康復強度對AIS血管內(nèi)治療術(shù)后患者ADL的影響

陳 勇,劉 勇

(陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院疼痛與康復醫(yī)學科,重慶 400037)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)發(fā)生在大腦部分動脈供血突然阻塞時,最常見的表現(xiàn)是局灶性神經(jīng)功能缺損[1]。目前越來越強調(diào)急性腦卒中的早期識別和早期血運重建,卒中已從美國第二大死亡原因下降到第五大死亡原因[2]。血管內(nèi)治療(endovascular treatment,EVT)是治療大血管閉塞型腦卒中的有效方法,并在AIS最新指南中推薦使用[3]。雖然EVT治療大血管閉塞性腦卒中患者取得了不錯的療效,但仍有約50%的患者在EVT后存在殘疾,約6%的患者在90 d后仍存在嚴重殘疾[4-5]。這類患者的功能殘疾也對社會帶來了重大的經(jīng)濟負擔[6]。

腦卒中患者的康復治療可以預防疾病本身對肌肉、骨骼、心血管、呼吸和免疫系統(tǒng)的負面影響,并減少與制動相關(guān)的并發(fā)癥[7]。指南建議卒中后早期活動以提高日常生活能力[3],康復治療對卒中患者的重要性已得到充分證實[8-10]。關(guān)于康復強度,一些薈萃分析報道了康復強度與ADL功能改善之間的弱至中等關(guān)系[11-12]。然而,這些研究涉及的是卒中后1～6個月的患者。目前還沒有研究探討AIS患者接受EVT后的康復強度對ADL的影響。AIS患者接受EVT后康復強度標準尚不明確。隨著EVT的發(fā)展為AIS患者提供了及時的治療途徑,卒中幸存者數(shù)量的增加對康復服務產(chǎn)生了更大的需求。大血管閉塞性腦卒中患者的腦卒中程度一般為中度或重度,探討合適的康復強度和康復方案至關(guān)重要。本研究旨在探討康復強度對AIS患者接受EVT治療后ADL的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院疼痛與康復醫(yī)學科2019年9月至2021年7月患者的病歷數(shù)據(jù)。系統(tǒng)地、回顧性地分析患者資料。納入接受EVT治療的急性大血管閉塞性腦卒中患者。所有參與者在接受EVT治療后被轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室,并根據(jù)AIS的最新指南進行管理[3,13]。納入標準:(1)年齡大于18歲;(2)經(jīng)腦影像學檢查證實的AIS;(3)按照現(xiàn)行指南對AIS患者實施EVT治療[3];(4)住院期間接受康復治療;(5)卒中前獨立的日常活動(mRS)評分≤2分;(6)出院時可獲得預后信息。排除標準:(1)住院期間的康復資料不完整;(2)康復治療期間出現(xiàn)病情變化無法配合康復。

1.2 方法

1.2.1康復訓練

將康復治療定義為由內(nèi)科醫(yī)生、康復醫(yī)生、物理治療師和言語治療師共同制訂的一種卒中后康復計劃。康復醫(yī)療處方包括物理、職業(yè)和語言治療或其組合。將患者按每天平均的康復強度分為兩組:低強度組(LI組,康復強度≤1.0 U/d)和高強度組(HI組,康復強度>1.0 U/d)。每天平均訓練強度計算方法為住院期間康復總單位數(shù)除以住院時間[12]。一個康復單位為持續(xù)20 min的康復治療。患者根據(jù)卒中嚴重程度和日程安排,接受醫(yī)生和治療師提供的不超過2 U/d的康復訓練。

1.2.2臨床結(jié)果

主要結(jié)果是出院時ADL有改善的患者比例。通過計算barthel指數(shù)進行ADL評估。本研究計算入院和出院時barthel指數(shù)的差異,將患者分為兩組:改善組(出院ADL改善≥5分)和無改善組(出院ADL改善<5分)[12]。其他結(jié)果:(1)出院時的NIHSS評分;(2)住院期間發(fā)生并發(fā)癥,如肺炎和下肢深靜脈血栓形成;(3)患者在重癥監(jiān)護病房的住院時間;(4)住院期間的醫(yī)療費用;(5)住院期間的病死率。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

最終共納入136例患者,HI組71例(康復強度>1.0 U/d),LI組65例(康復強度≤1.0 U/d)。研究流程見圖1。基線資料對比中,HI組的康復介入時間明顯早于LI組(3 dvs.6 d),其他基線資料兩組間差異無統(tǒng)計學意義,見表1。

