基于吞咽功能分級的臨床護理路徑在缺血性腦卒中吞咽障礙患者中的應用*

李雪連,陳榮群,唐琳芳

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023)

在腦卒中發(fā)作后的數小時至數天內,吞咽障礙是一種常見的并發(fā)癥,其發(fā)生率高達27%～85%,吞咽障礙是一種獨立的危險因素,其會對預后和死亡產生不良影響,嚴重影響了患者生命健康[1-2]。護理臨床路徑作為一種規(guī)范化的流程,其通過建立規(guī)劃、路徑、指南及方案來對具體患者的臨床問題、流程或者醫(yī)療事件做出規(guī)范化處理[2-3]。采用護理臨床路徑干預腦卒中患者的吞咽功能障礙,可以顯著改善其吞咽障礙,同時有效降低護理不良事件發(fā)生率,縮短住院時間及提高患者滿意度等指標[4-6]。但國內文獻多探討單一的護理路徑方法在腦卒中患者吞咽功能中的應用效果,以吞咽功能分級為依據制訂護理路徑的研究鮮有報道。本研究旨在探討以吞咽功能分級為基礎的護理路徑在缺血性腦卒中吞咽障礙患者中的應用效果,為臨床腦卒中吞咽功能障礙患者護理工作提供指導。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取本院腦病科2021年10月至2022年12月收治的66例腦卒中伴吞咽功能障礙的患者作為研究對象。采用隨機數字表法進行分組,將研究對象分為觀察組和對照組,剔除3例,完成研究共63例,患者年齡43～78歲。2組年齡和性別、吞咽功能、職業(yè)、學歷及民族等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標準 (1)吞咽障礙即洼田飲水測試評估為Ⅱ～Ⅳ級;(2)意識清醒,病情穩(wěn)定,無肺部感染及發(fā)熱;(3)與第六屆全國腦血管病學術會議修訂的腦卒中診斷標準一致[7],且影像學顱腦磁共振成像(MRI)或CT檢查符合腦卒中診斷;(4)患者及其家屬知情并簽署同意書,確認研究內容。

1.1.3排除標準 (1)存在器官功能衰竭或病情危急情況患者;(2)感覺性失語或認知障礙等患者,不能配合研究。

1.1.4剔除標準 (1)因病情變化或其他原因未能按研究方案完成護理臨床路徑的患者;(2)研究過程中要求退出的患者。

1.2方法

1.2.1對照組 責任護士對患者住院期間采用洼田飲水試驗進行吞咽功能篩查,按照腦卒中臨床護理路徑給予常規(guī)的飲食指導及康復訓練指導,給予常規(guī)治療及護理。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上,建立吞咽管理組,對小組成員進行相關知識的培訓和考核,以提升他們的專業(yè)素養(yǎng)和能力水平。管理組制作安全飲食指導手冊、吞咽等級標識卡及誤吸高危警示標識,對觀察組患者按制訂好的護理路徑從入院到出院實施護理干預。患者入院24 h內進行改良洼田飲水試驗,吞咽功能Ⅱ～Ⅴ級,由醫(yī)生床旁檢查,其中由康復師進行容積黏度試驗(V-VST),行床邊攝食評估。根據改良式洼田飲水試驗和V-VST動態(tài)評估吞咽障礙等級和吞咽障礙安全性及有效性,量化食物稠度,每3天進行動態(tài)評估1次,病情變化隨時評估,根據評估結果隨時調整方案。根據循證證據[8-11]制訂吞咽障礙Ⅱ～Ⅴ級臨床護理路徑干預方案。

1.2.3觀察指標與效果評價

1.2.3.1吞咽功能 2組患者分別于住院24 h及治療14 d采用改良洼田飲水試驗評價吞咽功能。評判標準:為患者配制溫開水30 mL,協(xié)助患者取端坐位,通過監(jiān)測患者的飲水狀況,推斷其吞咽能力的水平。Ⅰ級:在5 s內一次喝下30 mL溫水,不出現嗆咳;Ⅱ級:需確保飲水次數不少于2次,且未出現任何嗆咳的情況;Ⅲ級:一次飲完30 mL溫水后發(fā)生嗆咳;Ⅳ級:飲水次數大于或等于2次,有嗆咳現象;Ⅴ級:嗆咳非常明顯,不能喝完30 mL溫水[12]。

1.2.3.2療效評價 2組患者吞咽功能改善情況。(1)治愈:根據對洼田飲水試驗結果的評估,該患者已達到Ⅰ級標準的要求;(2)顯效:在洼田飲水試驗中,雖然改善了2個等級,但仍未達到Ⅰ級的顯效水平;(3)好轉:洼田飲水試驗提高了1個等級,但是達不到Ⅰ級;(4)無效:洼田飲水試驗未見改變。

1.2.3.3誤吸及住院期間吸入性肺炎的發(fā)生情況 診斷腦卒中后吸入性肺炎的標準[13]:若出現誤吸情況,且胸部X線片呈現肺紋理改變或新發(fā)病灶,同時伴有以下任何一種癥狀,(1)患者有咳膿痰顯著增加或咳痰量增加;(2)體溫大于或等于37.5°C;(3)在肺部聽診中,可觀察到濕啰音或肺實變的體征,提示可能存在肺部病變;(4)在外周血液中,白細胞總數或中性粒細胞數量呈現逐漸增加的趨勢。

