虛擬病人聯(lián)合PACS的翻轉課堂教學方法在肺栓塞見習帶教中的應用

吳 洪

（義烏市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，浙江 金華，322000）

肺栓塞在全球范圍內(nèi)有很高的發(fā)病率和病死率[1,2]。近年來該病發(fā)病率呈上升趨勢[3]。肺栓塞臨床表現(xiàn)多變，缺乏特異性，容易被漏診和誤診。典型的肺栓塞表現(xiàn)為咯血、胸痛、呼吸困難三聯(lián)征等，既往的教學方案多采用案例教學方法（Caes-based study，CBS)，即通過對典型的病例進行分析教學[4]，通過PPT從病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療方案等進行講授。這種教學方案具有很大的局限性，如難以拓展、病例單一等，學生學習效果有限。

現(xiàn)今醫(yī)學教學實踐發(fā)現(xiàn)虛擬病人庫能夠豐富學生的病例類型，有助于學生掌握肺栓塞的多種臨床表現(xiàn)，我們通過醫(yī)學影像歸檔與通訊系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）搜集多個病人的相關數(shù)據(jù)，設計出虛擬病人信息，學生可以在與電腦交流問答過程中了解病人的病史，體格檢查情況，通過聽診虛擬病人體征，集成影像系統(tǒng)模擬該病人可能的CT表現(xiàn)，在交互式問答過程中，學生可逐步了解該病人的臨床表現(xiàn)，并做出治療方案選擇。與此同時，翻轉課堂的互動式教學強調(diào)教學過程中的互動性，有效提高學生的主動性與參與度，促進師生共同進步，但其在肺栓塞見習帶教中的應用價值研究較少。本研究旨在探討虛擬病人聯(lián)合PACS的翻轉課堂教學方法在見習帶教中的應用，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月—2022年9月在義烏市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科見習的溫州醫(yī)科大學2017級、2018級臨床醫(yī)學專業(yè)本科生作為研究對象，共計64名，均簽署知情同意書。參與研究的學生8人一組，隨機分成8組，采用隨機數(shù)表法分別抽4組作為試驗組和對照組。通過統(tǒng)計學分析，試驗組見習學生32名，平均年齡（21.94±0.62）歲；男14名，女18名。對照組見習學生32名，平均年齡（22.03±0.64）歲；男16名，女16名。兩組學生的性別、年齡等基礎信息比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過義烏市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理審查委員會審查。

1.2 方法

對照組僅采用傳統(tǒng)教學法，課前由實習小組派2人對事先準備好的病人進行詢問病史，體格檢查，搜集輔助檢查資料等。實習當日，由帶教醫(yī)師帶隊，對病人再次補充病史詢問，示范呼吸系統(tǒng)檢查，在教室修改學生病史，圍繞該病人以PPT的形式對肺栓塞的理論知識點進行講授。

試驗組采用虛擬病人聯(lián)合PACS的翻轉課堂教學方法的互動式教學模式。學生根據(jù)要求，事先分成8人一組的學習小組。①資料準備。帶教老師在PACS系統(tǒng)中篩選多例典型的肺栓塞病例，把肺栓塞病人各方面信息模塊化，分成一般信息（性別、年齡、職業(yè)）、既往病史、體格檢查、輔助檢查（除肺部影像學）、肺部影像學系統(tǒng)（PACS），輸入到典型病例庫中，通過系統(tǒng)隨機組合各模塊信息，從而生成不同的虛擬病人。帶教老師再根據(jù)PACS系統(tǒng)收集的資料提前制作肺栓塞的課件、視頻等教學材料，內(nèi)容包括肺栓塞的病因及分類、臨床特征及影像學表現(xiàn)，肺栓塞的診斷標準及分級，肺栓塞的治療原則等。②課前準備：帶教老師提前1周以上發(fā)布教學材料至學生微信學習平臺，學生結合教材提前學習資料，初步掌握知識點，如遇重難點問題可查找資料或與其他學生討論，也可匯總發(fā)送給帶教老師。隨教學資料發(fā)放的同時，隨機分配不同的虛擬病人給4個學習小組，學生根據(jù)分配的虛擬病人信息，以學習小組的模式討論病人的診斷、診斷依據(jù)、診療方案等，并以PPT形式做病例分析匯報材料。③課中教學：包括三個部分。首先，以實際操作法教授肺部體格檢查視觸叩聽四個步驟，因肺栓塞病人有時未表現(xiàn)典型陽性體征，在征得病人同意基礎上，僅對普通病人進行正常肺部體格檢查教學。肺部體格檢查教學后回到教室，實施翻轉課堂的教學模式，采用“角色互換”及“找茬”的方式，即4個小組先后匯報針對各自虛擬病人的診斷、治療方案及預后判斷等病例分析，后一個小組作為“老師”評價前面小組，并進行提問與問答。最后由帶教老師根據(jù)學生匯總的疑問進行答疑，對學生病例分析的結論與匯報情況進行點評和評分，并進一步提問與答疑，進行有效的啟發(fā)引導，形成解決思路。④課后學習：帶教老師持續(xù)答疑解惑，形成新問題的解決思路，與學生共同進步，學生則通過后續(xù)的見習與學習，發(fā)現(xiàn)并解決問題，提高臨床實踐綜合能力。

