整體性正骨理筋手法治療膝骨關節炎的系統評價

劉永輝 王 博 王靜西 范向榮 高天慈 張永旺 杜雙慶

1.河北中醫藥大學研究生學院，河北石家莊 050091；2.河北中醫藥大學第一附屬醫院基地辦，河北石家莊 050011；3.河北省第八人民醫院普內科，河北石家莊 050024；4.河北中醫藥大學第一附屬醫院骨傷三科，河北石家莊 050011

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以軟骨退行性改變和繼發性骨質增生為主的退行性骨關節病，以膝關節疼痛、活動受限、關節畸形為主要癥狀[1]。流行病學調查顯示，我國KOA 患病率為18.0%，其中癥狀性KOA 患病率為8.1%[2]。西醫治療手段以藥物治療、手術治療為主，藥物治療主要包括非甾體消炎藥、關節腔內藥物注射等，短期效果顯著，但需警惕胃腸道、心血管不良事件的發生及關節軟骨量丟失加速的風險；手術治療主要以關節鏡手術、脛腓骨截骨術、人工關節置換術為主，雖效果顯著，但存在手術風險高、術后并發癥等一系列問題[3]。

手法治療作為中醫骨傷科的特色治療手段之一，基于對“筋出槽，骨錯縫”核心病機的認識分為正骨手法和理筋手法[4]。有研究證實，手法治療KOA 具有緩解膝關節疼痛、改善膝關節功能的作用[5]。手法治療因其安全有效、費用低、患者接受度高的治療特點不斷在臨床中推廣和應用。中醫學中的整體觀念與現代功能解剖學、運動解剖學及生物力學證實，膝關節與其上下的腰髖踝關節及其間的肌肉在生理上相互協調、病理上相互影響[6]。臨床上手法治療KOA 應注重其上下關節及肌肉的整體治療，不應只局限于膝關節局部。本研究對運用整體性正骨理筋手法治療KOA 的研究進行meta 分析，系統評價整體性正骨理筋手法治療KOA 的效果，以期為手法治療KOA 提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網，搜索有關手法治療KOA的文獻。檢索時限建庫至2022 年12 月。檢索采取自由詞和主題詞相結合的方式進行。英文關鍵詞：“Manual therapy”“Bone setting”“Massage”“Knee Osteoarthritis”。中文關鍵詞：“手法”“正骨”“理筋”“推拿”“膝骨關節炎”。以中國知網為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 中國知網數據庫檢索策略

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 研究類型：隨機對照試驗。研究對象：符合KOA 診斷標準[3]，治療組和對照組療程明確。干預措施：治療組干預措施為“腰盆膝踝”整體性正骨理筋手法；對照組干預措施為膝關節局部手法治療。結局指標：①主要結局指標為總有效率；②次要結局指標為視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎評分（Western Ontario and McMaster University osteoarthritis score，WOMAC），其中包括疼痛、僵硬和功能障礙評分；不良反應發生情況。

1.2.2 排除標準KOA 合并骨質疏松或骨折、結核、腫瘤等骨質破壞疾病；研究類型為動物實驗或隊列研究等；會議摘要及綜述；文獻重復及數據嚴重缺失。

1.3 文獻篩選及數據提取

由2 名研究者獨立檢索文獻并閱讀標題和摘要篩選文獻。對潛在符合納入標準的文獻進行全文閱讀，依據納入及排除標準確定最終是否納入。確定納入文獻后提取如下信息：第一作者、年份、診斷標準、療效評價標準、治療組和對照組的樣本量及干預措施、結局指標、療程及頻次。

1.4 文獻偏倚風險評估

偏倚風險評價采用Cochrane 手冊5.1.0 推薦的隨機對照試驗偏倚風險評估工具。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.4 進行meta 分析。計量資料選取均數差（mean difference，MD）及95%CI 作為效應量，計數資料使用風險差異（risk difference，RD）及95%CI作為效應量。采用I2值和P 值評估異質性，若P≥0.10，I2≤50%，表示研究間異質性較小，采用固定效應模型；否則采用隨機效應模型。對異質性較大的指標采用敏感性分析或亞組分析解釋其異質性來源。采用漏斗圖評估發表偏倚。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選流程

初次檢索獲得4 549 篇文獻，最終納入12 篇[7-18]文獻。文獻篩選流程見圖2。

圖2 文獻篩選流程

2.2 納入文獻基本特征

納入12 篇[7-18]文獻，涉及922 例KOA 患者，其中治療組464 例，對照組458 例。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 偏倚風險評估

對12 篇[7-18]納入研究進行偏倚風險評估。5 篇[7，11-13，18]文獻采用隨機數字表法分組，5 篇[8-10，14，16]文獻使用計算機隨機數生成器分組，其余研究未提及具體隨機方法；6 篇[7-8,10,12,14,16]文獻提及分配隱藏具體方案；1 項[8]研究采用實施者與參與者雙盲；2 篇[8,16]文獻結局評估采用盲法；6 篇[8,10-12,14-15]文獻結果指標存在失訪；所有文獻[7-18]均未選擇性報告研究結果；所有文獻[7-18]均不確定是否存在其他偏倚來源。見圖3～4。

圖3 納入文獻偏倚風險評估

圖4 納入文獻偏倚風險匯總

2.4 meta 分析結果

2.4.1 總有效率11 篇[7-12,14-18]文獻報道了總有效率，異質性檢驗結果顯示，P=0.55，I2=0%，采用固定效應模型。meta 分析結果顯示，治療組總有效率高于對照組（RD=0.15，95%CI：0.10～0.20，P＜0.000 01）。見圖5。

