ERAS在腹腔鏡治療小兒嵌頓性腹股溝斜疝圍手術期護理中的應用*

陳佳惠,張 翔,杜文亮

(徐州醫(yī)科大學附屬徐州兒童醫(yī)院普外科,江蘇 徐州 221000)

加速康復外科(ERAS)是在循證醫(yī)學的基礎支持下,將圍手術期過程中多學科技術交叉融合,調(diào)整及優(yōu)化各項診療措施,促使患者生理及心理的加速康復[1]。目前,ERAS已在成人外科領域中廣泛應用,但其在小兒外科領域上仍處于摸索中[2]。小兒嵌頓性腹股溝斜疝作為兒外科常見的急腹癥之一,易引發(fā)腹痛、嘔吐、腹脹等癥狀,嚴重時會導致腸壞死穿孔、睪丸壞死等嚴重并發(fā)癥。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展,使用腹腔鏡技術進行嵌頓疝松解并復位,有效地降低了患兒的創(chuàng)傷。然而護理操作貫穿于整個診療過程,占有重要比例。嬰幼兒作為特殊群體,當面對一系列突然又煩瑣的操作時,易產(chǎn)生恐懼、排斥等負面情緒,并使家長憂慮感增加,不利于術后康復。ERAS理念中不僅主張切口微創(chuàng),并且提倡心靈微創(chuàng)、功能微創(chuàng)。因此,優(yōu)化護理措施至關重要,為促進嵌頓疝患兒術后康復,作者將ERAS理念試用于腹腔鏡下治療小兒嵌頓性腹股溝斜疝的圍手術期護理當中,獲得良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016—2021年本院普外科收入院的由腹腔鏡下治療嵌頓性腹股溝斜疝的嬰幼兒。按照護理方案不同,將2016-2018年住院的88例患兒分為常規(guī)組,將2019-2021年住院的159例患兒分為ERAS組。納入標準:(1)嵌頓疝經(jīng)手法復位失敗于腹腔鏡下手術治療的患兒;(2)嵌頓的疝內(nèi)容物為腸管的患兒。排除標準:(1)腹腔鏡手術中轉(zhuǎn)開放患兒;(2)伴隨其他腸道疾病及嚴重病史患兒;(3)疝內(nèi)容物為睪丸、卵巢等非腸管組織的患兒;(4)治療過程中因陪護人的年齡、學歷、認知能力有限導致依從性較差的患兒。本研究均取得患兒家屬知情同意,并通過徐州市兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批號:2022-06-01-k09)。最終納入247例患兒,其中ERAS組159例,男133例,女26例,平均年齡(13.6±7.4)月,自發(fā)現(xiàn)嵌頓包塊或出現(xiàn)哭鬧嘔吐等臨床癥狀至就醫(yī)平均時間(36±19)h;常規(guī)組88例,男85例,女3例,平均年齡(11.6±6.0)月,自發(fā)現(xiàn)臨床癥狀至就診平均時間(38±18)h。2組患兒一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1護理 2組患兒皆完善術前準備及檢查,排除手術相關禁忌證,經(jīng)主治醫(yī)生、麻醉師、護士等進行術前討論后,由同一手術團隊完成手術。ERAS組采用成人外科詢證后圍手術期護理方案,常規(guī)組采取醫(yī)院以往傳統(tǒng)的護理方案。2組患兒術前準備過程、術中護理、術后管理階段的措施見表1。

表1 2組患兒圍手術期護理方法

1.2.2評價指標 (1)對比2組患兒術后一般情況,包括術后自主排便時間、首次進食時間、住院時間、住院費用、家屬滿意度。(2)根據(jù)FLACC疼痛評估量表[3],針對2組患兒的面部表情、腿部形態(tài)、肢體活動情況、哭鬧、是否可安慰進行評分(評分范圍為0～10分,數(shù)值越高,疼痛感受越強),比較2組患兒術前0～3 h,術后0～6 h、1 d、2 d疼痛評分情況。(3)統(tǒng)計2組患兒并發(fā)癥的發(fā)生情況:切口感染、腹脹、嘔吐等。(4)對比2組護士工作強度:包括術前準備耗時、管道護理次數(shù)、巡視次數(shù),以及護士工作滿意度。

