腹腔鏡與開腹膽囊切除術對膽石癥患者炎癥反應及氧化應激的影響

查天寶 孫登群 蔡軍

膽石癥是指膽管系統任何部位產生結石的疾病，致病原因復雜，具有發病率高、復發率高、并發癥多等特點，治療困難，嚴重影響患者生活［1］。膽石癥可造成膽管炎、膽囊炎等膽道病變，常影響膽汁的排泄，兩者可互為因果，進一步加重膽道病變，嚴重者可出現膽汁淤積性肝硬化等［2］。膽石癥臨床治療以手術為主，傳統開腹手術切口較大、手術時間長、術后恢復慢、術后并發癥多，影響患者術后康復［3］，其原因可能為創傷加劇機體炎癥反應及氧化應激水平有關［4］。隨著科技日益進步，微創技術逐步取代傳統開腹手術，其中腹腔鏡手術可以很大程度上減少術中出血量、縮短術程及康復時間［5］。本文回顧性比較分析腹腔鏡與傳統開腹手術對膽石癥患者炎癥反應和氧化應激的影響，以期為臨床診療方案的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年6月至2022年10月于安徽武警醫院普通外科治療的120例膽石癥患者臨床資料，根據術式不同分為腹腔鏡組與開腹組，各60例。納入標準：①所有患者均腹部影像學檢查確診為膽石癥［6-7］，入院時癥狀為不同程度腹痛，伴或不伴發熱、黃疸等；②滿足腹腔鏡或開腹手術適應證；③Child-Pugh分級［8］A、B級；④對手術知情并簽署同意書；⑤認知感受及表達能力良好。排除標準：①合并肝腎功能不全；②有麻醉禁忌證；③存在膽系或胰腺腫瘤；④術后存在嚴重并發癥；⑤精神疾病者；⑥溝通障礙者；⑦認知感受及表達能力差者；⑧心肺功能障礙者。兩組一般資料均衡，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔鏡組 接受腹腔鏡手術（腹腔鏡下膽囊切除+聯合膽道鏡膽總管切開取石+T管引流）治療。全麻后患者仰臥位，采用四孔法，按上述方法在腹腔鏡下游離膽囊管，使用生物夾閉合膽囊管，牽引膽囊，于膽總管前壁無血管區域將膽總管啊游離并縱行切開，切口長度為1.3～2.5 cm。經劍突下操作孔置入可轉彎式鴨嘴鉗對膽總管進行探查并取石，于主操作孔將膽道鏡置入其中，并檢查膽總管、左右肝管是否有殘留結石。然后使用彈道鏡網籃將結石進一步取盡，之后沖洗膽道2～3次。膽道被證實通暢后，將修剪過的T管自主操作孔引入腹腔之中，并將其置入膽總管內，膽總管切口上下采用間斷縫合的方式縫合2～3針。切除膽囊并從劍突下穿刺孔取出，沖洗腹腔，T管從右肋下鎖骨中線穿刺孔引出體外雙重固定，膽囊床放置腹腔引流管于腋前線穿刺孔位置引出體外進行固定，縫合穿刺孔。

1.2.2 開腹組 接受開放手術（膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流）治療。全麻后患者仰臥位，上腹部對準手術臺的腰部橋架，取右上腹經腹直肌切口，或右上正中旁切口，按上述方法行膽囊切除術。顯露膽總管，應用1 mL注射器穿刺抽出膽汁，確定膽總管。在擬定的膽總管切口處用細絲線在膽總管前壁兩側各縫1針牽引線，切開膽總管，用取石鉗或鈍刃刮匙小心取出。應用膽道鏡自膽總管切口插入，探查膽總管及肝內膽管。選擇粗細適宜的T形引流管放置于膽總管，用細絲線全層間斷縫合膽總管切口后，用生理鹽水自T形管稍稍加壓灌注膽總管，檢查縫合口有無滲漏。沖洗腹腔，常規關腹。

1.3 觀察指標 ①統計兩組患者手術時間、住院天數及術后第4天生活質量［9］。②術前及術后第4 天，采集兩組患者靜脈血5 mL，離心后取上清液。采用酶聯免疫吸附法檢測兩組炎性因子［C反應蛋白（C-reactive protein， CRP）、白細胞介素1β（interleukin-1β， IL-1β）］和氧化應激［活性氧自由基（reactive oxygen species， ROS）、還原型谷胱甘肽（glutathione， GSH）］水平，所用試劑盒均由南京建成生物工程研究所提供。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0進行統計分析。正態分布計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，干預前后比較采用配對t檢驗；計數資料以例或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較 腹腔鏡組患者住院天數、手術時間短于開腹組，術后第4天生活質量評分高于開腹組（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較()

表2 兩組圍手術期指標比較()

