骶髂螺釘聯合前環內支架系統治療不穩定骨盆骨折的臨床療效

劉東 王志強 陳林 陽波 溫洋

骨盆骨折約占全身骨折的2%～10%［1-2］，致殘率及致死率較高。高能量損傷常常累及骨盆前后環，導致骨盆旋轉或垂直不穩定，往往需要手術治療。骨盆后環固定方式包括鋼板螺釘，髂腰固定，三角固定，需要切開手術，時間長，創傷大，出血多；后環經皮骶髂螺釘固定中心性固定，微創，但風險較高［3］。骨盆前環固定方法包括鋼板螺釘、外固定支架、恥骨支螺釘等［4］，鋼板螺釘需切開手術，創傷大，出血多；外固定支架力學不夠穩定，有針道感染松動等風險；恥骨支螺釘置入技術要求高，最佳固定方式仍存在爭議。前環內支架固定系統（internal fixation，INFIX）微創，出血少，固定可靠。如何將骶髂螺釘與INFIX兩種微創方式結合治療骨盆骨折，降低手術風險，提高療效，值得探討。本研究采用徒手置入骶髂螺釘聯合INFIX治療28例不穩定骨盆骨折，并分析臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2022年3月遂寧市中心醫院骨科中心一病區采用徒手置入骶髂螺釘聯合INFIX治療的不穩定骨盆骨折的28例患者為研究對象，回顧性分析患者臨床資料。納入標準：①年齡＞18歲；② Tile分型為不穩定型（Tile B、C 型）；③ 新鮮骨盆骨折； ④可通過各種輔助方法可閉合復位。排除標準：① 開放性骨盆骨折；② 嚴重骨質疏松；③ 隨訪不足6個月者。共納入男性 20 例，女性 8 例；年齡21～67歲，平均（46.6±5.6）歲。致傷原因：交通傷18例，重物砸傷7例，高處墜落傷3例。骨盆骨折根據Tile分型，B1 型2例，B2 型16例，C 1型5例，C2型3例，C3型2例。合并傷包括髖臼橫行骨折2例，腰骶叢神經損傷 4例（表現為感覺功能障礙，無運動及大小便功能障礙），上肢骨折 4 例（包塊肩胛骨骨折，橈骨遠端骨折，尺骨骨折），肩關節脫位1例，包括下肢骨折 2 例（1例下肢毀損傷，1例伴脛骨骨折），重型顱腦損傷2例，肋骨骨折6例，脊柱骨折7 例（胸椎骨折2例，腰椎骨折5例），尿道損傷3例，腹膜外巨大血腫1例。受傷至確定性手術時間3～10 d，平均（5.6±1.8） d。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究通過遂寧市中心醫院倫理委員會批準（LLSLH20220091）。

1.2 術前處理 ①生命體征不穩定的患者收入急診重癥監護室（emergency intensive care unit，EICU），給予生命支持，補液擴容輸血等治療。②請相關專科會診。尿道損傷的患者請泌尿外科膀胱造瘺，肩關節脫位請手顯微外科會診行手法復位，下肢毀損傷急診行截肢術，因生命體征不穩定同時介入科行介入髂內動脈栓塞術，腹膜外巨大血腫由普外科急診腹腔鏡行血腫清除術，肋骨骨折由專科會診評估是否需要手術治療。③病情平穩后轉創傷骨科繼續治療。④術前攝骨盆前后位、入口位、 出口位DR片及骨盆 CT 三維重建詳細評估骨折部位，移位情況，利用PACS系統骨盆出口位了解骶骨有無變異，骨盆橫斷CT評估骶髂螺釘通道情況，包括通道直徑、長度、角度。見圖1。⑤術前1天備皮，術前晚10點清潔灌腸減少腸道內糞便和積氣，術前半小時給藥頭孢唑啉預防抗感染。

