個體化預測甲狀腺癌患者術后心理痛苦的列線圖模型建立研究

朱楊萍,何敏芬,林麗英,葉 欽△

(1.福建醫科大學腫瘤臨床醫學院,福建 福州 350122;2.福建省腫瘤醫院頭頸腫瘤外科,福建 福州 350014)

《2020年全球癌癥統計》報告甲狀腺癌發病率在全球排名第九,是最常見的內分泌惡性腫瘤,在過去幾十年中其發病率顯著增加[1]。由于早期篩查的普及、外科技術水平的提高和多學科綜合治療的進步,甲狀腺癌術后5年生存率高達95%以上,幸存者的數量急劇上升[2]。手術是甲狀腺癌重要的治療方式,術后常需放射性碘治療和終生補充甲狀腺激素。術后并發癥(如甲狀旁腺功能減退、喉返神經損傷、傷口感染)和甲狀腺功能紊亂導致疲勞、睡眠障礙、皮膚干燥、不耐受寒冷、體重過重等,引起生活質量下降,康復緩慢,對情緒、日常生活產生嚴重負面影響[3]。美國國家綜合癌癥網(NCCN)將心理痛苦定義為一種多因素的不愉快的情感體驗,包括心理(認知、行為和情感)、社會和(或)精神狀態,可能干擾患者對癌癥、軀體癥狀及治療的應對能力[4]。國外研究表明,與年齡和性別匹配的正常人群相比,甲狀腺癌患者術后的身體和社會心理功能較低[5]。甲狀腺癌預后較好,我國患者的心理痛苦往往被忽視。本研究探討甲狀腺癌患者術后心理痛苦的危險因素,建立列線圖模型有助于篩選高危患者。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集2020年1月至2021年12月在福建省腫瘤醫院門診復診的859例甲狀腺癌患者術后3～6個月的臨床資料。納入標準:(1)行根治性手術;(2)術后病理為分化型甲狀腺癌;(3)神志清楚,溝通正常,具有一定閱讀和理解能力;(4)對本研究知情,自愿、獨立完成各項調查問卷表。排除標準:(1)年齡小于18歲;(2)伴嚴重心、腎、肺部等基礎疾病;(3)嚴重認知功能障礙;(4)近期生活出現重大事故。

1.2方法

1.2.1評價指標 采用心理痛苦溫度計(DT)評估近1周的平均心理痛苦嚴重程度。該量表為可視化的單一條目尺度工具,包括0～10共11個刻度,0分為無痛苦,10分為極度痛苦。在腫瘤的各個時期,患者都會經歷不同程度的心理痛苦,NCCN指南推薦將DT得分的分界值設為4分[6]。本研究將DT得分大于或等于4分作為心理痛苦組,<4分為非心理痛苦組。采用匹茨堡睡眠質量指數(PSQI)評估患者首次住院時的睡眠質量,該量表總分為0～21分,得分越高表明睡眠質量越差。總分小于或等于7分為睡眠質量較好,>7分為存在睡眠障礙[7]。

1.2.2調查方法 由培訓合格的護士采用面對面問卷式調查,征求患者同意后采用統一指導語,講解問卷的內容及填寫方法,調查完畢后當場收回。本研究共發放945份材料,回收有效問卷859份,有效回收率為90.9%。

2 結 果

2.1甲狀腺癌患者術后心理痛苦發生情況及單因素分析 甲狀腺癌患者術后DT得分為(3.5±1.7)分,其中DT≥4分的發生率為28.4%。單因素分析結果表明,年齡、性別、睡眠障礙、術后放射性碘治療、促甲狀腺激素(TSH)抑制水平與心理痛苦有關,差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 甲狀腺癌患者術后心理痛苦單因素分析

2.2甲狀腺癌患者術后心理痛苦的多因素分析 以是否發生心理痛苦作為因變量,將單因素分析中P<0.05的變量作為自變量納入二分類logistic回歸分析,賦值見表2。結果表明,年齡、性別、睡眠障礙、術后放射性碘治療、TSH抑制水平是心理痛苦的獨立危險因素(P<0.05),見表3。

表2 自變量賦值

表3 甲狀腺癌患者術后心理痛苦的多因素回歸分析

2.3甲狀腺癌患者術后心理痛苦列線圖的構建及驗證 將多因素分析篩選的5項獨立危險因素構建列線圖,見圖1。對模型進行內部驗證,繪制ROC曲線并計算AUC為0.720(95%CI0.681～0.759),表明具有良好的區分度,見圖2。校準曲線顯示預測發生率和實際發生率基本吻合,表明具有良好的校準度,見圖3。Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果顯示χ2=3.543,P=0.896。決策曲線顯示模型具有較好的臨床應用價值,見圖4。

