肩袖損傷關節(jié)鏡修復術后慢性疼痛的危險因素

謝羽婕，季玉秀，吳勝健，王 雙，義雪蓮，蔣佩伶，張 馳

1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科（瀘州 64600）；2.西南醫(yī)科大學康復醫(yī)學系（瀘州 64600）

肩袖損傷是導致肩關節(jié)疼痛和殘疾最常見的原因之一，其發(fā)病率在20%～ 34%，因年齡差異而有所不同[1]。肩袖損傷關節(jié)鏡修復術（arthroscopic rotator cuff repair,ARCR）術后恢復快、手術創(chuàng)傷小、手術時間短、并發(fā)癥少[2]。雖然ARCR 術式研究日益成熟[3]，但術后仍遺留術區(qū)疼痛、關節(jié)腫脹、術后感染、功能障礙等問題[4]。目前，在手術修復方式的選擇[5]、肱二頭肌長頭腱（long head of biceps tendon,LHBT）病變的處理[6]、術中疼痛區(qū)域阻滯方式的問題上仍存在爭議[7]。在患者術后滿意度調(diào)查中，疼痛是影響患者滿意度的最主要原因[8]。若忽視術后疼痛管理，極易導致急性術后疼痛(acute post-surgical pain,APSP)轉(zhuǎn)變?yōu)槁孕g后疼痛(chronic post-surgical pain,CPSP)[9]。國際疼痛醫(yī)學會（International Association for the Study of Pain,IASP）將術后3 月在損傷出現(xiàn)的或強度增強的疼痛定義為CPSP，其疼痛可投射至神經(jīng)支配區(qū)域[10]。不同手術類型CPSP的發(fā)生率波動在5%～85%之間[10]。Aran發(fā)現(xiàn)術后1年中重度疼痛的發(fā)生率仍高達11.8%，且患者運動功能的恢復程度與CPSP 程度呈明顯負相關[11]。CPSP 的形成受多種因素影響，如患者個人情況、心理狀態(tài)、術式選擇等[12–14]。目前國內(nèi)外研究多聚焦于ARCR 術后APSP 的原因、機制、可能因素等方面，對ARCR術后CPSP的影響因素鮮有研究。

本研究通過對2021年1月至2022年9月于西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院行ARCR 的患者采用病例對照研究，探究ARCR術后CPSP的危險因素，為臨床實踐提供新的循證依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：①患者主要確診為肩袖損傷；②2021年1 月至2022 年9 月于西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院行ARCR 治療的患者；③完整的臨床數(shù)據(jù)。肩袖損傷的診斷標準參照2019 年美國骨科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的臨床實踐指南[15]。

排除標準：①通過簡易精神狀態(tài)檢查量表（Minimental State Examination，MMSE）確診為認知功能障礙；②同期行肩袖修補術和/或LHBT損傷術以外手術的患者；③既往肩關節(jié)手術史；④患者術后長時間昏迷、認知障礙（譫妄）或使用藥物鎮(zhèn)靜，影響術后疼痛評估；⑤患者術后切口感染；⑥患者術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥且進行有創(chuàng)治療；⑦病例資料不完整且影響臨床統(tǒng)計者。

1.2 治療方法

手術方法：患者健側(cè)臥位，患肢外展45°，前屈30°，5公斤重物牽引固定。靜吸復合全麻下，建立前方及后方入路行肩關節(jié)腔探查。見滑膜增生者，予以刨刀（型號：7205306，4.5mm，美國施樂輝）及等離子刀（型號：AC1345-01，美國施樂輝）清理關節(jié)腔內(nèi)滑膜。根據(jù)LHBT損傷情況予以清理、離斷術、固定術、離斷固定術或不做處理。建立前外側(cè)、后外側(cè)入路，刨刀清理損傷組織。根據(jù)肩袖肌腱損傷情況，撕裂大小等選擇等離子刀清理、單排固定縫合（single-row repair,SR）、雙排固定縫合（double-row repair,DR），以不同型號錨釘（美國施樂輝）固定肌腱。術閉，生理鹽水充分灌注沖洗關節(jié)腔，予以傷口清潔液體（規(guī)格：40 mL，紐儲非）清洗手術切口，預防切口感染。關節(jié)腔內(nèi)置入負壓引流管一根，碘伏消毒皮膚切口，縫合各入路，予以自粘型軟聚硅酮有邊型吸水纖維輔料（規(guī)格：20 cm*10 cm，墨尼克）覆蓋切口，減少滲血，無菌敷料包扎，彈力繃帶加壓固定，肩關節(jié)支具外展位固定。