1.2.3.4患者滿意度調查 經過14 d治療及護理,使用由科室自行設計的《患者滿意度調查問卷》對2組患者進行滿意度調查。將其劃分為非常滿意、滿意、一般、不滿意和非常不滿意5個等級。問卷內容涵蓋了護理宣教、質量和效果等方面,總共10個條目,每個條目評分1～4分,總評分為10～40分。患者自主選擇相應的評估選項。滿意度=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.12組患者吞咽功能及治療效果比較 觀察組患者吞咽功能等級和治療效果均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(Z=-2.589、-3.019,P<0.05)。見表2。

表2 2組患者吞咽功能和治療效果比較[n(%)]

2.22組患者誤吸及吸入性肺炎發(fā)生情況比較 觀察組患者誤吸發(fā)生率[9.7%(3/31)]明顯低于對照組[37.5%(12/32)],差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.273,P<0.05);觀察組患者吸入性肺炎發(fā)生率[15.6%(5/31)]低于對照組[6.5%(2/32)],但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.574,P>0.05)。

2.32組患者滿意度比較 對照組患者滿意度明顯低于觀察組,差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.625,P=0.009)。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較[n(%)]

3 討 論

3.1基于吞咽功能分級的臨床護理路徑可有效改善患者吞咽功能 一種新興的護理管理模式——臨床路徑,可有效提升護理人員的工作效率,節(jié)約醫(yī)療資源,縮短住院時間,并提高護理質量[14],臨床路徑可以更好地應用循證證據和指南制訂干預措施,為腦卒中吞咽功能障礙患者提供早期、全面和專業(yè)的護理[15]。從臨床護理路徑優(yōu)點出發(fā),本研究區(qū)分缺血性腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能等級,基于循證證據制訂臨床護理路徑中的關鍵護理措施,讓患者獲得全面、有計劃、系統(tǒng)的護理服務,在一定程度上促進了患者咽喉功能的復原過程。本研究中,觀察組患者應用以吞咽功能分級為基礎的臨床護理路徑,其吞咽功能和治療結果均顯著優(yōu)于對照組,治愈率較對照組提高了19.5%。同時,規(guī)范化的護理流程讓患者住院期間得到了更規(guī)范、高效的護理服務,不僅提高了護理服務水平,也獲得患者更多的認可。本研究中觀察組患者護理服務滿意度為100.0%,優(yōu)于賴若蕓等[6]的研究結果(93.3%),其中認為非常滿意的患者占比較對照組提高了26.3%。

3.2盡早實施護理干預可有效降低患者誤吸和吸入性肺炎發(fā)生率 腦卒中患者若出現吞咽障礙,可能會導致其在進食時出現不適,食物不能順利經口進入胃里,引起誤吸、嗆咳和吸入性肺炎等不良事件[16]。國內外對腦卒中吞咽功能障礙的改善問題越來越重視,目前,針對此類疾病的治療手段主要包括藥物療法、針灸療法、外科手術和康復治療等多種方法[17]。國內更多的康復治療師和護理人員在治療和護理此類疾病;而在國外,醫(yī)療機構則更傾向于采用一套相對系統(tǒng)化且具有較強整體感的治療方案[18-19],護士在患者住院期間扮演著重要角色。國內外指南中建議在腦卒中患者入院24 h內,應對患者吞咽障礙進行篩查[9,20]。本研究在觀察組患者入院后24 h內采用改良式洼田飲水試驗和V-VST相結合的方法,篩查患者吞咽功能及判定適合患者進食的食物黏稠度和容積,根據判定結果早期提供適合患者的食物,且在臨床路徑中加入了預防誤吸及吸入性肺炎的護理措施,有效地降低了患者發(fā)生誤吸和吸入性肺炎的風險,從而提高了治療效果和安全性。與對照組比較,觀察組患者誤吸發(fā)生率顯著下降27.8%,吸入性肺炎發(fā)生率較對照組下降了9.1%,優(yōu)于顧志娥等[21]的研究結果(吸入性肺炎發(fā)生率為20.0%)。

綜上所述,通過采用基于吞咽功能分級的臨床護理路徑,干預缺血性腦卒中患者吞咽功能,使其吞咽能力得到了有效提高,增強了治療效果,減少了誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生,進一步提升了護理服務滿意度,在臨床上具有推廣價值。但由于本研究觀察時間不長,納入研究樣本量也比較小,所以在今后研究中還需進一步拓展樣本量和繼續(xù)開展研究來證實臨床護理路徑在此方面的作用。由于缺血性腦卒中患者的吞咽障礙功能康復需要較長的時間,無法在住院期間完成完整的康復過程,因此,本研究未能對患者的遠期療效進行跟蹤觀察和護理,需要進一步驗證相關臨床護理路徑的遠期療效。因此,作者未來的研究方向之一是將患者出院后的居家護理納入護理路徑中,以提供更全面的護理服務。