圖1 患者骨盆CT圖像

1.3 手術方法 患者全麻仰臥于全透視床上，利用骨牽引，Scan釘等閉合復位骨盆骨折。骨盆前環損傷采用INFIX固定，后環損傷采用經皮置入6.5 mm或7.3 mm 骶髂螺釘1～2枚進行固定（山東威高骨科材料有限公司）。首先進行骨盆預透視，透視骨盆入口位出口位，并標記C臂位置及旋轉角度。以髂前上棘垂線與股骨干軸線交點后上象限為骶髂螺釘的進針點，先置入1枚1.5 mm克氏針，透視骨盆入口位出口位，根據導針位置估計調整方向及距離換用2.5 mm的導針，使用骨錘敲擊進針，經過骶髂關節，骶孔時反復C臂透視骨盆入口、出口位及側位，確保導針位置理想。空心鉆開口后置入空心螺釘。前環INFIX固定皮膚切口選擇髂前下棘的體表投影外側1 cm，沿皮紋作3 cm長切口，皮下鈍性分離直至髂前下棘，無需顯露股外側皮神經。使用甲狀腺拉鉤，有限暴露髂前下棘，直視髂前下棘，在其頂點外側5 mm處使用椎弓根螺釘開口器開口，開路錐向尾端傾斜20°、向外側傾斜30°，順髂骨內外板可輕松開道，探針探查，確保骨通道四壁完整，確認無誤后透視髂骨斜位、閉合出口位確保導針位置理想。置入直徑7.5～8.0 mm，長度75～85 mm的髂骨螺釘。根據患者體型預彎直徑5.5mm鈦棒橫聯弧度，利用皮下隧道連接雙側髂骨螺釘。鎖緊釘帽前可利用釘棒系統的抱緊或撐開裝置，骨盆復位鉗鉗夾進行復位，最后鎖緊釘帽完成INFIX固定（山東威高骨科材料有限公司）。見圖2。固定完成后再次C臂透視確認。合并傷處理：2例髖臼橫行骨折無移位經皮螺釘固定；合并上下肢骨折，均行復位內固定術；1例腰椎骨折選擇非手術治療，其余脊柱骨折行手術治療。

圖2 前環內支架系統手術操作步驟

1.4 術后處理及隨訪指標 術后1天內給予頭孢唑啉預防感染，術后6 h開始使用依諾肝素 40 mg ，1次∕天，預防下肢深靜脈血栓形成，術后2周視切口愈合情況拆線。術后第1天根據患者耐受程度鼓勵開始下肢肌肉收縮及足踝屈伸活動功能鍛煉；術后3月內患肢部分負重，完全負重時機根據骨折愈合時間決定。術后常規復查骨盆前后位，入口位，出口位X線及骨盆CT。術后復查骨盆正位，入口位、出口位X線片及骨盆CT，利用CT評價術后螺釘置入位置，測量螺釘切出距離（0級：螺釘未穿透無皮質；1級：螺釘穿透皮質小于2 mm；2級：螺釘穿透皮質2～4 mm；3級：螺釘穿透皮質＞4 mm）［5］。理想螺釘位置位于骶骨骨質界限內，未切出骶骨骨皮質，未進入骶孔及滴管。術后前3個月每月復查X線片，術后6、9、12、24月復查X線片，觀察骨折愈合及術后功能恢復情況。采用Matta評分標準［6］評價骨折復位情況，采用 Majeed 評分標準［7］評估患者術后功能。

1.5 統計學方法 使用IBM SPSS 25.0 進行統計分析。計量資料首先使用Shapiro-Wilk檢驗判斷數據是否為正態分別，患者年齡、受傷至手術時間，手術時間、術中出血量、平均每枚螺釘置釘時間、每枚螺釘平均透視次數、隨訪時間均為正態分布，用表示。

2 結 果

本組患者手術時間50～116 min，平均（67.5±4.7）min；術中出血量30～120 mL，平均（51.6±6.3）mL。骶骨變異率38%，共置入骶髂螺釘35枚，其中S1置釘20枚，S1斜向置釘6枚，S2置釘15枚。平均每枚螺釘置釘時間（20.45±5.34）min，每枚螺釘平均透視次數（22.26±3.48）次。所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～18月，平均（12.6±5.6）月。4例術前腰骶叢神經損傷（Gibbons 分級2級）患者，術后隨訪感覺功能完全恢復。根據 CT 圖像判斷螺釘的穿透情況：0級30枚，1級5枚，2 級穿透1例，無3級穿透。術后1例患者屈髖感下肢放射性疼痛，復查CT，發現骶1螺釘穿出骶孔3 mm，取出骶髂螺釘后癥狀逐漸好轉。1例骶髂螺釘松動退釘，退釘約4.5 cm，感臀部不適，取出骶髂螺釘后好轉。4例出現單側股外側皮神經激惹，經口服營養神經藥物甲鈷胺3月后癥狀消失。無髂外血管及股神經損傷等。術后骨折均愈合，愈合時間8～14周，平均（9.5±3.6）周；無骨折延遲愈合、不愈合。末次隨訪時采用 Matta骨折復位：優18例、良8例、可2例，優良率92.86%； Majeed 功能評分：優18例、良9例、可1例，優良率96.43%。見圖3、4。

圖3 Tile B2型骨折的復位

圖4 Tile B1型骨折的復位

3 討 論

骨盆前環提供40%的穩定性，后環提供60%的穩定性［8］。不穩定骨盆骨折前后環均有損傷，需同時固定。前后環固定方式較多，最佳選擇方式仍然存在爭議，但微創逐漸成為趨勢。骨盆骨折微創治療的前提是能夠閉合復位，閉合復位可以通過骨牽引，Scan釘，骨盆閉合復位架等工具輔助完成。

