類似于卵巢性索間質腫瘤的子宮腫瘤報道及文獻復習

朱琦 王增應 李笑語 陳堯 黃旭 夏百榮

1 病例資料

患者，57歲，自然絕經3年。因“異常陰道流血1月，B超發現宮腔占位1周”入院。現病史：2016年盆腔B超提示子宮肌瘤，約30 mm×37 mm×39 mm。2018年盆腔B超提示子宮肌瘤未見明顯增大，后續未復查。2022年經陰道超聲（見圖1A）示宮體部一大小約59 mm×57 mm×59 mm低回聲，點條狀血流信號。門診擬“子宮占位性質待查：子宮肌瘤惡變？”收住。既往史：2010年因左側腮腺瘤行手術。家族中無類似病史及遺傳病史。婦科查體：子宮平位，增大如妊娠2月大小，其余未見明顯異常。

圖1 術前影像學資料

入院后完善相關檢查，腫瘤標志物：糖類抗原21.4 U∕mL；盆腔增強核磁（見圖1B、1C）示宮腔擴張，其內可見一類圓形等T1、稍長T2軟組織腫塊信號影，邊緣模糊；DWI序列呈不均勻高信號，增強掃描上述病灶，強化程度明顯低于子宮肌層，兩側病灶外緣欠光整，部分突破肌層結合帶，浸潤深度＜1∕2肌層厚度，腫塊大小約60 mm×52 mm×65 mm。子宮底部及后壁肌壁間見類圓形低信號腫塊，邊界清晰，較大者位于宮底大小約34 mm×19 mm，增強后呈漸進性強化。盆腔淋巴結無腫大、盆腔無積液。初步診斷：①子宮內膜占位伴擴散受限、累及子宮淺肌層，考慮子宮內膜癌可能（FIGO IA期）。②子宮底部及后壁多發肌瘤。

術前診斷考慮子宮惡性腫瘤可能，排除手術禁忌后，于2022年5月23日行經腹全子宮+雙側附件+大網膜切除術。術中探查見：子宮質軟，雙側附件正常，盆腹腔腹膜光滑，盆腔及腹主動脈旁未及淋巴結。手術切除子宮及附件，剖示子宮：肌壁厚1～1.5 cm，內膜菲薄，子宮體后壁見一灰褐隆起，切面灰白灰紅。家屬過目后送快速病理：①子宮考慮子宮內膜間質腫瘤，傾向肉瘤。②子宮平滑肌瘤。遂行大網膜切除術。術后病理示（見圖2）：①子宮惡性腫瘤，考慮高級別子宮內膜肉瘤，大小8 cm×5 cm×4 cm，主要位于子宮內膜層，局灶侵及肌層淺表，未見明顯宮頸管累及。②子宮多發性平滑肌瘤，直徑13～35 mm。③宮頸黏膜慢性炎。④雙側卵巢白體。⑤雙側輸卵管未見特殊。⑥大網膜未見腫瘤組織。免疫組化結果（IHC22-08350）：Vimentin（+），CK（pan）（個別+），CD10（+），h-Caldesmon（部分+），Desmin（弱+），p16（散在+），WT1（弱+），CD99（-∕+），SMA（-），S100（-），EMA（-），CyclinD1（-），p53（-），BCOR（-），SS18-SSX（-），SSX（-），ER（-），Inhibin（-），Ki-67（+，約20%）。

圖2 術后常規病理（HE×20）

患者術后診斷為“高級別子宮內膜肉瘤IB期”，遂予以輔助治療。上海市腫瘤醫院會診意見：符合子宮性索間質樣腫瘤（uterine tumors resembling ovarian sex cord tumor，UTROSCT），伴有GREB1-NCOA1融合基因。腫瘤邊界尚清，未見肯定壞死及脈管瘤栓。結合診療指南及文獻，伴有GREB1融合的子宮間葉源性腫瘤，手術范圍和術后輔助治療宜根據腫瘤范圍和基因狀態而定，輔助化療的益處尚不明確，建議長期隨訪。現經隨訪證實患者恢復良好，未見復發及轉移。

2 討論

UTROSCT組織來源尚無定論，目前主要有3種假說：①子宮多能間充質細胞；②異位性腺組織；③子宮內膜間質腫瘤或腺肉瘤中的性索細胞。

UTROSCT多為邊界清楚的實體瘤，少數呈浸潤表現［1］。腫瘤直徑3～10 cm；多發生在肌壁間或黏膜下，亦可呈息肉狀突入宮腔。性索成分以不同比例混合，呈索狀、小管狀或巢狀［2］。部分病例典型的性索樣外觀被上皮細胞或梭形細胞掩蓋。本例大體表現與報道相似，大小約8 cm，切面灰白灰紅，質軟，位于子宮內膜層，侵犯淺表肌層，未見明顯宮頸管累及。

UTROSCT的免疫組化是異質的，可共表達性索、上皮和平滑肌標記物。其對UTROSCT的診斷價值有限，特別是，攜帶GREB1-NCOA2的UTROSCT具有梭形細胞成分，類似單相滑膜肉瘤［3］，即具有相似融合基因的腫瘤存在表型差異，因此探索UTROSCT分子特征尤為重要。本例患者存在GREB1-NCOA1，可能導致共激活結構域異常，調控細胞增殖并且該融合基因支持UTROSCT的診斷［4］。研究表明，GREB1重排更具有絲分裂活性和侵襲性，鏡下表現多變、性索分化不明顯［5］。

本例為絕經后陰道流血，B超示宮腔占位。UTROSCT多發于圍絕經期和絕經后，平均發病年齡51歲［6］，常表現為絕經后出血（33.9%）、月經異常（33.9%）和盆腔疼痛（18.6%）［7］，易誤診為其他腫瘤。UTROSCT主要為良性生物學表現，具有一定的惡性潛能。在一項研究中，部分患者發生子宮外復發，包括淋巴結、盆腔和腹膜等［8］。

UTROSCT缺乏特異性臨床表現與影像學特征，術前診斷難度大，通過病理會診可提高診斷準確率。在診斷UTROSCT前應先排除卵巢性索腫瘤轉移性腫瘤和伴性索分化的其他腫瘤。組織學檢查聯合免疫組化有助于鑒別診斷。

UTROSCT尚無統一的治療標準，多數病例采取全子宮切除術。是否聯合附件切除術對患者生存無明顯益處，而淋巴結清掃和術后輔助治療對預后影響仍有待考證［9］。具有肉瘤特征的UTROSCT患者接受擴大根治術，可能降低侵襲性UTROSCT的復發率［10］。結合以往報道，充分的手術范圍可能有益于預后。

總之，UTROSCT是一種罕見的低度惡性子宮腫瘤，其診斷主要依靠病理學檢查，該疾病多樣的病理學特征仍需探究。闡明GREB1-NCOA1融合基因如何驅動此腫瘤，有助于提高UTROSCT的診療水平。