精神疾患ICD-10分類疑難編碼及錯碼成因探討

山西省太原市陽曲縣安康醫院 山西 太原 030100

精神疾患ICD-10分類疑難編碼及錯碼成因探討

邊志英

山西省太原市陽曲縣安康醫院 山西 太原 030100

目的：結合我院集中疑難編碼和誤碼情況進行分析，旨在了解精神疾患ICD-10分類中存在的疑難問題和導致誤碼的主要因素；方法從我院2012年1月-2014年6月住院患者病案精神疾病分類編碼中選取156例患者，參考相關教科書和專著中的信息，對本次研究資料進行重新核對，同時給予相應的統計學處理；結果156例患者中，29例出現錯誤編碼，錯誤編碼率為18.59%，36例為疑難編碼，疑難編碼率為23.08%；錯誤編碼率嚴重超標；結論通過對精神疾病ICD-10分類技術進行提升，需要更進一步的掌握各類精神疾病的臨床表現、發病原因、疾病概念以及癥狀學名詞和〈〈疾病和有關健康問題的國際統計分類〉〉，唯有如此，才能夠有效控制錯碼的出現，使疑難編碼得到更好的分類。

ICD-10分類；精神疾患；疑難編碼；錯碼

國際疾病分類(ICD-10)是一項非常重要的病案管理技術性工作，其中精神疾患的ICD-10分類作為ICD的分類學中較為關鍵的一部分，其在準確分別疾病上有著積極作用[1]。但由于精神疾病的臨床表現呈現為多樣性，并且導致精神病的病因非常復雜，故在臨床分類和診斷中學術爭議非常大，盡管臨床癥狀學名詞以及現象學的描述方法有著較長的適應歷史，并且相對來說較為穩定，但卻沒有統一和公認的名詞學來對其進行解釋，使得臨床的診斷名稱、標準和概念變動都非常大，不同學派之間的爭議也非常大，不少診斷名稱非常接近，隨意性非常大，致使精神疾患的分類概念非常模糊，給分類編碼帶來影響，經常出現誤碼的情況。現結合我院集中疑難編碼和誤碼情況進行分析，旨在了解精神疾患ICD-10分類中存在的疑難問題和導致誤碼的主要因素。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本次研究所選取的所有疾病編碼均來自我院2012年1月-2014年6月住院患者病案精神疾病分類編碼，本次共選取了156例患者，其中3例為未特指精神障礙(F99)，1例為起病于童年的行為和精神障礙(F90-F98)，0例為心理發育障礙(F80-F89)，1例為精神發育遲滯，3例為成人人格障和行為障礙(F60-F69)，3例為與生理紊亂和軀體因素有關的行為綜合征，69例為神經病性、應激相關的以及軀體形式的障礙(F40-F48)，16例為心境[情感]障礙(F30-F39)，精神分裂癥和妄想性障礙(F20-F29)，42例分裂性障礙，3例為使用精神活性物質引起的精神障礙(F10-F19)，15例為器質性精神障礙(F00-F09)。

1.2 方法 根據世界衛生組織所擬定的《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)相關標準作為參考，同時結合沈漁屯所主編的《精神病學》、北京協和醫院世界衛生組織疾病分類合作中心與衛生部統計信息中心共同合編的《國際疾病分類(ICD-10)應用指導手冊》等相關教科書和專著中的信息作為研究參考，并對本次研究資料進行重新核對，同時給予相應的統計學處理。

2.結果

通過對本次研究資料進行分析，發現156例患者中，29例出現錯誤編碼，錯誤編碼率為18.59%，36例為疑難編碼，疑難編碼率為23.08%；對本次研究錯誤編碼率與病案疾病分類技術標準(誤碼率低于10%)進行對比，該結果無疑超出技術要求許多。

3.討論

3.1 根據本次研究所選取的相關資料分析可知，我院精神疾病的錯碼率和疑難編碼率的出現非常高，而導致這種情況的主要因素，可總結為以下三方面：①第一，精神病學的病因學本身就具有較高的復雜性，臨床表現也呈現為多樣化，在進行分類和診斷時，從不同方面可提出各種不同的觀點，這使得關于精神疾病的分類往往存在較大爭議，無法進行有效統一[2]。盡管臨床中診斷時，癥狀學名詞和現象學描述方法已經得到了廣泛應用，但卻因沒有統一的名詞學解釋，使得診斷名稱、標準以及概念等經常呈現為各種變化，加之各個學派之間的分歧較大，故導致各個學派之間的診斷標準無法統一，致使ICD分類困難；②第二，由于編碼員對精神疾病知識的了解程度不高，當前部分編碼員并非專業的精神科護士或者醫師，也不懂ICD-10國際疾病分類的編碼原則，這使得他們無法有效根據疾病知識和分類規則進行正確編碼；③第三，就當前我國具體情況而言，臨床中仍然有不少診斷信息未列入到ICD分類中，故使得在對一部分疾病進行編碼的過程中，增加了編碼困難問題。

