基于傾向性匹配法的膽囊結石合并慢性膽囊炎手術DRG控費效果研究

劉靜 呂曼辰 周苑 薛同斌 劉瑤瑤 王浩宇 張鈺 田帝

疾病診斷相關分組（diagnosis related groups， DRG）作為一種醫療控費工具，通過對疾病進行統一分類來制定償付標準，促進醫療資源利用標準化，有利于醫院增強醫療質量管理，控制醫療費用［1］。2019年，國家醫保局在全國30個省市開展試點。截至目前，研究［1-3］均證明DRG具有控費效果。但該類研究多利用中斷時間序列等回顧性調查方法，未考慮混雜因素的影響。換言之，疾病費用變化與DRG的因果關系尚待進一步考證。慢性膽囊炎合并膽囊結石是以手術為首選治療方法的常見膽囊疾病，該病診斷明確、療效好，但手術費用也給患者帶來較大經濟負擔［4-5］。因此，本研究以慢性膽囊炎合并膽囊結石為對象，對治療中各費用的影響因素進行傾向評分（propensity score matching，PSM），探究DRG對膽囊結石合并慢性膽囊炎手術經濟負擔的影響，根據結果提出控費策略，為減輕患者負擔、完善DRG支付改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數據資料通過數據脫敏方式采集于安徽醫科大學第一附屬醫院2021-2022年的病案首頁信息、DRG分組與監測系統、醫保結算信息。選擇ICD-10編碼為K80.101，共計1 023例患者。經以臨床診斷與ICD-10編碼存在邏輯錯誤、住院信息不完善為剔除標準篩選后，最終納入1 010例。本研究中，根據樣本醫院東華HIS 100系統病案首頁中患者醫保類型，包括：①本市城鎮職工基本醫療保險、②外埠城鎮職工基本醫療保險、③本市城鎮居民基本醫療保險、④外埠城鎮職工基本醫療保險、⑤本市新型農村合作醫療、⑥外埠新型農村合作醫療、⑦貧困救助、⑧商業醫療保險、⑨全公費、⑩全自費、?其他社會保險和?其他，共12種類型。其中，①本市城鎮職工基本醫療保險、②本市城鎮居民基本醫療保險和⑤本市新型農村合作醫療采用DRG支付方式，因此被納入DRG組。其余未按DRG支付方式進行付費的患者納入非DRG組。

1.2 數據標記與清洗 對所納入的患者按DRG支付結算和非DRG支付結算進行傾向性匹配，以消除影響各項住院費用的混雜因素。其中，選取性別（男性、女性）、年齡、婚姻（未婚、已婚、喪偶）、住院天數、住院次數、手術級別（1～4級）、切口等級（I∕甲、II∕甲、II∕乙）、麻醉方式（局麻、全麻、復合麻醉）作為匹配變量［6］。

1.3 研究方法 首先采用描述性統計分析比較兩組患者的住院基本信息和住院費用指標，患者住院信息主要包括性別、年齡、婚姻、住院天數、住院次數、手術級別、切口等級和麻醉方式；住院費用指標主要包括總費用、自費費用、醫保承擔費用、綜合醫療服務費用、手術費、藥費、耗材費用、診斷費、護理費和其他費用。匹配前 DRG 組和非 DRG 組之間協變量先做χ2檢驗，判別 DRG 組和非DRG 組之間的可比性。再將患者各項住院信息作為匹配變量，采取傾向性匹配，消除混雜因素后，分析匹配后患者情況的統計學意義。采用χ2檢驗分析匹配后 DRG 組和非 DRG組之間協變量的平衡性。最后采用Wilcoxon 秩和檢驗對匹配后DRG組患者和非DRG組患者住院費用情況進行檢驗，檢驗水準α=0.05。

傾向性評分法是采用匹配、回歸調整等方式均衡群體間協變量差異，從而展現自變量與因變量真實關聯的方法。本研究以付費方式為自變量，各住院費用為因變量，將年齡、性別、住院天數、住院次數、手術級別、切口等級、麻醉方式等混雜因素納入協變量，并利用卡鉗匹配法，設定卡鉗值為0.1、比例為1∶1，對DRG組和非DRG組的樣本病例進行配對，消除混雜因素的影響［7-9］，從而展現DRG對膽囊結石合并慢性膽囊炎手術真實控費效果。

1.4 統計學方法 應用SPSS 24.0、Stata 13.0軟件進行數據統計分析。偏態分布計量資料以M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料用頻數或百分比表示，采用χ2檢驗。納入所有協變量，采用二元logistic模型進行回歸建模，以卡鉗值=0.1為閾值進行傾向性評分匹配，并使用Wilcoxon 秩和檢驗對匹配后的 DRG組和非 DRG組總體住院費用進行檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 DRG組與非DRG組住院費用構成分析 1 010例膽囊結石合并慢性膽囊炎手術患者中，非DRG組440例，DRG組570例。非DRG組住院總費用中位數高于DRG組，其經濟損失的中位數為1 006.60元。DRG組住院總費用、自費金額、綜合醫療服務費、藥費、診斷費與護理費低于非DRG組，醫保報銷費用、醫保報銷比例高于非DRG組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組手術費、耗材費和其他費用差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2021-2022年膽囊結石合并慢性膽囊炎手術住院患者匹配前費用比較（元）

