前交叉韌帶損傷診治策略

謝羽婕，季玉秀，張 馳

西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 康復醫(yī)學科（瀘州 646000）

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL) 損傷是一種常見的膝關(guān)節(jié)損傷，占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的50%以上[1]，多見于運動活躍的青少年人群[2]。在美國每年約有超過20萬人受到影響，治療成本超過70億美元[3]。參加高水平比賽運動活躍的年輕人面臨更大的風險，40%的受傷歸因于非接觸性機制，比如快速扭轉(zhuǎn)、跳躍著地[1]。一旦ACL 損傷，不僅會造成膝關(guān)節(jié)短期的疼痛、腫脹、活動功能受限，嚴重者還會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)彈響、卡頓、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感，導致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎[4]。經(jīng)康復治療后仍存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者往往需手術(shù)干預治療[5]。目前針對ACL損傷患者的手術(shù)治療指征、術(shù)后康復策略以及重返運動等關(guān)鍵問題仍然存在爭議。本文對前交叉韌帶重建術(shù)(anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR)后康復治療進行詳細闡述，以期為臨床提供參考和借鑒。

1 前交叉韌帶損傷機制與診斷

ACL損傷多為急性損傷，最常見于運動損傷，其次為交通意外[1]。ACL 損傷體位常見于膝關(guān)節(jié)屈膝小于30°時，膝關(guān)節(jié)受力外翻外旋；膝關(guān)節(jié)伸直位時，脛骨受力內(nèi)旋造成ACL 在股骨內(nèi)側(cè)髁前方撞擊；或身體向前移動過程中發(fā)生向后摔倒，導致股四頭肌發(fā)力保護性直立、脛骨前移、ACL 過度拉伸[6]。ACL 斷裂時可伴有“嘭”的撕裂聲或撕裂感，并立即出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)積液。孤立的ACL 損傷相對少見，常合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（30%）、半月板撕裂（42%）[7]。

拉赫曼試驗(Lachman test)是最準確的臨床診斷試驗（敏感性為85%，特異性為94%）。前抽屜試驗(anterior drawer test)對慢性ACL斷裂有較高的敏感性（92%）和特異性（91%），對急性病例準確率較低。軸移試驗陽性可以明確ACL撕裂，但陰性并不足以排除損傷（特異性98%，敏感度24%）[8]。一旦發(fā)生嚴重的急性膝關(guān)節(jié)損傷，首先應遵循渥太華規(guī)則排除膝關(guān)節(jié)骨折（敏感性98.5%）[9]。只要渥太華規(guī)則中5個問題（見表1）有一個肯定答案，患者都應先進行X 線檢查[9]。此外，青少年患者因急性膝扭傷導致膝關(guān)節(jié)積液時，應仔細評估以排除髕骨脫位[10]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)因其高敏感性和特異性（97%和100%）強烈推薦用于ACL 的診斷[11]。MRI 可識別半月板、關(guān)節(jié)軟骨和副韌帶損傷程度，有效避免漏診[12]。

表1 渥太華膝關(guān)節(jié)規(guī)則Table 1 Ottawa knee rule

2 前交叉韌帶損傷的手術(shù)時機

既往研究認為，一旦ACL損傷后應立即進行手術(shù)，以避免膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)加重膝關(guān)節(jié)軟骨或半月板的損傷，降低創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。但手術(shù)治療也許并非第一選擇，立即實施手術(shù)也許并非最佳治療。針對ACL的手術(shù)時機，最新的臨床指南觀點如下：①對于膝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定的患者，康復治療是一線治療；②對于存在膝關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)定的患者，ACLR 是一線治療，且術(shù)后康復同樣重要；③對于需進行ACLR 的患者，術(shù)前康復需得到重視[13]。ACL損傷診治聲明中9條達成一致共識，2條非完全一致共識，1條未達成共識[11]（見表2）。

手術(shù)時機的選擇往往會影響軟組織損傷的發(fā)展程度[14]。ACL 損傷急性期可能不是最佳的手術(shù)時機[15]。急性期，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的大量積血積液會造成關(guān)節(jié)的腫脹，可能增加ACL 撕裂的漏診率。若術(shù)前膝關(guān)節(jié)炎癥反應嚴重，則會影響術(shù)后療效[16]。為預防術(shù)后運動功能的恢復延遲，術(shù)前需達到一定的康復目標，才能進行手術(shù)，比如最小化的疼痛、腫脹、炎癥反應，全范圍關(guān)節(jié)活動度及良好的神經(jīng)肌肉控制力[17]。但隨著ACL損傷時間的延長，繼發(fā)性半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷的風險也會增加[18]。