術后常規(guī)處理：予以鎮(zhèn)痛〔（凱紛）氟比洛芬酯注射液（5 mL∶50 mg）]、抗感染〔（新福欣）注射用頭孢呋辛鈉（1.5g）]處理。根據(jù)患者自身因素（年齡、康復期望）以及肩袖撕裂情況制定個體化康復方案。術后第1 d 患者佩戴肩關節(jié)30°外展支具，在醫(yī)師及康復治療師指導下開展肩關節(jié)功能訓練。

研究方案經(jīng)西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（KY2023088）

1.3 評測指標

納入因素主要分為四類：①一般信息：年齡、性別、是否為絕經(jīng)女性、BMI、焦慮、睡眠障礙等；②術前損傷信息：術前疼痛持續(xù)時間、是否合并對側(cè)肩膀受累、受累肌腱等；③手術信息：肩袖撕裂程度、手術時間、肩袖修補手術方式、LHBT處理方式、是否清理滑膜、術中出血量、術中是否行關節(jié)腔內(nèi)注射、關節(jié)腔內(nèi)注射藥物種類等；④術后信息：術后支具佩戴時間、術后肩關節(jié)是否腫脹、腫脹持續(xù)時間等因素。

病例分組及疼痛評估：術后3 月采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）評估患者疼痛程度，取當天疼痛最嚴重時數(shù)值。根據(jù)VAS 評分將患者分為疼痛組與無痛組。其中，輕度疼痛（0～3 分），疼痛可以忍受，不需要服用止痛藥或延長止痛藥使用時間；中重度疼痛（4～10 分），影響睡眠及日常活動，需止痛藥控制癥狀。

撕裂大小評估參照Post 分類標準：小撕裂0～1 cm、中撕裂1～3 cm、大撕裂3～5 cm。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用IBM SPSS Statistics 26.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布時以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；不符合正態(tài)分布時以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。

對疼痛與無痛患者的納入因素先進行單因素分析，初步篩選術后疼痛影響因素。采用logistic 回歸進行多因素分析，篩選危險因素。檢驗水準取雙側(cè)α=0.05。

2 結果

2.1 篩選流程及流行病學特征

初篩標準病例共153 例，排除7 例不符合病例，最終納入146 例。入選病例中，83 例發(fā)生了術后慢性疼痛（疼痛組），63 例未發(fā)生慢性術后疼痛（無痛組）。病例納入和分組流程見圖1。其中，男性48 例，女性98 例；肥胖（體重指數(shù)>28）患者116例；最小年齡28歲，最大年齡79歲。兩組研究對象流行病學特征比較見表1。

圖1 病例篩選流程圖Figure1 flow chart

表1 兩組患者流行病學特征比較表Table1 The comparison table of epidemiological characteristics

2.2 單因素分析

術后3月，單因素分析顯示女性、絕經(jīng)、全層撕裂、肩袖撕裂手術方式、術后疼痛程度、焦慮、睡眠障礙是CPSP的影響因素（P<0.05）。

2.2.1 一般信息單因素分析 一般信息單因素分析顯示女性、絕經(jīng)、焦慮、睡眠障礙是CPSP的影響因素（P<0.05），見表2。

2.2.2 術前損傷信息單因素分析 術前損傷信息單因素無CPSP的影響因素（P>0.05），見表3。

2.2.3 術中信息單因素分析 單因素分析顯示全層撕裂、肩袖撕裂手術方式、是CPSP 的影響因素（P <0.05），見表4。

2.2.4 術后信息單因素分析 單因素分析顯示術后疼痛程度是CPSP的影響因素（P<0.05）,見表5。

表2 兩組患者ARCR術后發(fā)生CPSP的一般信息單因素分析Table 2 Univariate analysis of general information factors of CPSP in patients after ARCR

表3 兩組患者ARCR術后發(fā)生CPSP的術前損傷信息單因素分析Table 3 Univariate analysis of preoperative information factors of CPSP in patients after ARCR

表4 兩組患者ARCR術后發(fā)生CPSP的術中信息單因素分析Table 4 Univariate analysis of surgical information factors of CPSP in patients after ARCR

表5 兩組患者ARCR術后發(fā)生CPSP的術后信息單因素分析Table 5 Univariate analysis of postoperative information factors of CPSP in patients after ARCR

