檢測肝功能、血清淀粉酶和炎癥指標;監測生命體征、腹部等異常情況,及時發現和處理并發癥。

四、觀察指標

①治療相關指標:觀察手術操作時間、術中出血量、開始下床活動時間、首次住院時間和住院總費用。②炎癥免疫指標:分別于術前和術后7 d,采集清晨空腹靜脈血,測定中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、可溶性白細胞介素-2受體(sIL-2R)水平。③肝功能指標:分別于術前和術后7 d,采集空腹靜脈血,測定血清總膽紅素(TBil)、堿性磷酸酶(ALP)和白蛋白(Alb)。④療效指標:觀察手術成功率、總緩解率、高位梗阻緩解率、低位梗阻緩解率和1年生存率。⑤并發癥:觀察術后急性胰腺炎(PEP)、膽道感染、膽道出血、膽漏、1年支架再狹窄和并發癥總發生率。

五、統計學方法

結 果

一、治療相關指標比較

兩組的手術時間和術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05);ERCP組開始下床時間、首次住院時間和住院總費用低于PTCD組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療相關指標比較(±s)

二、炎癥免疫指標比較

治療前兩組的NLR、TNF-α和sIL-2R水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療7 d后兩組水平均較治療前下降,差異有統計學意義(P<0.05);治療后組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、后炎癥免疫指標比較(±s)

三、肝功能指標比較

治療前兩組的TBil、ALP和Alb水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療7 d后兩組TBil和ALP水平較治療前下降,Alb升高,且ERCP組的改善幅度高于PTCD組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前、后肝功能指標比較(±s)

四、療效指標比較

兩組的手術成功率和總緩解率比較差異無統計學意義(P>0.05);ERCP組的高位梗阻緩解率低于PTCD組,低位梗阻緩解率和1年生存率高于PTCD組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組療效指標比較[例(%)]

五、并發癥比較

ERCP組的PEP發生率高于PTCD組,膽道感染發生率低于PTCD組,差異有統計學意義(P<0.05);ERCP組的膽道出血、膽漏和支架移位滑脫和并發癥總發生率略低于PTCD組,組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥比較[例(%)]

討 論

MOJ是指肝臟、膽管、胰腺、十二指腸和壺腹部的惡性腫瘤壓迫膽總管和肝內外膽管致使膽汁排泄障礙,導致漸進性肝功能損傷,引發的一系列生化和炎癥免疫功能改變的綜合征[6]。EMBE可有效擴張狹窄和梗阻的膽管,充分引流膽汁,緩解肝功能進一步惡化,延長患者的生存期[7]。

本研究顯示,ERCP組開始下床時間、首次住院時間和住院總費用低于PTCD組,提示ERCP術后恢復更快,減少了患者的醫療費用;兩組的手術時間和術中出血量無差異,提示兩種術式的創傷均較輕。ERCP通過人體的自然腔道置入內鏡,將自膨脹式金屬支架置入到狹窄的膽管段,無需切口和穿刺,術后無需放置引流管,對術后早期下床和胃腸道恢復無影響[8]。PTCD需要從腹部穿刺置入支架,并留置膽管引流,術后需要進行規范化護理措施,創傷相應較大,影響了術后康復進程,與張衛國等[9]研究結果一致。本研究顯示,ERCP組的PEP發生率高于PTCD組,膽道感染發生率低于PTCD組,提示兩種術式均具有一定的創傷和弊端;兩組的膽道出血、膽漏和支架移位滑脫和并發癥總發生率無差異,提示兩種術式在安全性方面無顯著差異。ERCP需要將導管和支架從十二指腸乳頭進入膽管內,甚至需要行乳頭括約肌擴張或切開,反復器械刺激可誘發胰管和胰腺組織異常釋放胰酶,增加誘導PEP的風險;PTCD需要從腹部穿刺進入膽管,術中易使皮膚致病菌和十二指腸內容物進入膽管,惡性腫瘤局部組織解剖結構異常增加了操作難度,易致血管損傷膽道出血,均可增加膽道感染的風險[10,11]。

