PD-1 免疫抑制劑相關性心肌炎患者的護理3 例

卞丹丹 徐南嬌

1 病例資料

病例1 于2016 年10 月行程序性細胞死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）免疫抑制劑治療后出現心悸，入院第3 天突發意識喪失，皮膚濕冷，血壓60/46 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），予置入主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）聯合體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療3 h 后循環逐漸穩定。病例2 于2021 年12 月行PD-1免疫抑制劑治療后出現胸悶氣喘，心電圖示：竇性心律，Ⅰ度房室傳導阻滯伴間歇性高度房室傳導阻滯。而后患者神志淡漠，血壓75/35 mmHg，立即行急診冠狀動脈造影術+IABP+臨時起搏導管置入術。病例1 和病例2 診斷為暴發性免疫性心肌炎、心源性休克。病例3 于2021 年12 月行第二次PD-1 免疫抑制劑治療前，查肌鈣蛋白T 0.379 μg/L，心電圖示竇性心動過速，伴有無明顯誘因下心慌、乏力，診斷為急性免疫性心肌炎。3 例患者經過治療與護理均康復出院。

趙永金[1]對于影響清代帖學式微因素的探討比較全面。他認為，早在清初碑派尚未形成氣候之時，帖學已呈現出衰微之勢，考其原因主要有5個方面：①經典作品價值取向的轉移；②對近世名家的盲目崇拜；③刻帖泛濫與金石學復興對取法的影響；④書法教育與品評的缺失；⑤清早期書論的悖誤。這5個因素無疑都影響了帖學的發展。這些因素出現在清初書壇，決不是偶然的巧合，而是當時社會環境、當時人們的觀念意識和審美理想在藝術活動中社會心理情緒的真實反映，包涵著深刻的歷史因素。

用企業共享信息系統的總投入來度量信息系統的研發費用；用購買相應技術所需的硬件設施的投入來度量硬件設施費用；信息共享人員費用包括企業所有員工的薪酬和福利；系統安全維護成本即在信息共享過程中維護信息系統安全性、信息及時性以及準時性的總投入；管理組織結構的調整費用用組織管理費用來計算；庫存成本為企業庫存量的成本；品牌資產為企業所擁有品牌的評估價值；銷售額為企業產品和服務的銷售總額。

2 護理

入院后予患者持續心電監測，密切觀察患者的心率、心律、血壓、心電圖等動態變化，免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）相關心肌炎中約19%合并心律失常［1］，遵醫囑正確使用抗心律失常藥，動態監測電解質，預防低鉀血癥，維持血鉀在4.0 mmol/L 左右。動態觀察和記錄循環機器運行參數、血流動力學變化，尤其是心率、動脈血壓、平均動脈壓等，維持平均動脈壓在65～70 mmHg，以確保組織灌注和循環支持治療的有效性。每日查房后設定當日的液體平衡目標，進行出入量精細化管理，準確記錄患者每小時出入量及監測患者容量狀態，及時匯報醫生，動態調整每小時補液量和速度。做好糖皮質激素和抗栓藥物的聯合用藥觀察和護理，二者均易引起消化道出血，遵醫囑預防性使用護胃藥物，指導患者進食清淡易消化軟食，保持大便通暢，護士需掌握消化道出血臨床表現和指征，以便早期識別和協助處理消化道出血。康復運動有助于改善患者的運動耐量，提高患者的生活質量［2］。住院期間由醫護團隊共同制定個體化的運動方案，同時聯合心理護理，以促進患者身心健康的恢復。①急性期：以被動運動為主，預防深靜脈血栓。②過渡期：以患者主動運動為主，提高患者自理能力。③恢復期：為出院做準備。

3 討論

ICIs 使用后會出現免疫治療相關不良反應，常累及皮膚、肝臟、內分泌系統等，而心血管系統較少見［3］。ICIs 相關心肌炎為罕見的毒性反應之一［4］，其總體發生率約為0.09%，致死率可高達50%［1，5-6］。目前，ICIs 相關心肌炎的治療以經驗性治療為主，糖皮質激素作為治療ICIs 相關心肌炎的核心方案，早期、足量的使用有助于改善左心室功能和心肌炎預后［7］。

ICIs 相關心肌炎的護理報道較少。本組3 例PD-1 免疫抑制劑相關性心肌炎患者，入院均予嚴密的心電監測，密切觀察患者的心率、血壓、心電圖等變化，及時識別和處理惡性心律失常是保證患者生命安全的第一步。在循環支持治療過程中，動態監測患者血流動力學變化和循環機器運行參數，是確保有效循環支持的關鍵，及時記錄和匯報，動態調整參數。此外，做好有效的容量管理，準確記錄出入量，保證組織灌注的同時減輕心臟前負荷，以促進心功能恢復。糖皮質激素作為治療ICIs 相關心肌炎核心方案，與抗栓藥物同時使用時，需高度警惕消化道出血的可能，積極做好預防和早期識別，及時處理消化道出血。患者在治療期間以臥床休息為主，予患者制定個體化的運動方案，提高患者運動耐量，預防深靜脈血栓等并發癥。同時由于起病急、病情重等特點，患者易產生焦慮、恐懼等負面情緒，及時進行心理疏導和疾病相關知識宣教，樹立戰勝疾病的信心。

綜上所述，治療PD-1 免疫抑制劑相關性心肌炎患者過程中，離不開護士綜合性的護理評估和動態的護理觀察。及時發現問題并匯報醫生，同時采取針對性的護理措施，從而減輕患者痛苦，促進患者康復，提高患者生活質量。