2 結(jié) 果

2.12組患兒術后一般情況比較 ERAS組患兒術后首次排便時間、首次進食時間、住院時間、住院總費用及家長住院滿意度均優(yōu)于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒術后一般情況比較

2.22組患兒術后不同時間疼痛評分比較 ERAS組患兒圍術期不同時間點疼痛評分均低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒術后不同時間疼痛評分比較分)

2.32組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ERAS組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 2組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.42組護理方式工作量及護士滿意度比較 ERAS組護理不同環(huán)節(jié)工作量均低于常規(guī)組,護士滿意度優(yōu)于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組護理方式工作量及護士滿意度比較

3 討 論

近年來,國內(nèi)的外科學者相繼對此開展了ERAS圍手術期護理研究,并在成人結(jié)直腸外科領域得到了有效的驗證[4]。兒童心智發(fā)育不成熟,對診療過程常產(chǎn)生強烈的負面情緒,因此有針對性地對圍手術期的每個步驟進行改良和優(yōu)化更為重要。本文以小兒嵌頓性腹股溝斜疝為例,在優(yōu)先選擇腹腔鏡微創(chuàng)技術的同時,旨在通過術前規(guī)范宣教、優(yōu)化麻醉前胃腸道準備方式,術中體溫管理,術后早期進食、下床活動管理,疼痛管理、管道護理等各項舉措,不僅讓患兒的傷口微創(chuàng),更確保患兒身心微創(chuàng),從而促進患兒快速康復。

3.1術前宣教及心理護理 ERAS理念中,術前宣教作為首要基礎環(huán)節(jié),對是否能夠順利開展臨床實踐起著獨立決定性因素[5]。在以往的外科診療工作中,著重于追求手術治療效果,常常忽略患者及家屬的心理護理。面對這些突如其來的陌生環(huán)境及操作,嬰幼兒作為特殊群體,易產(chǎn)生強烈的抵觸心理,繼而由于家長對孩子過度緊張及對疾病認知的局限性,常常對診療過程中產(chǎn)生焦慮、不信任,致使依從性差,從而無法配合治療順利進行。因此,在患兒入院時提供良好的就醫(yī)環(huán)境、術前通過發(fā)放宣傳手冊或觀看相關視頻、充分告知患兒家屬ERAS護理流程,包括手術方式、麻醉方式及優(yōu)化后的護理舉措等至關重要,并為后續(xù)的工作提供保障。

3.2麻醉前胃腸道準備及圍手術期飲食管理 常規(guī)護理時,為防止麻醉過程中反流、誤吸等嚴重不良后果,嬰幼兒術前需禁食6～8 h、禁飲4～6 h,根據(jù)疾病需要患兒常規(guī)術前留置胃腸減壓。經(jīng)過禁食及管道的雙重刺激,多數(shù)患兒會出現(xiàn)煩躁并哭鬧,從而引發(fā)家長焦慮,不斷催促手術開始時間,引發(fā)不滿情緒甚至投訴。早在1991年,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)就已修正了對術前禁食、禁飲的指南[6],之后單曉敏等[7]提出了ERAS理念中圍手術期患兒飲食方案,將麻醉前禁食時間修整為術前6 h,并在術前2 h適當喂食清飲料后禁飲,總攝入量不得超過5 mL/kg。除此之外,本研究中,術前不予胃腸減壓置管,僅在術前0.5 h開塞露通便,腹脹嚴重者,麻醉引導下置管,并予術后立即拔除胃管。術后腸管完好患兒麻醉清醒后指導早飲水,術中行腸修補或腸切腸吻合術患兒,首次飲水時間不晚于術后1 d。根據(jù)耐受情況,少食多餐,逐步過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。本研究結(jié)果顯示,ERAS組未出現(xiàn)嚴重的不良反應,其中4例腸切腸壞死患兒未出現(xiàn)再次置入胃管情況,并有效改善了患兒因長時間不能進食、進水,引發(fā)口渴、低血糖、血容量不足的風險及胰島素抵抗等應激反應[8],使患兒的舒適感增加,家屬對住院滿意度顯著提高。

