支氣管鏡檢查聯合痰TB-RNA、血清TB-SA檢測診斷菌陰肺結核

孫信林 葉星明 李 倩 趙麗君

（1.淮安市第四人民醫院結核科，江蘇 淮安 223001；2.淮安市淮安醫院，江蘇 淮安 223200）

肺結核是一種慢性傳染病，可累及其他器官，影響患者生命安全。菌陰肺結核是指具有肺結核臨床特征，但痰樣本涂片和培養等均為陰性的一種肺結核類型[1-2]。痰液結核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis，MTB）培養是篩查肺結核的金標準，但檢測周期較長、陽性檢出率較低，會延誤診治。因此，提高肺結核篩查和診斷效率一直是臨床研究的重點[3-4]。支氣管鏡檢查可通過鏡下觀察、灌洗和活檢等方式進行綜合評估，進而提高肺結核診斷的陽性率。痰結核分枝桿菌RNA（MycobacteriumtuberculosisRNA，TB-RNA）檢測可區分MTB和非結核分枝桿菌（nontuberculousMycobacterium，NTM），有助于肺結核的診斷。血清結核分枝桿菌特異性蛋白抗體（Mycobacteriumtuberculosisspecific antigen，TB-SA）檢測可特異性識別MTB，在肺結核診斷中也有一定優勢[5]。本研究分析支氣管鏡檢查、痰TB-RNA和血清TB-SA檢測對菌陰肺結核的診斷效能，為菌陰肺結核的早期診斷篩選可靠的方法。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年10月—2019年10月淮安市第四人民醫院收治的104例初次痰菌陰性肺結核患者（觀察組），其中男58例，女46例，年齡（45.12±3.28）歲。以同期80例肺部感染非肺結核患者作為對照組，其中男49例，女31例，年齡（44.36±3.42）歲。2個組性別、年齡等基線資料差異均無統計學意義（P>0.05）。納入標準：1）胸部X線檢查示存在活動性肺結核癥狀；2）連續3 d痰涂片和痰菌培養結果均為陰性；3）符合《肺結核診斷和治療指南》[6]的診斷標準，4）年齡>18歲；5）未進行過抗結核病治療；6）患者或家屬知情，且簽署知情同意書。排除標準：1）合并嚴重心、肝、腎等重要器官功能障礙或疾病；2）合并惡性腫瘤；3）有凝血功能障礙或使用抗凝藥物；4）溝通困難或患精神疾?。?）處于妊娠期或哺乳期。本研究獲得淮安市第四人民醫院倫理委員會批準（HASY2018019）。

1.2 方法

1.2.1 支氣管鏡檢查

按照《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術應用指南（2019版）》[7]要求進行支氣管鏡檢查，檢查前通過血常規、凝血功能檢測和心電圖、胸部電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）等檢查結果初步評估病情。對胸部CT顯示的病變區域進行毛刷刷檢，然后進行支氣管肺泡灌洗。毛刷刷檢涂片行抗酸染色和病理細胞學檢查，灌洗液行涂片抗酸染色、MTB培養和鑒定，活檢樣本送病理組織學檢查。毛刷和灌洗液涂片陰性者需連續3 d進行痰涂片抗酸染色檢測，確定菌陰肺結核診斷。

1.2.2 痰TB-RNA檢測

采集所有研究對象痰樣本約5 mL，用NaOH溶液進行稀釋，取2 mL溶液，10 656×g離心5 min，去除上清液，在沉淀物中加入TB-RNA擴增劑（SArTB試劑盒購自上海仁度生物科技有效公司），300 W超聲處理15 min后，獲得反應模板。相關操作嚴格按試劑盒說明書要求進行。

1.2.3 血清TB-SA檢測

采集所有研究對象清晨空腹靜脈血約3 mL，置于樣本收集器皿中。試劑盒購自成都賽普克生物科技股份有限公司，檢測儀器為ALisei全自動酶免分析儀（意大利SEAC公司）檢測血清TB-SA。相關操作嚴格按試劑盒說明書要求進行。以TB-SA>0.373為陽性，≤0.373為陰性。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行分析。計數資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組支氣管鏡檢查結果比較

觀察組支氣管鏡檢查陽性率顯著高于對照組（P<0.001）。見表1。

表1 2個組支氣管鏡檢查結果比較

2.2 觀察組和對照組痰TB-RNA檢測結果比較

觀察組痰TB-RNA檢測陽性率顯著高于對照組（P<0.001）。見表2。

表2 2個組痰TB-RNA檢測結果比較

2.3 觀察組和對照組血清TB-SA檢測結果比較

觀察組血清TB-SA檢測陽性率顯著高于對照組（P<0.001）。見表3。

表3 2個組血清TB-SA檢測結果比較

2.4 3種方法診斷菌陰肺結核的效能

3種方法聯合的敏感性和準確性均顯著高于單獨使用（P<0.05）。3種方法聯合與單獨使用比較，特異性差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

