PBL結合CBL創新型雙軌教學模式對骨科教學的影響

褚耿磊，王歡，袁章琴

蘇州大學附屬第一醫院骨科，江蘇蘇州 215006

臨床實習即醫學生完成醫學理論學習后開展臨床實踐的重要步驟，旨在將其醫學操作技能提升，結合理論知識與臨床實踐，提高實習生對醫生與臨床工作的認知。骨科常規帶教模式即沿用傳統教學方法，教學內容無法有效銜接臨床實踐，致教學質量無法與臨床實際需求相滿足。近年來醫學院規模不斷擴張，醫患矛盾也愈發緊張，臨床實習與患者自我保護意識間矛盾日益凸顯，傳統教學模式的缺陷逐漸暴露[1]。為與新體制新環境相適應，我科室開始聯合使用基于問題的教學模式（problem-based teaching model, PBL）與基于病案的教學模式（case-based teaching model, CBL），以更好培養實習生的實踐技能與綜合素質。PBL 為基于問題的教學模式，將學生作為中心，教師將臨床問題提出后學生開展小組討論以將其解決；CBL 即基于病案的教學模式，即在教學時將典型案例引進，充分講解案例使學生了解和掌握相關醫學知識與技能。選取2020 年3 月——2023 年3 月于蘇州大學附屬第一醫院骨科實習的60 名醫學生為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為于本院骨科實習的醫學生60 名，提前與所有學生溝通本次教育活動研究方法，征得同意且自愿參與為期8 周的教學活動。按照隨機數表法均分成兩組，各30 名。對照組中男20 名，女10 名；年齡為19~21 歲，平均（20.35±0.42）歲。觀察組 中 男19 名，女11 名；年 齡 為20~21 歲，平 均（20.65±0.36）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實施常規教學模式，即按照教學大綱要求教師將課程內容制作為課件，每個月組織1 次教學活動，通過細致、系統的講解與示范骨科理論知識并演練專科技能后讓學生掌握，而后由臨床老師一對一面授帶教方式對骨科基礎操作技能等予以傳授和指導。

觀察組實施PBL 聯合CBL 創新型雙軌教學模式，開展教學前帶教老師要接受PBL 聯合CBL 雙軌教學模式實施方法的專業培訓，充分掌握該教學模式的教學方法，而后依據骨科見習教學大綱明確教學目標并制訂教學計劃。從住院案例中挑選符合教學大綱的典型性與代表性專科病例，入科初期可選擇常見典型病例，后期則可選擇綜合性較強的復雜病例，均要具有完整與詳細的臨床資料，可將病情變化與治療過程等全面展示出來并涉及常見的骨科臨床操作。帶教老師要結合病例將5~10 個典型問題提出，涵蓋本病的基本概念、臨床癥狀與體征、主流治療方案及治療新進展等。帶教日由帶教老師帶領學生充分分析案例并討論問題，將學生分成小組，由小組集中討論后開展案例分析，將問題引入，如骨折手法復位的基本方法與注意要點是什么、骨科引流拔除的指征與操作方法、打石膏、牽引、患肢固定及清創等技術操作要點，同時要提出醫患溝通與病歷書寫的相關問題。讓學生帶著問題自主查閱書籍、數據庫及臨床觀察后得出答案并于下個教學日派1 名學生代表匯報討論結果，帶教老師點評學生匯報情況并及時補充存在的不足之處。而后帶教老師示范操作過程并細致講解，學生反復練習確保熟練掌握。每月組織1 次心得交流會，各小組系統匯報總結自身所學知識，對心得收獲予以交流分享，將臨床思維逐漸培養起來，并將實踐能力提升。最后一節課帶教老師對學生表現予以點評，對病例內容予以講解，并對所有學生進行問卷調查與出科考試。

1.3 觀察指標

①出科考核成績：帶教老師出題，試卷共3 項內容，其中30%為理論知識，40%為臨床操作，30%為臨床思維，100 分為總分，閱卷考核由同一老師進行，對兩組出科考核成績予以比較。②評價實習效果：帶教老師于出科時評價兩組實習效果，涵蓋5個項目，即掌握理論知識的程度、掌握實踐操作的程度、分析與解決問題的能力、臨床思維的形成與促進、實習積極性與興趣，各項評分為20 分，100 分為總分，實習效果正相關于評分。③學生自我評價：出科時由兩組學生利用科室自制調查問卷開展自我評價，涵蓋5 個項目即語言表達能力、自學能力、專業操作技能、病歷書寫能力及人際溝通能力，各項評分為20 分，100 分為總分，學生自我評價正相關于評分。④滿意度：出科時由學生采用無記名調查方式填寫科室自制滿意度調查問卷，包括教學內容、教學計劃、教學進度、實踐操作示范情況及學習情況等，各項評分為20 分，100 分為總分，≥80 分為滿意，60~79 分為較滿意，<60 分為不滿意，總滿意度=（滿意人數+較滿意人數）/總人數×100%。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件分析數據。符合正態分布的計量資料用(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料用頻數（n）和百分數（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生出科考核成績比較