3.3術中體溫的管理 低體溫影響因素主要包括:室溫不穩(wěn)定、麻醉因素、消毒鋪單時間及手術時間過長、低溫沖洗液等[8]。有文獻報道,年齡小于3歲的嬰幼兒在常溫情況下手術可導致體溫降低1.0 ℃,患兒的年齡越小,其體溫隨著環(huán)境的改變越大[9]。術中低體溫除了會增加出血及術后心血管事件的風險之外,還容易引發(fā)切口感染,延長住院時間[10]。因此,維持體溫正常是ERAS理念的重要內(nèi)容。本研究中,積極控制外界的影響因素,術中限制觀看手術的人數(shù),控制消毒鋪單時間,盡可能減少人員的流動,給患兒使用恒溫循環(huán)空氣溫度毯等。然而加溫裝置也存在一定的不安全因素,在應用過程中應嚴格觀察患兒皮膚情況,預防燙傷及壓瘡發(fā)生。

3.4術后多元化的疼痛護理 由于嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完全,對疼痛感表達不明確,容易被忽略。秦尚夠等[3]指出,FLACC疼痛評估量表能夠直觀地評價幼兒圍手術期疼痛程度。安全又有效的鎮(zhèn)痛是加速術后康復及提高生活質(zhì)量的關鍵。本研究中,從技術層面采取了成熟的兒科腹腔鏡技術,并在全身麻醉基礎上加用TAP,不僅使切口微創(chuàng),還可以減少術后鎮(zhèn)痛藥品的使用[11]。常規(guī)組在術后的鎮(zhèn)痛中選取廣泛用于臨床外科的PCIA裝置,其主要成分阿片類藥物有著鎮(zhèn)痛效果快、作用強等優(yōu)點,然而其不良反應也偏多,包括惡心嘔吐、便秘、尿潴留、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等[12],當利弊共存時,限制了患兒的恢復進程。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),患兒除了由手術創(chuàng)傷所致疼痛,還受諸多外在因素干擾。ERAS組根據(jù)術中生命體征情況,通過術后早期拔除各管道、撤除心電監(jiān)護儀及吸氧裝置等線路刺激,術后指導家屬用蘸有5%蔗糖液的安撫奶嘴、吸吮棒棒糖[13]、聽音樂、做游戲等干預措施,可有效減輕術后1 d的疼痛程度。但為了避免患兒遭受不必要的不良影響,在患兒術后疼痛評分大于3分(中度疼痛)及以上時,選用口服非甾體抗炎藥物布洛芬懸濁液作為常規(guī)組PICA的替代方式。該藥物被世界衛(wèi)生組織、美國FDA共同認定為最安全的兒童解熱鎮(zhèn)痛藥物[14],其毒性更低,對胃腸道不良反應較輕,且口感好,易被嬰幼兒接受。對比可見,ERAS組患兒術前3 h、術后1 d的疼痛程度評分明顯低于常規(guī)組。因此,ERAS理念下對疼痛管理的優(yōu)化是可行的。

3.5ERAS理念下的護理可以減少并發(fā)癥的發(fā)生 住院時間、住院總費用及術后并發(fā)癥的影響均是衡量ERAS結(jié)局的指標。ERAS組患兒通過早期進食、早期拔管、體溫管理,下床時間縮短,有效降低了腹脹、惡心、切口感染等不良反應發(fā)生率。然而本研究僅對護理相關并發(fā)癥進行研究,醫(yī)療相關指標未進行對比記錄,導致存在一定局限性,有必要進一步研究。

護士作為ERAS團隊中重要參與者及實施者,在整個ERAS實施中,有著至關重要的作用,相關研究指出,護理工作的高壓力、高強度,增加了護士的職業(yè)倦怠感[15],從而導致其對患者態(tài)度冷淡,工作只圖快捷,機械性地完成各項護理措施。本研究對2組護理模式工作量進行了對比,結(jié)果顯示,ERAS組管道護理、飲食宣教次數(shù)明顯減少,提高了護理人員滿意度及工作積極性,從而優(yōu)化護理質(zhì)量。

綜上所述,ERAS理念應用在腹腔鏡治療小兒腹股溝嵌頓疝圍手術期護理中,不僅減輕了護理工作量,還可以有效地促進腸蠕動的恢復,減輕患兒的疼痛不適感及降低相關并發(fā)癥發(fā)生率,縮短了住院時間,減輕了住院總費用,同時提高患兒家屬及護理人員的滿意度,取得良好的社會效益。