圖1 甲狀腺癌患者術后心理痛苦的列線圖

圖3 甲狀腺癌患者術后心理痛苦的校準曲線

圖4 甲狀腺癌患者術后心理痛苦的決策曲線

3 討 論

心理痛苦是一個連續的情感變動過程,從正常的情緒狀態(如情感脆弱、悲傷和害怕),到可能導致更為嚴重問題(如抑郁、焦慮、恐慌、社交孤立、生存和精神危機等)。NCCN將其列為繼呼吸、脈搏、心率、血壓、疼痛之后的第六大生命體征[8]。疾病常按病程進行劃分,病程小于2周為急性病,病程2周至小于3個月為亞急性病,病程大于或等于3個月為慢性病。心理痛苦是長期的、持續的慢性不良癥狀;且醫院常規要求患者在術后3～6個月返院復查,因此,選擇該時間段的患者作為研究對象。甲狀腺癌患者術后面臨多種挑戰,如手術瘢痕影響美觀、社會角色改變、術后并發癥(喉返神經損傷引起的聲音嘶啞、變弱;甲狀旁腺誤傷引起手足抽搐)、咽喉部疼痛、血清甲狀腺激素水平的波動、對復發的擔憂、孤立感、缺乏理解等,造成患者心理負擔加重,負面情緒增多[9]。本研究中,甲狀腺癌患者術后心理痛苦的發生率為28.4%。與先前研究類似,我國GAO等[10]將300例甲狀腺癌術后患者納入研究,29.3%出現心理痛苦。然而,美國的一項研究發現,甲狀腺癌患者的心理痛苦發生率高達43.3%,可能因為文化背景不同,中國人對“心理痛苦”容易敏感、抵觸,部分患者評估時可能選擇低分甚至“0”,分隱藏內心的真實感受。

本研究建立的列線圖AUC為0.720,校準曲線顯示預測發生率和實際發生率的一致性較好,Hosmer-Lemeshow檢驗表明擬合優度佳,表明模型的預測效能良好;決策曲線表明模型的臨床獲益高,有利于醫護人員篩查甲狀腺癌術后發生心理痛苦的高危患者,并采取有效的預防措施。

本研究中,女性患者更容易出現心理痛苦。在情感方面,男性更關注軀體癥狀,而女性更為感性,情感更加脆弱,面對癌癥應激事件容易產生痛苦情緒;手術、術后并發癥及輔助治療通常導致女性無法繼續履行母親職責,引起其心理失控和內疚感[11]。年齡小是心理痛苦的重要影響因素。年齡小患者社會閱歷低、心理承受能力弱,無法有效、及時疏解心理困擾;同時需要承擔較重的社會和家庭的責任,面對疾病重大打擊時無法兼顧社會角色。因此,需要給予年輕患者更多的關懷和幫助,指導正確的調節心理,緩解不良情緒[12]。術后放射性碘治療清除手術后影像學無法證實可能存在的轉移或殘留病灶,從而提高術后的無病生存期和總生存率[13]。然而,本研究中,術后放射性碘治療會增加患者的心理痛苦。放射性碘治療引起頸部水腫、疼痛,降低唾液腺功能;同時,治療期間需要進行隔離,增加患者恐懼、無助、孤單感,加重心理負擔[14]。睡眠障礙患者的心理痛苦發生率是非睡眠障礙的1.533倍。TSH與腫瘤細胞的TSH受體特異性結合,增強甲狀腺濾泡上皮活性,促進細胞生長。TSH抑制治療通過口服甲狀腺激素將TSH水平抑制在正常值低限甚至低于正常值,從而降低腫瘤的復發率。但本研究中,TSH抑制水平是心理痛苦的重要影響因素。由于過量的甲狀腺激素造成外源性亞臨床甲狀腺功能亢進,對心血管系統和骨骼系統造成危害,引起心律失常、骨密度降低、增加心力衰竭和骨折發生風險,出現消瘦、心慌、煩躁等不適[15]。睡眠是人類不可或缺的生理現象,良好的睡眠有利于體能和精神的恢復,提高免疫力,對健康起著至關重要的作用。睡眠障礙增加白天的疲乏感,降低注意力、工作狀態、社會功能和生活質量,擾亂生理節奏,嚴重影響患者的身心健康[16]。

總之,甲狀腺癌患者術后心理痛苦發生率高,年齡、性別、睡眠障礙、術后放射性碘治療、TSH抑制水平是心理痛苦的獨立危險因素。以此為基礎建立的列線圖模型能有效預測心理痛苦的發生風險,為臨床早期識別和干預提供重要的借鑒,臨床實用性強。