例數60 60組別腹腔鏡組開腹組t值P值住院天數（d）5.23±0.96 7.45±1.22 11.077＜0.001手術時間（min）67.00±5.32 82.00±8.46 11.626＜0.001術后第4天生活質量（分）89.46±7.88 72.58±6.93 12.460＜0.001

2.2 兩組血清CRP、IL-1β比較 術前，兩組CRP、IL-1β比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組手術前后CRP、IL-1β差值高于開腹組（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組CRP、IL-1β水平比較()

表3 兩組CRP、IL-1β水平比較()

注：CRP為血清C反應蛋白，IL-1β為白細胞介素1β。

差值97.26±6.62 69.45±3.23 6.431 0.003 CRP（mg∕L）IL-1β（pg∕mL）例數60 60術前9.81±1.76 10.21±2.05-0.259 0.808術后第4天3.14±0.53①6.44±0.98-5.135 0.007組別腹腔鏡組開腹組t值P值差值6.58±1.12 3.84±0.76 3.493 0.025術前132.46±9.58 125.62±10.66 0.825 0.456術后第4天35.53±2.79①56.63±2.31-10.094 0.001

2.3 兩組血清ROS、GSH比較 術前，兩組ROS、GSH比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組手術前后ROS、GSH差值高于開腹組（P均＜0.05）。見表4。

表4 兩組ROS、GSH水平比較()

表4 兩組ROS、GSH水平比較()

注：ROS為活性氧自由基，GSH為還原型谷胱甘肽。

組別腹腔鏡組開腹組t值P值ROS（U∕L）GSH（mg∕L）差值-188.56±11.45-77.33±5.45-15.193 0.001例數60 60術前612.89±32.24 591.56±24.15 0.912 0.414術后第4天287.94±28.62 372.83±38.56-3.072 0.037差值325.89±29.34 218.73±26.34 4.707 0.009術前338.84±18.48 353.74±21.64-1.007 0.371術后第4天523.55±24.76 276.37±16.65 14.379 0.001

3 討論

臨床上，膽石癥治療的主要措施為手術，以往多通過開腹小切口膽囊切除術治療，雖可起到一定效果，但存在結石殘留多、創傷大、術后并發癥高等缺點［10-11］。隨著微創外科技術的不斷發展，腹腔鏡作為微創技術的代表，逐漸取代了常規開腹手術，效果得到了臨床認可［12］。膽囊是機體重要的消化器官，基礎作用為調節膽道壓力、貯存膽汁，與分泌功能、免疫功能密切相關［13］。研究表明，膽石癥發生過程可出現括約肌水腫和痙攣，導致膽汁、胰液排出受阻，可誘發膽道及胰腺炎癥反應，影響機體應激反應［14］。本研究比較分析腹腔鏡與傳統開腹手術對膽石癥患者炎癥反應和氧化應激的影響，以期為臨床診療方案的選擇提供依據。

當機體內出現炎癥或者受到創傷時，可引起炎性因子及活性氧自由基大量釋放，介導炎癥反應和氧化應激反應，促進炎癥因子水平增高，造成組織炎癥性和脂質過氧化損傷。因而，抑制或減輕機體應激反應是評價患者治療效果的重要參考指標［15］。CRP是反映機體炎癥狀態的指標［16］。IL-1β是IL-1的主要分泌形式，主要由活化的單核細胞、巨噬細胞合成及分泌，是體內最強的炎癥介質之一，與多種炎性疾病的發生、發展有關［17］。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者手術前后CRP、IL-1β差值均高于開腹組（P均＜0.05），與相關研究結果一致［18］。

ROS作為細胞內線粒體氧化磷酸化副產物，可通過脂質過氧化反應損傷細胞膜磷脂層，并在激活和調節免疫反應中發揮重要作用［19］。GSH因其還原性而具有抗氧化作用［20］，因此ROS、GSH可作為氧化應激的部分反映指標。在膽石癥發生、發展過程中，炎癥反應和氧化應激可相互影響，加劇病情發展。因此，能更有效的減輕炎癥和氧化應激水平更符合臨床治療需要。本研究結果顯示，腹腔鏡組手術前后ROS、GSH差值高于開腹組（P均＜0.05）。提示與傳統開腹手術比較，腹腔鏡更具優勢。另外，腹腔鏡組手術時間、住院天數短于開腹組，術后第4天生活質量評分高于開腹組（P均＜0.05），更進一步展示了腹腔鏡手術的優勢。

綜上所述，腹腔鏡手術治療膽石癥時，患者術后炎癥反應與氧化應激水平更低，對于預防術后感染及創口恢復有重要價值。本研究不足之處在于未能進一步深入探討其潛在機制，擬在下一步研究中改進。