1.3 觀察指標

對兩組學生進行線上基礎理論考試并采用匿名問卷方式對滿意率和教學進行評估，了解教學效果和學生對教學方法的認可程度。①基礎理論考核，包括理論知識、操作技能和病案匯報3個部分，滿分100分，得分越高表示成績越好；

②滿意率調(diào)查，評估學生對本次教學的滿意程度，包括教學方法滿意率，課堂體驗滿意率，學習態(tài)度滿意率，團隊協(xié)作滿意率，強化溝通滿意率，滿意率評價分為不滿意、一般滿意、滿意、十分滿意。③教學評估，包括課件制作評估，課堂設計評估，教學方法接受度，參與互動評估，教學效果評估5個部分，進行1～5分打分，1分為差，5分為最好。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0軟件進行分析。計量資料符合正態(tài)分布，以（）描述，結果行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]描述，結果行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生基礎理論考核成績比較

試驗組學生基礎理論知識、操作技能和病案匯報考核得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學生基礎理論考核成績比較 （）

表1 兩組學生基礎理論考核成績比較 （）

組別人數(shù)理論知識操作技能病案匯報試驗組3292.90±3.4391.89±6.5595.86±8.73對照組3287.05±6.2485.53±5.8987.67±7.96 t 3.675 4.084 3.922 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組學生滿意率調(diào)查結果比較

發(fā)放問卷調(diào)查試驗組和對照組的教學滿意率，共計發(fā)放64份問卷，回收64份，回收率100%且均有效。試驗組學生在教學方法滿意、課堂體驗滿意率、學習態(tài)度滿意率、團隊協(xié)作滿意率和強化溝通滿意率5個方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學生滿意率調(diào)查結果比較 [n（%）]

2.3 教學評估調(diào)查結果

同樣發(fā)放問卷調(diào)查試驗組和對照組對教學的評估，共發(fā)放64份問卷，回收64份，回收率100%且均有效。試驗組學生對課件制作評估、課程設計評估、教學方法接受度、參與互動評估、教學效果評估5個方面的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學生教學評估調(diào)查結果比較（）

表3 兩組學生教學評估調(diào)查結果比較（）

組別人數(shù)課件制作評估課程設計評估教學方法接受度參與互動評估教學效果評估試驗組323.88±0.984.09±0.893.91±1.154.28±0.813.94±0.84對照組323.22±0.992.93±1.013.25±1.022.94±1.053.34±0.87 t 2.415 4.8412.424 5.7412.785 P 0.019＜0.0010.018＜0.0010.007

3 討論

本研究探討了結合虛擬病人及PACS聯(lián)合翻轉課堂的互動式教學方法在肺栓塞見習帶教中的教學效果。從學生的基礎理論考核來看，試驗組結合虛擬病人及PACS聯(lián)合翻轉課堂的互動式教學方法的平均考核成績高于對照組傳統(tǒng)教學方法，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明結合虛擬病人及PACS聯(lián)合翻轉課堂的互動式教學能更好地幫助學生掌握教學知識。因為傳統(tǒng)的教學方法是以典型病例討論為內(nèi)容，學生將理論和臨床實踐相結合的一種教學方法，而肺栓塞疾病具有隱匿性和復雜多變的臨床表現(xiàn)，對初出茅廬的醫(yī)學生來說，很難通過一次病例分析、一次教學查房就能掌握。蔡仁萍[5]等應用標準化病人在肺栓塞教學查房中效果明顯，可見在臨床教學中典型的病例就是最生動的教材。而應用虛擬病人方法加以豐富的病例庫，將多種臨床素材均納入進去，大大增加了學生接觸到不同臨床表現(xiàn)、影像學特點病例的機會，從而學習到不同的治療方案，以獲得更好的教學效果。而翻轉課堂的互動式案例教學方法相比傳統(tǒng)教學方法，在教學過程中加重增強互動，要求學生積極參與課堂學習與學習資料的研究，促進學生主動思考，在學生自己當“老師”過程中，需要準備教案并點評其他學生的病例，相比被動地接受知識教學，學生具有更高的學習熱情，有助于學生更好地掌握相關知識。另外，在試驗組的翻轉課堂的互動式教學中，強調(diào)課前、課中、課后三個階段的學習，提出不同的學習要求，促進學生課前預習和思考，課中參與和討論及課后實踐和反思，讓整個教學過程更為完整，也有利于提高學生的學習效果。