在本研究中,兩組術后的肝功能均得到顯著改善,但ERCP組的改善幅度高于PTCD組,提示ERCP更利于MOJ減黃術后的肝功能康復。ERCP是通過內鏡途徑將導絲在直視下從十二指腸乳頭進入膽管內,更為直觀地將膽管支架置于膽管狹窄處,可快速解除梗阻,使淤積的膽汁順暢通過支架排泄,提高內引流效果,快速有效地緩解高膽紅素對肝細胞的持續性損害和誘發的功能障礙[12];而PTCD在穿刺過程中可能會損傷肝組織,對肝臟造成二次傷害,將膽汁引流至體外改變了膽汁的代謝途徑,易致腸道菌群失調和電解質紊亂,影響術后肝功能的恢復[13]。李彥國等[14]報道ERCP和PTCD兩種術式均能改善肝功能,術后改善程度無差異,可能與術后檢測肝功能的時間不同相關。遲長昆等[15]報道PTCD治療高位MOJ的效果好于ERCP,可更有效改善患者的肝功能,認為與兩種術式對不同梗阻部位的療效差異所致。

研究表明,MOJ患者膽管和壺腹部因惡性腫瘤壓迫導致膽汁淤積和膽紅素反流入血,肝臟血流動力學異常和肝細胞組織壞死,以及腸道菌群失調、膽道逆行感染、水電解質紊亂等多因素刺激,誘導機體發生炎癥過氧化應激反應,血管內皮功能受損激活釋放大量炎癥細胞因子,導致機體免疫功能紊亂[16]。本研究顯示,兩組治療后的NLR、TNF-α和sIL-2R等炎癥免疫指標水平均顯著下降,提示ERCP和PTCD的SEMS減黃治療均能有效降低MOJ患者的炎癥應激狀態,調節免疫功能。中性粒細胞和淋巴細胞反映機體的炎癥狀態和免疫調節功能,TNF-α是巨噬細胞和單核細胞產生的促炎細胞因子,sIL-2R是具有正反免疫調節作用的復合性粘蛋白,均為反映機體炎癥免疫反應程度的重要指標。ERCP行SEMS手術能將淤積的膽汁快速通暢引流至腸內,改善機體的正常的肝腸循環和代謝功能,減少血液循環中的毒性物質對免疫功能的影響,有效緩解臨床癥狀[17]。PTCD需要行穿刺和留置引流管,增加了膽道損傷和感染的風險,對減輕炎癥和調節免疫方面稍遜于ERCP[18]。張衛國等[9]和王瑋等[19]對MOJ患者分別采用ERCP和PTCD行SEMS減黃治療,TNF-α和sIL-2R等炎癥免疫指標水平顯著下降,且ERCP術中的改善程度更高,與本研究結果一致。

高位MOJ多為近端膽總管、肝內膽管的二級膽管等肝門部的惡性腫瘤堵塞膽管引起的梗阻,近端膽管明顯擴張,PTCD在超聲和X線的定位和指引下,更易從腹部通過最短途徑直接穿刺進入擴張的膽管內并置入支架,可一次性置入多個支架,對淤積的膽汁進行通暢引流,故PTCD更適用于高位MOJ的EMBE治療[20]。低位MOJ多為遠端膽總管、壺腹部和胰腺的惡性腫瘤壓迫膽管所致,更靠近壺腹部,解剖部位較深且因惡性腫瘤浸潤出現異位,增加了PTCD的穿刺和置管難度,易發生膽管損傷和膽道出血等并發癥[21]。ERCP通過十二指腸乳頭進入遠端膽管內,治療路徑短,更易置入適合的支架,快速開放梗阻的膽管進行有效膽汁引流,有效改善臨床癥狀和肝功能,適用于低位MOJ的EMBE治療[22]。本研究顯示,兩組的手術成功率和總緩解率相當,提示ERCP和PTCD兩種術式對MOJ減黃術的療效均較佳;ERCP組的高位梗阻緩解率低于PTCD組,低位梗阻緩解率和1年生存率高于PTCD組。

綜上所述,ERCP和PTCD行EMBE治療,均可有效緩解MOJ的黃疸癥狀,減輕機體炎癥反應和調節免疫功能,改善肝臟功能,并發癥相對較輕,ERCP的PEP相對較高和更適用于低位MOJ,PTCD的術后膽道感染相對較高,更適用于高位MOJ,臨床應根據患者的具體病情綜合考慮選擇最佳的治療方案。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。