痰菌陰性的肺結核患者若不及時實施抗結核治療，3年內轉為痰菌陽性的概率約為50%，而菌陰肺結核因隱蔽性高，缺乏早期診斷特異性標志物，易被漏診和誤診。早期發現和及時、規范治療是結核病防治的重要前提，但痰涂片陽性率較低，且部分患者無法行痰涂片檢測，導致臨床大量存在痰菌陰性的肺結核病例。因此，對于痰菌陰性的肺結核患者，需進一步行痰誘導、血清指標、分子生物學等檢測，以提高陽性診斷率。本研究聯合支氣管鏡檢查和TB-RNA、TB-SA檢測，大大提高了菌陰肺結核的診斷敏感性，且具有較好準確性。

本研究結果顯示，觀察組支氣管鏡檢查陽性率（62.50%）顯著高于對照組（32.0%），差異有統計學意義（P<0.001）。支氣管鏡檢查可通過毛刷刷檢涂片、支氣管沖洗和灌洗、經支氣管活檢等方式獲得多種患者臨床標本，可進一步進行細菌學或病理學檢查，有助于提高肺結核診斷率[9-10]。但支氣管鏡在菌陰肺結核的診斷中仍有較高的漏診和誤診率，這主要與支氣管鏡檢查難以通過直接鏡下觀察作出診斷有關[11-12]。相關研究結果顯示，支氣管鏡檢查單一檢查敏感性雖然不高，但可作為菌陰肺結核診斷的重要輔助方式，聯合多種檢測方法進行綜合評估，進而幫助診斷肺結核[9-10]。

菌陰肺結核患者較難獲得細菌學檢測依據，因此在體征和影像學檢查的前提下，必要的實驗室指標檢測十分關鍵。本研究發現，觀察組痰TB-RNA檢測陽性率（78.85%）顯著高于對照組（22.50%）（P<0.05），說明痰TBRNA檢測可較好地診斷菌陰肺結核，對肺結核診療具有重要意義，這主要是因為TB-RNA檢測可識別主要存在于MTB活菌中特異的16SRNA靶點，較好地判斷活動性MTB感染，有助于發現潛伏感染，使患者及時得到有效診療[13-14]。同時，TB-RNA檢測可一定程度提高陰性病原菌的診斷準確率，進而為臨床控制抗菌藥物不合理使用、減少非必要的治療提供依據。因此，對于菌陰肺結核患者行痰TB-RNA檢測有助于及時了解患者感染情況，以便及時進行治療，有效控制病情[15-16]。然而，值得注意的是TB-RNA仍有一定的漏診率。

本研究結果顯示，觀察組血清TB-SA檢測陽性率（68.27%）顯著高于對照組（20.00%）（P<0.05），說明TB-SA檢測的特異性和敏感性均較好，對于菌陰肺結核的診斷具有重要意義。TB-SA抗原蛋白是一種易被機體識別的分泌性蛋白，可引起機體免疫應答，進而產生特異性抗體。當MTB侵入人體巨噬細胞內時才會產生抗體，一定程度上可避免NTM引起的交叉反應，是理想的MTB診斷抗原。同時，TB-SA只存在于MTB菌體內，被分泌到菌體外時可被檢測到，急性期或超敏狀態時，其抗體滴度顯著升高[17-18]。因此，血清TB-SA檢測診斷菌陰肺結核具有較好的特異性和敏感性，可作為菌陰肺結核診斷的重要方法。

另外，本研究發現，3種方法聯合使用診斷菌陰肺結核的敏感性和準確度顯著高于任一方法單獨使用（P<0.05），說明支氣管鏡檢查、TB-RNA和TB-SA檢測聯合可有效提高菌陰肺結核的陽性診斷率，且準確性較好，具有較好臨床價值。這主要是因為聯合檢測在一定程度上彌補了單一檢測的不足，支氣管鏡早期診斷率較低，雖然可通過毛刷刷檢涂片、支氣管沖洗和灌洗等進一步確診，但會影響檢查效率；TBRNA檢測雖可較準確地檢出MTB，但涂片可能會受到標本質量、MTB形態和損傷程度的影響而導致結果產生偏差；TB-SA特異性更高，可更好地識別MTB感染[19-20]。聯合診斷是綜合多種方式實現綜合評估和診斷，進而提高菌陰肺結核的診斷率。本研究樣本量較少，且未對MTB感染情況進行進一步分析，可能會對結果造成一定偏差，因此還需擴大樣本量，并對標本進行更細的區分，驗證本研究檢測方式對菌陰肺結核診斷的有效性和可實施性。

綜上所述，支氣管鏡檢查聯合痰TB-RNA、血清TB-SA檢測可提高菌陰肺結核診斷的敏感性，為早期診斷提供可靠的依據，且方便、快捷，值得在臨床推廣。