3.1 骨盆后環骶髂螺釘固定技巧及注意事項 骨盆后環骶髂螺釘固定系中心性固定，具有足夠的生物學穩定性［9-10］，可經皮置入，但風險較高，文獻報道神經血管損傷的發生率為2%～15%［11］，需要充分的術前準備及嫻熟的手術技巧。骶骨變異率為41%［12］，骶骨變異的特征有S1椎體位置與髂嵴等高，S1骶前孔大且不規則，骶骨翼斜坡陡峭及骶骨翼斜坡凹陷等［13］。筆者術前利用PACS系統詳細閱讀骨盆CT，利用骨盆出口位評價骶骨有無變異，骶骨橫斷位評價骶1有無橫向通道以及測量通道的直徑、長度及角度，文獻報道可以降低骶髂螺釘置入血管神經損傷的風險［14］。術前常規灌腸以減少腸道氣體及內容物的干擾。術中預透視同時標記C臂位置及角度，可減少透視次數。術中使用導針確定進針點及進針方向，根據入口位及出口位調整，如入口位導針偏前，則沿出口位向背側調整；如出口位導針位置偏高，則沿入口位向尾側調整。入口位導針位于椎體前側皮質和骶管前壁的中間位置，出口位導針靠近骶孔的上緣。利用骨錘敲擊進針有利于體會手感及聲音的變化。導針方向偏差4度就可能損傷血管神經［15］，術中一定要耐心透視。本組患者術后CT判斷螺釘的穿透情況發現83.3%螺釘均完全位于骨質內，97.2%的患者術后無神經損傷癥狀。采用徒手置入骶髂螺釘不要求與術前利用PACS系統規劃骶髂螺釘通道完全一致，只要能夠安全置入就達到了目的。我們術后1例出現骶1螺釘穿出骶孔3 mm，術后患者直腿抬高時感下肢放射性疼痛，取出螺釘后癥狀逐漸好轉。1例出現骶髂螺釘松動退釘，感臀部不適，取出螺釘后好轉。原因考慮空心鉆通過了骶髂關節，降低了骶髂關節對螺釘的把持力。

3.2 骨盆前環INFIX固定技巧及注意事項 骨盆前環的固定方式有外固定支架，鋼板螺釘，恥骨上支螺釘，均有一些缺點［16-17］，INFIX是近年來治療不穩定骨盆前環骨折的微創內固定方式之一［14，18-20］。Vaidya等［21］將針棒系統經皮固定骨盆前環的方法稱為INFIX 技術，以后逐漸得到推廣用。因從髂前下棘至髂后上棘坐骨大切跡的上方骨通道寬大，可利用椎弓根釘技術置入髂骨螺釘。為了椎弓根螺釘穩定性，應確保骨質中髂骨釘長度50～60 mm；髂骨釘凹槽底部略高于深筋膜層以免壓迫血管神經，連接棒兩端超出固定鏢釘5 mm內以免損傷股外側皮神經。術中可以利用棒撐開或收攏復位骨盆骨折。據研究報道［22-24］應用INFIX固定骨盆前環骨折并發癥包括切口淺表感染，股外側皮神經損傷，股神經損傷，異位骨化，血管損傷等。股外側皮神經激惹或損傷最常見［25］，可表現為一過性或持續性的，大部分患者可耐受，內固定物取出后可改善［23］。本研究發生4例股外側皮神經損傷，癥狀于3月后自行恢復，發生在早期病例。操作熟練后可不依賴透視設備，操作簡單，微創，手術時間短，嚴重并發癥完全可以避免。有傳統外固定架優點，又具有鋼板固定不影響功能活動、固定可靠及便于術后護理的優點，缺點需要二期取出INFIX。特別適合雙側恥骨骨折，恥骨體骨折的患者。吳超等報告［26］前環釘棒系統聯合骶髂螺釘治療16例不穩定型骨盆骨折，末次功能88.89%優良率，但置入置入骶髂螺釘采用了3D打印導板，皮膚切口長度16～32 cm（平均21.1 cm），創傷較大，術中需要更換體位。Liu 等［27］采用C臂透視后環骶髂螺釘聯合前環INFIX治療C型骨盆骨折，微創，安全，與本組獲得相似的療效。

綜上所述，術前利用PACS系統骨盆出口位及軸位CT評價骶骨有無變異，規劃骶髂螺釘通道，術中利用C臂徒手置入骶髂螺釘聯合前環INFIX治療不穩定骨盆骨折，可以全微創有效復位和固定，臨床效果好，操作簡單，骶髂螺釘可安全置入，是一種微創治療骨盆骨折的有效方法。本研究不足之處在于納入病例數較少，隨訪時間短，回顧性研究，需要隨機對照隨訪更多病例。