2.3 多因素分析

術后3 月，多因素分析顯示女性、全層撕裂、肩袖撕裂手術方式、睡眠障礙、肩袖小撕裂是CPSP 的危險因素（P<0.05），見表6。

表6 兩組患者ARCR術后發(fā)生CPSP 多因素logistic分析Table 6 Multivariate logistic analysis of CPSP after ARCR

3 討論

疼痛是最直接影響患者滿意度的因素[8]，可能造成患者強烈的生理刺激，引起患者的恐懼及焦慮心理，延遲術后康復治療的進展。術后疼痛產(chǎn)生的原因復雜，正確認識并處理術后疼痛對促進患者術后康復具有重要意義[16–18]。

3.1 性別及絕經(jīng)女性

女性是術后CPSP 的重要危險因素（P <0.05），但性別對術后疼痛的影響一直存在爭議。2015年的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)女性與男性術后疼痛的發(fā)生率并無顯著區(qū)別[19]，Rizvi 則發(fā)現(xiàn)女性術后疼痛的發(fā)生率更早更高[13]。女性對疼痛存在高敏感性，低耐受性，導致女性術后的疼痛閾值更低[20-21]。女性絕經(jīng)后由于雌激素下降，可出現(xiàn)骨量減少、骨骼微結構損傷、增加骨脆性[22]。研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性人群中，肩袖損傷合并骨質(zhì)疏松癥很常見[22]。Longo發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性撕裂肌腱中，雌激素受體的表達水平較男性更高[23]。體外試驗發(fā)現(xiàn)雌激素可增加岡上肌肌腱的細胞增殖[24]。本研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性是CPSP的影響因素（P<0.05）。絕經(jīng)后女性術區(qū)骨痛感，腱骨愈合時間，術后再撕裂風險均較高。雌激素與受體水平的調(diào)節(jié)也許是外科術后治療的新靶點。

3.2 全層撕裂及撕裂程度

本研究發(fā)現(xiàn)，全層撕裂患者發(fā)生CPSP是未全層撕裂的2.37 倍。RCR 術后撕裂肌腱的回縮距離及RCR是否達解剖修復是預測術后肩關節(jié)運動功能及疼痛情況的因素[25]。全層撕裂的患者，RCR 術后肌腱的張力大，術后疼痛癥狀嚴重[26]。Castropil通過研究關節(jié)鏡后肩袖小撕裂患者的切片發(fā)現(xiàn)，存在更多的炎性細胞和新生血管[27]。對于撕裂程度較小的患者，單位面積內(nèi)新生血管和神經(jīng)多，因此患者對術后疼痛的敏感性更高[27]。ARCR術后的腱骨愈合多為瘢痕愈合，腱骨止點生物力學強度明顯降低[28]。如何應用生長因子、干細胞或組織工程學材料以降低術后的炎癥反應，促進腱骨愈合也許會成為關節(jié)鏡手術的革新點。

3.3 心理因素

本研究中疼痛組存在8 例焦慮患者，無痛組不存在焦慮患者，單因素分析與logistic 分析存在矛盾。我們通過逐步檢驗法，發(fā)現(xiàn)焦慮因素始終存在有統(tǒng)計學意義（P<0.05），焦慮與CPSP 的發(fā)生呈一定正相關關系，這一矛盾結果可能與樣本量分配有較大關系。因此，焦慮可能是CPSP 的影響因素，這一觀點與Giusti、Hinrichs-Rocker 等的觀點一致，即抑郁、心理脆弱、壓力、焦慮等不良情緒都是術后疼痛的預測因素，其中焦慮是預測術后疼痛的最強因素[29]。根據(jù)痛苦-回避模型，不良情緒會導致惡性循環(huán)的產(chǎn)生，使患者將痛苦的情緒、身體缺陷與手術聯(lián)系起來[30]。術前及早識別患者的不良情緒并對術后疼痛患者進行宣教具有重要意義。