2.2 匹配前后兩組患者的基線特征 年齡在匹配前存在組間差異（P＜0.05）。為平衡混雜因素，進一步增強可比性，以性別、年齡、婚姻狀態、住院天數、住院次數、手術級別、切口等級、麻醉方式為協變量，設定卡鉗值=0.1，將 DRG 組和非DRG 組患者進行傾向性評分匹配。最終各納入426例膽囊結石合并慢性膽囊炎手術患者，匹配成功比例74.74%，損失少量樣本。在經傾向性匹配納入的DRG組和非DRG組中，性別、年齡、婚姻狀況、住院天數、住院次數、手術級別、切口等級與麻醉方式等差異均無統計學意義（P＞0.05），基線資料具有較好可比性。見表2、3。同時，在敏感性檢驗中，匹配后各協變量的標準化偏差絕對值均小于20%，且除麻醉方式和手術級別外，各協變量的標準化偏差絕對值在傾向評分匹配后減小。見圖1。

圖1 匹配前后各變量的標準化偏差變化對比

表2 匹配前DRG組和非DRG組協變量資料比較

表3 匹配后DRG組和非DRG組協變量資料比較

2.3 匹配后DRG組和非DRG組住院費用比較 經傾向性匹配后，兩組各納入426例膽囊結石合并慢性膽囊炎手術患者。DRG 組患者住院總費用中位數11 889.23元，非 DRG 組患者住院總費用中位數12 299.41元，其經濟損失的中位數為410.19元。DRG組與非 DRG 組患者住院總費用、自費金額、醫保報銷費用、手術費、藥費、耗材費用及診斷費差異均具有統計學意義（P＜0.05）。護理費、其他費用差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 匹配后DRG組和非DRG組各項住院費用比較（元）

3 討論

DRG支付方式的實施，使醫院在提供醫療服務時可預判醫療資源的最高消耗額度，DRG支付標準成為醫療服務的盈虧線［10］。本研究結果顯示，經匹配后DRG組住院總費用低于非DRG組，且平均每位患者所產生的經濟損失減少了410.19元，表明DRG對膽囊結石合并慢性膽囊炎總體控費效果較好。DRG倒逼醫院精細化管理的控費初衷得到初步體現。

從各項費用的角度來看，兩組之間自費比例存在巨大差異，表明DRG對于自費金額的控制產生了一定作用。另一方面，除護理費和其他費用外，DRG組各項費用均低于相應非DRG組費用。首先，護理費組間無差異的原因除相應服務費用標準未變外，可能是匹配后兩組之間的患者基線特征并無差異，導致其所需要的護理等級無明顯分級。其次，耗材費和藥費作為經DRG內化的醫院醫療成本，入組DRG后費用的下降可能與“醫療機構藥品費、耗材費與醫生行為相關”的結論［11-12］存在關聯。同時，DRG的激勵和約束促使醫院、醫護人員產生了主動降低藥品耗材價格與使用量、控制醫療成本的動力［13］。在此過程中，醫保方、醫院方應在共同加強對醫用藥品耗材支付的精細化管理的同時，開展醫用耗材使用合理性評估工作，規范臨床醫師診療行為［14-15］。而兩組之間診斷費存在巨大差異，可能是DRG促使了診療行為規范，減少了重復診斷行為，與相關研究［16］結果相似。最后，綜合醫療服務費是一種可直接體現勞務價值的費用［3］。但研究結果顯示，綜合醫療服務費占比較低，其醫務人員勞動價值尚未得到充分體現。

此外，基于匹配前后分析結果的對比來看，DRG組相較于非DRG組的總住院費用經濟損失中位數由1 006.60元減少為410.19元，虧損程度有所減輕。這可能正是兩組之間混雜因素年齡、住院天數所引起的費用差異。另一方面，匹配前后研究結果對比顯示，受混雜因素影響，耗材費、手術費在匹配前后由組間無差異轉變為組間顯著差異，表明匹配前研究結果難以體現DRG對其所具有的控費效果。而護理費在匹配前后由組間顯著差異轉變為組間無差異，可能是由于匹配前年齡差異導致的護理等級不同。

綜上所述，DRG對膽囊結石合并慢性膽囊炎總體控費效果較好，能夠通過促進醫院提高內部管理水平、誘導醫師規范診療行為等方式減輕醫療負擔。但目前也存在耗材費占比較大，綜合醫療服務費占比小等問題，其管理方面仍有待進一步提升。因此，對于膽囊結石合并慢性膽囊炎，醫院應在控費的同時，合理調整費用結構，以響應《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2022版）》［17］中“重點監控高值醫用耗材收入占比”的號召、體現對醫務人員的技術勞務價值的重視［18］。同時，應加強DRG培訓，保證病案首頁診斷編碼、手術編碼正確填寫，防止漏填誤填［19］；規范臨床醫師診療行為，促進藥品耗材使用合理化［20］，以促進DRG進一步落實，降低患者經濟負擔。