本研究結果顯示，試驗組的各項滿意率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明擬病人及PACS聯(lián)合翻轉課堂的互動式教學可以提高學生的滿意率。因為傳統(tǒng)的帶教模式中，帶教老師一般采用以授課為基礎的學習教學法，以教師為主體，以講授為中心，對學生進行全程填鴨灌輸式教學，學生主觀能動性差，普遍反映效果欠佳，課堂較為枯燥，在后續(xù)工作中難以應用。而結合虛擬病人及PACS聯(lián)合翻轉課堂的互動式教學方法能夠增加課堂的趣味性，學生在翻轉和互動的過程中，體驗到為人師的感受，從而提高學習參與度，增強他們的學習動力。虛擬病人的模式同樣給學生新鮮感，獲取到不同的虛擬病人的方式在學生中引發(fā)一系列的討論，吸引到學生的注意力。

由于傳統(tǒng)教學法的局限性，學生往往只在上課時配合，參與感較低，聽講多，思考和應用少。本文研究結果顯示，試驗組學生對教學課件制作、課程設計、教學方法接受度、參與互動和教學效果的評估均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明虛擬病人聯(lián)合PACS的翻轉課堂教學方法可以提高教學質(zhì)量。因為虛擬病人聯(lián)合PACS的翻轉課堂的教學方法從課前、課中、課后三個維度給學生做好教學規(guī)劃，設定好學生需要完成的學習任務，有效促進學生主動學習。學生在課前準備過程中發(fā)現(xiàn)問題，帶著問題來到課堂，大大提高了課堂參與度，增加了與教師的互動。學生完成病例匯報的過程，也是對知識的應用過程，加深了對知識的掌握，有效提升教學效果。來青偉[10]等將基于PACS的CBL教學結合翻轉課堂在神經(jīng)病學見習教學中的應用獲得良好的教學效果，值得借鑒。在肺栓塞見習教學應用中，結合虛擬病人、翻轉課堂的互動式CBS教學方法能將理論與實際相結合，在有限的條件下最大化地對學生進行立體化培養(yǎng)，激發(fā)學生的學習興趣，提高分析和解決問題的能力，有效提升教學效果。

在教學過程中我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題。例如，因為缺少相關的系統(tǒng)或資料庫，需要帶教老師利用工作之余，將表現(xiàn)典型、特殊、少見的肺栓塞病例羅列、記錄、整理出來，并錄入系統(tǒng)，然而帶教老師往往會有比較繁重的臨床任務，這給老師提出了較高的要求。其次，作為一種新的教學模式，見習學生一開始存在不適應和抵觸的情緒，這反映在后續(xù)的匿名問卷中，有小部分學生覺得還是懶得動腦筋，覺得還是傳統(tǒng)教學方式更合適。因此，需要進一步探索教學模式，提前與學生溝通，幫助學生更好地適應新的教學模式。最后，當前針對新的教學模式并沒有一個統(tǒng)一的評價指標[11]，如何更客觀地評價見習醫(yī)生的學習情況以及帶教老師的教學效果非常重要。在本研究中，通過基礎理論考核成績、滿意率和教學評估指標來評判教學方法的成效，仍舊具有一定的局限性。

綜上所述，結合虛擬病人及PACS聯(lián)合翻轉課堂的互動式教學方法，可以有效彌補傳統(tǒng)單一教學模式的一些不足，有效將理論與臨床實踐結合，提高見習學生接受分析、解決臨床實際問題等綜合能力，同時調(diào)動學習積極性，并能推動教師與學生相互促進、共同進步。在本次研究中，試驗組的理論成績與教學滿意率較對照組均有提升，證實其有應用于臨床各類疾病及各種場景教學的應用價值，在信息化的今天，值得進一步探索和改進。