3.4 睡眠障礙

存在睡眠障礙的患者發(fā)生CPSP 的概率是非睡眠障礙患者的2.83倍。睡眠障礙導致疼痛的機制與多類神經(jīng)遞質(zhì)、受體、激素、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brainderived neurotrophic factor，BDNF）信號有關[31-34]。睡眠不足會導致谷氨酸濃度增高[31]，激活谷氨酸-N-甲基-D天冬氨酸受體，導致細胞膜去極化，激活Ca電壓門控通道，從而導致大量鈣離子內(nèi)流，產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛[35]。多巴胺參與了鎮(zhèn)痛的調(diào)節(jié)，睡眠障礙會降低多巴胺的釋放。多巴胺主要作用在基底神經(jīng)節(jié)、腦島、前扣帶皮質(zhì)、丘腦和導水管周圍灰質(zhì)等區(qū)域[36]。此外，5-羥色胺[37–39]、去甲腎上腺素[40]、BDNF表達增加[34]，可改變機體對疼痛的敏感性[41]。因此，對患者的睡眠干預可能會降低術后疼痛的發(fā)生率。

3.5 手術方式

法國一項縱向隊列研究發(fā)現(xiàn)，不同手術類型可影響術后患者CPSP 的發(fā)病率[42]。手術方式的選擇對患者術后療效存在重要影響[20]。肩袖損傷錨釘固定方式是CPSP的危險因素（P<0.05），但DR與SR在CPSP的發(fā)生上差異并無統(tǒng)計學意義。RCR 以實現(xiàn)高固定強度、減少術后再撕裂的發(fā)生為主要目的[2]。多項研究表明SR可以提供更大的腱骨接觸面積，促進肩袖足印區(qū)的愈合，從而減少術后再撕裂率的發(fā)生[43]。但KAKOI[44]通過比較兩種固定方式RCR，發(fā)現(xiàn)患者在術后的關節(jié)活動度、肩關節(jié)功能評分、再撕裂率上并無顯著差異。對于肩袖損傷的患者，術式的選擇需綜合考慮患者的年齡、疼痛程度及耐受度、功能要求等因素。

3.6 術后疼痛程度

術后疼痛程度是CPSP的重要危險因素，且術后疼痛評分越高，術后CPSP 發(fā)生的概率越高。PASCALE[7]認為長期嚴重的疼痛可能會改變軀體感覺系統(tǒng)，損害疼痛調(diào)節(jié)中樞，增加CPSP的風險。手術中周圍神經(jīng)損傷、中樞敏化引起的疼痛調(diào)節(jié)受損是CPSP的重要預測因素[13]。一旦術后疼痛時間超過3個月，長期慢性疼痛對大腦的刺激會產(chǎn)生中樞敏化的現(xiàn)象，極易促使術后的急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁陨窠?jīng)病理性疼痛。當患者描述存在術后疼痛伴有感覺異常，比如感覺遲鈍、感覺麻木、感覺障礙或痛覺過敏時，應警惕術后神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生[13]。

3.7 術后支具佩戴及時間

術后早期制動與康復訓練一直存在爭議。本研究發(fā)現(xiàn)術后佩戴支具及時間不是CPSP的危險因素，因此ARCR 術后可進行早期康復訓練。術后6 周是肌腱生長及腱骨愈合的峰值時期[31]。為防止術后肌腱的再撕裂，臨床醫(yī)師一般根據(jù)手術情況及肩袖撕裂的大小及程度，要求患者術后佩戴支具1～3 個月不等[14]。DENARD[45]發(fā)現(xiàn)術后早期懸吊固定并不會造成嚴重的關節(jié)僵硬，強調(diào)避免術后再撕裂比避免術后關節(jié)僵硬更有意義。CHANG[46]發(fā)現(xiàn)早期訓練可以有效改善ARCR 術后的關節(jié)僵硬，但也可能導致肩袖大撕裂的患者出現(xiàn)肌腱延遲愈合。術后早期佩戴支具可防止肌腱過度牽拉，避免術后再撕裂的發(fā)生，但同時應提倡個性化的術后早期康復訓練。

3.8 本研究的優(yōu)點與不足

優(yōu)點：本研究聚焦于ARCR 術后CPSP 的影響因素，全面納入術前、術中、術后因素對CPSP產(chǎn)生的原因進行了詳細的分析，擬合度高，可為臨床提供一定參考依據(jù)。

不足：本研究僅對手術患者術后3 個月的情況進行隨訪，未來可進一步延長隨訪時間，增加隨訪時間點，研究不同時間點術后疼痛影響因素的差異。

4 結論

本研究通過回顧性病例-對照研究結果分析，發(fā)現(xiàn)女性、全層撕裂、肩袖撕裂手術方式、睡眠障礙、肩袖撕裂程度是ARCR 術后CPSP 發(fā)生的危險因素。術后疼痛的危險因素早識別早預防早管理是加快術后快速康復的關鍵點。