3.2 精神疾病臨床中的診斷術語非常多，這也是導致誤碼和疑碼的主要因素。在本次研究中，就出現了這種現象，由于復雜難辨的診斷術語使得編碼員陷入混亂狀態，例如："精神分裂樣精神病(F20.8)"以及"精神分裂癥樣精神病(F06.2)"，本來是兩種不同的疾病，但由于詞語非常接近，故在診斷中均將其列入到"精神分裂癥"的分類中，造成誤碼現象。精神分裂樣精神病盡管同樣存在精神分裂癥的臨床診斷術語，但卻并不屬于精神分裂癥，而由于精神分裂樣精神病盡管并不存在"分裂癥"這樣的詞條，但卻是精神分裂癥中的一種[3]。此外類似這種情況的"分裂樣人格障礙(F60.1)"與"分裂型人格障礙(F21)"，由于兩個術語非常的接近，故在編碼中極易混淆。尤其是針對主導詞選擇不準確的情況下，更加容易致使誤碼的可能性增加，若選取"人格障礙"為主導詞，那么只能夠查詢到"人格障礙-分裂樣F60.1"這樣的編碼，而無法獲得"分裂型"的編碼，這就可能致使編碼員錯誤的認為，在診斷編碼中并不存在分裂型人格障礙這樣的編碼，并將這兩種不同的疾病納入到同一個編碼中。分裂型人格障礙主要是指一種類似精神分裂癥常見的古怪舉止的疾病，而相對來說，分裂樣人格障礙的病癥較為輕微，多表現為個人人格異常，對情感和體驗愉快的表達上非常有限等，為此，在進行編碼的過程中，我們應當對兩者進行有效的區分，最終確定正確的查詢索引并確定"障礙"為主導詞。

3.3 疾病概念不清也是導致編碼員出現疑難編碼的主要因素。在日常工作中，我們經常會發現，一部分編碼員非常容易將神經病和精神病這兩者的概念混淆，這可能與大眾常將精神病稱之為"神經病"有關，而編碼員對其了解知識有限的情況下，也就將兩者統一到相同的編碼碼，實際上精神病的正確編碼應當為F29，而神經病的編碼卻應當為G58.9。此外，"神經癥"和"神經病"也是非常容易出現誤碼的兩種疾病。前者并非某個特定的疾病單元，而是對發病機理、病因、病理以及臨床表現等存在的某一類精神疾病，其還可細分為軀體性和功能性兩方面，不同類型的神經癥不僅會出現不同的臨床表現，同時期治療效果后反應和病程等也有所差異[4]。為此，我們應當根據相關要求進一步規范疾病概念，并盡可能地對病種進行細分，以免出現混淆的情況。此外，應激反應和心因反應也是兩種對比難度較大的兩方面，但由于臨床的診斷術語缺乏明確的界定，故非常容易出現混淆。較為常見主要有"心因性反應""心因性精神病""應激反應性精神障礙"等，這些術語中均存在"應激性"和"心因性"兩類詞條，故往往會致使編碼人員感到非常困惑，很難根據字面進行編碼或者根據字索義，例如，若以"心因性反應"來對急性心因反應進行編碼，可能將其誤碼為F99，但其實實際上是F43.0。

3.4 隨著我國臨床精神疾病診斷分類方案和標準，相較于國際ICD還存在非常大的差距，故在進行編碼分類時極易被誤導。盡管我國經過多年的努力，已經盡可能地使《中國精神疾病診斷標準語分類方案》(CCMD-I-R)不斷朝著ICD靠攏，但畢竟目前仍然有不少診斷標準無法得到同意，故使得診斷經常會出現與ICD診斷出現差異的情況。為此，我們應當更加刻苦的鉆研精神疾病的病理、病因和臨床表現，使精神疾病的臨床診斷和分類能夠得到進一步的同意，進而實現正確編碼。

[1]宋軍俠,張旭,魏敬,等.正確應用ICD-10 提高疑難編碼的準確性[J].中國醫院統計,2009,16(1):88-89.

[2]劉偉萍,鐘玉霖.幾例疑難疾病編碼及編碼體會[J].醫學信息,2010,23(1):12-13.

[3]瞿彥.正確應用ICD-10提高疑難編碼準確性[J].中國保健營養(下旬刊),2012,22(8):2481-2482.

[4]熊日先.對精神分裂癥診斷的幾個問題探討[J].中國民康醫學,2012,24(8):1000-1001,1004.

邊志英(1972～)，女，本科，山西太原，主管技師，病案管理方面

R749

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1009-6019(2014)12-0322-02