圖5 總有效率的meta 分析森林圖

2.4.2 VAS 評分9 篇[7-15]文獻報道了VAS 評分，異質性檢驗結果顯示，P=0.29，I2=18%，采用固定效應模型。meta分析結果顯示，治療組VAS 評分低于對照組（MD=-0.80，95%CI：-0.97～-0.63，P＜0.000 01）。見圖6。

圖6 VAS 評分的meta 分析森林圖

2.4.3 WOMAC 疼痛評分5 篇[9-10,12,14-15]文獻報道了WOMAC疼痛評分，異質性檢驗結果顯示P=0.03，I2=62%，采用隨機效應模型。meta 分析結果顯示，治療組WOMAC 疼痛評分低于對照組（MD=-1.48，95%CI：-2.27～-0.70，P=0.002）。見圖7。采用逐次剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示剔除許志宇等[10]后異質性下降（P=0.54，I2=0%）。meta 分析結果顯示，治療組WOMAC 疼痛評分低于對照組（MD=-1.19，95%CI：-1.70～-0.68，P＜0.000 01）。見圖8。

圖7 WOMAC 疼痛評分的meta 分析森林圖

圖8 敏感性分析后的WOMAC 疼痛評分meta 分析森林圖

2.4.4 WOMAC 僵硬評分5 篇[7,9-10,12,15]文獻報道了WOMAC僵硬評分，異質性檢驗結果顯示，P=0.36，I2=9%，采用固定效應模型。meta 分析結果顯示，治療組WOMAC僵硬評分低于對照組（MD=-0.61，95%CI：-0.91～-0.31，P＜0.000 1）。見圖9。

圖9 WOMAC 僵硬評分的meta 分析森林圖

2.4.5 WOMAC 功能障礙評分6 篇[7,9-10,12,14-15]文獻報道了WOMAC 功能障礙評分，異質性檢驗結果顯示，P=0.42，I2=0%，采用固定效應模型。meta 分析結果顯示，治療組WOMAC 功能障礙評分低于對照組（MD=-6.27，95%CI：-7.55～-4.98，P＜0.000 01）。見圖10。

圖10 WOMAC 功能障礙評分的meta 分析森林圖

2.4.6 不良反應 7 篇[8,10-12,14,16,18]文獻報道了不良反應，異質性檢驗結果顯示，P=1.00，I2=0%，采用固定效應模型。meta 分析結果顯示，兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（RD=0，95%CI：-0.02～0.03，P=0.83）。見圖11。

圖11 不良反應的meta 分析森林圖

2.5 發表偏倚檢測

選取總有效率繪制漏斗圖，各研究散點均勻分布在漏斗圖范圍內，分布基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小。見圖12。

圖12 總有效率發表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 研究結果總結

meta 分析結果顯示，在治療KOA 臨床效果方面，治療組的總有效率高于對照組，VAS 及WOMAC 各項評分低于對照組，提示整體性正骨理筋手法在有效性和癥狀功能改善方面具有良好的臨床療效。

在不良事件方面，其中1 篇[12]文獻治療過程中出現11 例不良反應（治療組6 例，對照組5 例），因手法較重致使大腿內側出現皮膚瘀斑，癥狀較輕；另外6篇[8,10-11,14,16,18]文獻未發現不良反應，提示手法治療KOA 安全性較好。因此，希望在將來有關整體性正骨理筋手法治療KOA 的隨機對照試驗中能報道更多有關安全性的細節。

KOA 是一種退行性骨關節病，是導致運動障礙的主要原因，嚴重影響患者生活質量，已成為當前社會面臨的社會經濟負擔之一[19]。根據下肢生物力學理論探討KOA 發病機制與臨床治療已獲得普遍認可[20]。現代生物力學認為，腰髖膝踝具有聯動效應，當髖膝踝關節任一部位功能異常時，負荷沿下肢力線傳導產生偏差，造成關節軟骨應力異常，都會影響整個下肢力學平衡，加速KOA 進展[21]。Xie 等[22]發現，KOA 患者下肢力線中脛骨內側近端角和髖膝踝角與踝關節炎間存在顯著相關性，存在下肢連帶損傷。Murata 等[23]發現，腰椎前凸≤30°的患者膝關節伸展受限更明顯，膝關節疼痛持續時間更長。

江崛等[24]發現，運用矯正力線的整體性手法治療KOA 后，髖膝踝角、膝關節生理外翻角及膝關節功能評分均有改善，表明整體推拿手法有效矯正下肢力線，延緩KOA 進展。袁培等[25]運用脊-盆-下肢整體性手法治療KOA，治療后疼痛癥狀及活動功能明顯改善。屈留新等[26]研究發現，腰椎整脊療法具有改善膝關節滑膜炎程度，促進關節積液吸收，減輕膝關節疼痛的作用。以上研究與本研究結果具有一致性。因此，臨床中需著重考慮“牽一發動全身”的力學觀點，注重腰髖膝踝的整體治療，而不是只考慮膝關節局部，在KOA 的臨床治療中才能有的放矢。

3.2 局限性

①部分研究隨機方法未具體說明，未報告分配隱藏情況，大部分研究未采用雙盲；②納入文獻缺乏長期隨訪數據，無法對患者疾病復發率、遠期生存質量等方面進行評價；③評價指標有限，VAS 及WOMAC評分均為主觀性評價指標，缺乏客觀指標量化評價，如肌力測量、骨盆入射角及傾斜角、下肢力線的變化情況。

整體性正骨理筋手法能有效緩解膝關節疼痛、僵硬癥狀，改善膝關節活動度，是值得推廣的治療方法。由于本研究納入文獻數量較少，文獻質量一般，對meta 分析結果的客觀性及說服力有一定影響。因此，目前須開展多中心、大樣本、高質量的隨機對照試驗，為治療KOA 提供真實可靠的循證醫學證據。