美國骨科醫(yī)師學會建議，對于急性孤立性ACL 撕裂患者，若患者膝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定，可以選擇12 周的非手術(shù)治療，但12周后必須重新評估手術(shù)指征。12周后評估存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者，建議在受傷后5 個月內(nèi)進行手術(shù)治療以避免復發(fā)性不穩(wěn)定[19]。

3 前交叉韌帶重建術(shù)后康復治療

ACLR術(shù)后康復以恢復膝關(guān)節(jié)功能、解決參與活動的功能及心理障礙，防止二次損傷和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，優(yōu)化生活質(zhì)量為目標[13]。ACLR術(shù)后，生物移植物將會從離體的肌腱轉(zhuǎn)變?yōu)榕c韌帶更相似的超微結(jié)構(gòu)、生化和力學性質(zhì)的結(jié)構(gòu)[20-21]。移植物的生物特性取決于形成階段，最小移植物強度發(fā)生在術(shù)后4 周至12 周之間[22]。手術(shù)的成功需要循序漸進的康復，通過階段性的康復訓練方案以實現(xiàn)功能穩(wěn)定并重返運動[23]，具體康復方案實施細則參照2019 年循證醫(yī)學推薦指南（見表3）[13]。

表2 ACL損傷非手術(shù)治療與手術(shù)治療的共識聲明Table 2 Consensus statements on non-operative and operative treatment of ACL injury

表3 基于循證的ACLR康復建議Table 3 Evidence-based ACLR rehabilitation recommendations

3.1 術(shù)前康復

為了預防手術(shù)造成的后遺癥，如關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)纖維化，最新指南提倡術(shù)前康復治療。術(shù)前除了對疼痛、腫脹、炎癥反應進行管理，更應關(guān)注膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)，神經(jīng)肌肉控制等[24]。明確的術(shù)前宣教和術(shù)后康復計劃可以提高患者術(shù)后康復過程中的自我效能感，刺激膝關(guān)節(jié)功能早期康復，減少術(shù)后疼痛[13，25-26]。

3.2 術(shù)后康復

何為“標準的術(shù)后康復方案”？傳統(tǒng)的觀點認為遵循移植物愈合和成熟時間線的康復方案是標準的康復方案[25]，但也未能完全達成共識[27]。本文基于臨床實踐推薦MOON（Multicenter Orthopaedic Outcomes Network MOON）指南的觀點，將ACLR 術(shù)后康復分為5 個階段，提出不同階段的康復目標[28]（見表4）。

表4 基于MOON指南的ACLR術(shù)后康復目標Table 4 ACLR Rehabilitation goals based on the MOON guidelines

3.2.1 支具 支具通過固定關(guān)節(jié)、限制ROM控制短期疼痛[29]。術(shù)后佩戴膝關(guān)節(jié)支具可有效限制內(nèi)外翻應力，限制膝關(guān)節(jié)ROM 來保護移植物[30]。恢復運動時的功能性支撐能防止傷害[31]。然而由于缺乏高等級證據(jù)支持支具益處，美國骨科學會并不推薦常規(guī)功能支具[32]。隨著術(shù)后支具的不斷改進，目前大部分醫(yī)師推薦ACLR術(shù)后1～3 周的支具固定[33-34]。不同的ACLR 術(shù)式，術(shù)后佩戴支具的時間存在一定差異性。橋式前交叉韌帶加強重建(bridge enhanced anterior cruciate ligament repair，BEAR)推薦4～6周的支具固定[35-36]。縫線錨釘修復后(suture anchor repair，SAR)前4 周佩戴支具可有效保護早期修復，進行支撐[37-38]。動態(tài)韌帶內(nèi)穩(wěn)定術(shù)(dynamic intraligamentary stabilization，DIS)和內(nèi)部支撐韌帶增強術(shù)(internal brace ligament augmentation，LBIA)的術(shù)式可提供穩(wěn)定性，甚至不需要進行短期支撐[39～41]。

3.2.2 負重 負重(weightbearing，WB)可以讓關(guān)節(jié)以安全的方式適應增加的載荷。輔助設(shè)備（如拐杖）可用于促進恢復正常步態(tài)。一旦患者建立了足夠的股四頭肌力量就應放棄拐杖的使用[42]。理論上對于單純的ACLR 而言，術(shù)后立即的部分負重是安全的[42]，并可以減少髕骨疼痛綜合征的發(fā)生[28]。但實際上北美50.3%的骨科醫(yī)師反對術(shù)后立即負重[43]。負重時間應根據(jù)手術(shù)方式?jīng)Q定。對于BEAR，部分負重在術(shù)后2 周開始，直到術(shù)后4周后恢復負重耐受力(weightbearing as tolerated，WBAT)[35-36]。IBLA可以術(shù)后立即負重[39-41]。SAR術(shù)后負重時間存在爭議，ACHTNICH[44]推薦6周拐杖支撐下部分負重，DiFelice允許術(shù)后立即負重[45～47]。