觀察組理論知識、臨床操作及臨床思維出科考核成績均明顯高于對照組，總分為（93.30±4.25）分，也高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組學生出科考核成績比較［(±s)，分］

表1 兩組學生出科考核成績比較［(±s)，分］

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值理論知識22.54±5.14 28.45±1.27 6.114<0.001臨床思維21.38±3.57 28.44±2.25 9.164<0.001臨床操作30.08±4.05 36.41±3.26 6.669<0.001總分74.00±6.24 93.30±4.25 14.002<0.001

2.2 兩組學生實習效果評價比較

觀察組實習效果評價中掌握理論知識、實踐操作的程度、分析與解決問題的能力、臨床思維的形成與促進、實習積極性與興趣評分、總分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組學生實習效果評價比較［(±s)，分］

表2 兩組學生實習效果評價比較［(±s)，分］

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值掌握理論知識的程度13.95±2.45 17.01±2.86 4.451<0.001掌握實踐操作的程度13.92±2.54 16.89±2.63 4.449<0.001分析與解決問題的能力13.97±2.11 16.95±2.45 5.048<0.001臨床思維的形成與促進14.01±2.25 17.10±2.69 4.826<0.001實習積極性與興趣14.30±2.84 17.22±2.69 4.089 0.001總分70.15±3.88 85.17±4.54 13.775<0.001

2.3 兩組學生自我評價結果比較

觀察組學生自我評價中語言表達、自學、專業操作技能、病歷書寫能力、人際溝通能力及總分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組學生自我評價結果比較［(±s)，分］

表3 兩組學生自我評價結果比較［(±s)，分］

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值語言表達能力13.96±2.64 16.89±2.86 4.123<0.001自學能力13.91±2.57 16.75±2.74 4.141<0.001專業操作技能13.78±2.55 16.74±2.78 4.298<0.001病歷書寫能力13.92±2.79 16.67±2.45 4.057<0.001人際溝通能力13.63±2.60 16.23±2.77 3.748<0.001總分69.20±3.54 83.28±4.52 13.432<0.001

2.4 兩組學生教學滿意度比較

觀察組學生教學滿意度為96.67%，比對照組73.33%明顯更高，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組學生教學滿意度比較

3 討論

臨床骨科教學的復雜性較高，教學需要聯合其他學科相關知識如病理學、解剖學等，且臨床實踐的基礎也包含影像學、生物力學及外科學等。臨床實習為結合理論與實踐知識的主要過程，為學生向專科骨科醫生轉變的主要環節，專業性與實踐性較強。傳統教學模式主要采取灌輸式教學方法，結合單病種對學生予以講解和說明，老師口干舌燥而學生機械記憶、被動接受，答題時重點不明、內容含糊，可較好傳遞知識但師生間互動性不足，學生主體地位未被充分發揮出來，導致學生學習興趣不足；且主動思維不足，易遺忘所學知識。此外，在骨科實習生帶教中傳統教學雖然安排了相關理論與教學實踐課程，但更側重于理論課程而對于實踐課程的安排比重較低，導致學生實踐操作技能不足，教學質量無法與臨床實際要求相滿足。

PBL 為基于問題的教學方法，即結合教學大綱與內容由教師向學生提出相關問題，學生分組后共同查閱文獻資料與圖書后獲取答案，可鍛煉學生資料查閱能力獨立思考能力；而后師生共同討論對學生疑慮予以解答并補充不足之處，促使學生能夠掌握相關技能與知識。目前該教學模式已經在醫學院得以普及，如癌癥、新生兒科、脊柱畸形、消化內科[2-5]，多項研究表明可將以學生綜合能力與信息管理能力、診斷技能及決斷能力等提升[6-9]。但該PBL 教學模式也存在一定問題，如學生無法直觀了解某個疾病，導致在討論期間不夠全面與深刻。CBL 教學模式即基于臨床實際案例開展的小組討論式教學方法，教師選出典型住院病例，期間學生應用所學分析問題并制定問題解決的最佳方案。通過討論典型案例可將學生基礎知識激活，使學生在臨床疾病的推理過程中有所參與，進而掌握全面查體、醫患溝通、病史詢問、治療方案的規范制定及鑒別診斷等方法，為后續成為一名專業合格的骨科醫師打下基礎。研究證實該教學模式可引導學生分析與充分思考案例，將問題解決能力與臨床綜合分析能力提升，但該教學模式也存在一定不足，即單次只能對一個案例予以討論并對最重要的知識點予以講解，要求學生具備較豐富的基礎知識[10-12]。而聯合使用PBL 結合CBL 創新型雙軌教學模式可有效解決上述弊端，充分結合理論與實踐，促使學生更加理解理論知識，提升解決問題能力，有利于培養臨床思維；同時促進師生間溝通，提高學生學習興趣，使其能夠積極主動學習，更加深刻理解典型病例的發生機制、主要癥狀及治療方案等，亦有利于培養團隊合作能力。本研究結果顯示觀察組出科考核成績、教師對學生實習效果的評價、學生自我評價及滿意度均明顯高于對照組（P<0.05），證實這一點。

綜上所述，PBL 結合CBL 創新型雙規教學模式可有效提高骨科教學質量，有利于為臨床培養綜合素質更高的實習生。