3.2.3 關(guān)節(jié)活動度ROM 旨在最大限度地減少對愈合移植物的過度壓力，但最終目標是恢復與未受傷膝關(guān)節(jié)的對稱運動[30，48]。ACLR術(shù)后提倡早期完全伸直，逐步增加屈膝ROM。BEAR后建議將膝關(guān)節(jié)屈曲限制在2周50°內(nèi)，接下來的4周內(nèi)限制在90°[35，36]。DIS和IBLA術(shù)后允許立即進行ROM訓練而不受限制[40-41]。SAR術(shù)后活動度訓練也存在爭議，ACHTNICH等[44]推薦6周之內(nèi)限制屈膝90°，DiFelice允許術(shù)后立即屈膝訓練[45，47]。

3.2.4 運動訓練 運動訓練旨在重建肌肉的力量和耐力。下肢的肌力是決定重回運動的關(guān)鍵因素，并與運動質(zhì)量相關(guān)[30]。ACLR 后，閉鏈運動(closed kinetic chain，CKC)通常被認為是安全的，在加強肌力的同時能最大限度地減少ACL 的壓力[42]。開鏈運動(open kinetic chain，OKC)因為會增加移植物的壓力而具有爭議性。OKC 最初可以限制膝關(guān)節(jié)ROM 45°到90°的屈伸，以防止移植物的過度伸展，隨著移植物的成熟進展到全范圍的ROM訓練[49]。ACLR術(shù)后12周應包含增強訓練、重返運動訓練[42]。

3.2.5 神經(jīng)肌肉控制訓練 神經(jīng)肌肉和本體感受訓練對于保護移植物免受應力和增強膝關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性極為重要[42，50]。訓練方式包括平衡板訓練、非平衡面訓練、動態(tài)干擾訓練等[28，30，42]。本體感覺訓練通常在ACLR 后2～4 周開始，或在無拐杖支撐下控制肢體運動下進行[51]。MOON 指南推薦神經(jīng)肌肉控制訓練應貫穿康復治療始終[28]。

4 前交叉韌帶重建術(shù)后重返運動

大部分經(jīng)歷ACLR 的患者術(shù)后運動水平都可能會下降[13]。高水平運動員只有40%～55%可以恢復到傷前或更高的運動水平[52]。因移植物失敗的風險和可能增加對側(cè)肢體損傷風險，重返運動訓練期是ACLR 的高風險期[53]。年輕患者的再撕裂率高達20%。何時返回運動需取決于標準的功能測試，比如跳躍測試[1，2]。盲目進行功能性運動可能會造成ACL再次損傷。研究表明，達到恢復比賽標準的運動員2 年內(nèi)ACL 再損傷率為4.5%，而未恢復比賽標準的運動員再損傷率高達33%[54]。ACLR的患者應以功能恢復為時機，而不僅僅以損傷后或手術(shù)后的時間作為重返運動的標準。此外，心理障礙也會導致重返運動時間延長[55-56]。系統(tǒng)的康復應重視患者心理-生理-功能的全面康復[57]。

4.1 重返跑步

恢復跑步是ACLR 術(shù)后康復的重要里程碑[58]。除了良好的膝關(guān)節(jié)功能，回歸跑步也需要一定的心肺功能適應性。針對ACLR 何時可以跑步缺乏充足的臨床研究。大部分研究建議的最低時限是12周，但也有研究提出8周或16周。12周之前恢復跑步是否安全尚無統(tǒng)一定論。12周之后恢復跑步是否會造成新的膝關(guān)節(jié)損傷或加重膝關(guān)節(jié)癥狀也缺乏相應的前瞻性研究[60]。最近的一項研究推薦回歸跑步的時機應基于手術(shù)時間、臨床及功能評估（見表5）[59]。

4.2 重返運動訓練

之前的研究認為手術(shù)時間是重返體育鍛煉的評估標準[60]。雖然目前缺乏通過臨床功能評估測試是否可降低ACL二次損傷的研究[58]。我們堅持以恢復或超越傷前運動功能為目標，但重返運動需達到一定的臨床標準（見表5）。

表5 重返日常活動建議Table 5 Recommendations for returning to daily activities

4.3 重返開車

我們建議患者在能夠安全地啟動剎車之前不要試圖開車[58]。通常，右側(cè)ACLR術(shù)后約4～6周，左側(cè)ACLR術(shù)后約2～3周[61]。

5 小結(jié)與建議

本文就ACL 損傷的診治策略進行了解析與評述。ACL 損傷無論是否選擇手術(shù)治療，康復治療應貫穿ACL損傷前后各個時期，并遵循個體化和漸進性原則。重返運動需充分考慮心理-生理-功能的康復，我們建議在回歸運動前進行康復功能評定以避免ACL的再次損傷。