表1 兩組患者基線資料對比

圖1 患者納入流程

2.2 主要結(jié)局

在主要結(jié)局方面,HI組出院時ADL有改善的患者比例(47例,62.2%)明顯高于LI組(31例,47.4%,P=0.03)。兩組患者入院和出院時ADL比較,差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者ADL評分改善比例比較見圖2。

圖2 兩組患者ADL評分改善情況

2.3 次要結(jié)局

在次要結(jié)局方面,HI組患者的肺炎發(fā)生率(33,46.5%)明顯低于LI組(43,66.2%,P=0.02)。HI組[(100 956.0±41 722.1)元]醫(yī)療費用明顯低于LI組[(125 706.8±53 164.2)元,P=0.01]。但出院NIHSS評分、下肢深靜脈血栓發(fā)生率、病死率、住院時間、ICU住院時間兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義,見表2。

3 討 論

本研究探討了康復強度對AIS患者接受EVT治療后日常生活能力的影響。結(jié)果顯示,在一定的范圍內(nèi),每天的平均康復強度越高,患者的日常生活能力改善的可能性越大,肺炎發(fā)病率和住院費用等有所降低。

一些證據(jù)表明,高強度康復治療能顯著改善腦卒中患者的功能預后[11,14-15]。WANG等[16]表示,物理治療、作業(yè)治療、言語治療和語言治療等每日治療時間與功能獲益顯著相關(guān)。盡管對于最佳康復強度沒有明確的標準,但更高強度訓練是有益的這一觀點已被廣泛接受[17]。在前期的統(tǒng)計中筆者發(fā)現(xiàn)本中心接受康復治療的患者康復強度在0.1～2 U/d。既往有研究將患者的康復強度分為≤1 U/d和1.1～2 U/d[12],故本研究根據(jù)接受EVT治療后AIS患者的康復強度,以1 U/d為界值將患者分為兩組。結(jié)果顯示,HI組患者康復介入時間(中位數(shù)為3 d)明顯早于LI組(中位數(shù)為6 d,P=0.00)。在以往的研究中,YAGI等[12]認為早期康復(入院后3 d內(nèi)開始)可改善ADL (44.5%vs.39.9%,P<0.05)。本研究結(jié)果與這項研究結(jié)果一致,即康復介入時間越早,康復強度越大,ADL改善的可能性越大。

本研究結(jié)果顯示,AIS患者接受EVT治療后康復強度越大,醫(yī)療費用越低[(100 956.1±41 722.1)元vs.(125 706.8±53 164.2)元,P=0.01],肺炎發(fā)病率越低(46.5%vs.66.2%,P=0.02)。肺炎在卒中患者中并不罕見,而傳統(tǒng)上認為肺炎的原因是患者存在吞咽困難[18]。早期吞咽困難篩查和吞咽訓練可降低腦卒中患者肺炎發(fā)病率[19-20]。這表明進行高強度康復訓練的額外成本可能被節(jié)省的藥物治療費用所抵消,從而體現(xiàn)在高強度組的住院費用低于低強度組。BRUSCO等[21]研究發(fā)現(xiàn),額外增加一天周六的康復時間可以顯著降低患者從首次住院到出院6個月期間的平均費用(37 170美元vs.43 615美元,P=0.04),這表明康復效果存在明顯的累積效應。

與以往研究相比,本研究只納入了入院后24 h內(nèi)接受EVT治療的中重度卒中患者(平均NIHSS評分11分),納入的患者有良好的均一性。此外,數(shù)據(jù)來自同一家醫(yī)院,兩組患者在康復方法和方案上差異不大,從而降低了干預措施的偏倚。

本研究的一個新穎之處是患者入院后在重癥腦卒中監(jiān)護病房開始早期康復的時間大約為卒中后3～6 d(中位數(shù)),康復介入時間相對較早。早期康復介入,特別是在急性期和重癥監(jiān)護室的康復介入是復雜和危險的。在這個早期時間窗內(nèi)開展康復治療的研究很少[22-23]。開創(chuàng)性的AVERT(卒中后早期康復試驗)表明,高劑量、早期活動方案(卒中發(fā)生后24 h內(nèi))與3個月預后良好的概率升高相關(guān)[24-26]。本研究中,早期康復包括多學科合作,需要重癥監(jiān)護專家的參與,以確保安全。早期康復治療并未增加患者的死亡率,康復過程中無不良事件發(fā)生。這也表明早期康復是安全有效的。

本研究也存在一些限制。首先,個體患者的康復劑量可能受到醫(yī)生和患者因素的嚴重影響。有證據(jù)表明,康復模式受到臨床醫(yī)生對患者康復需求、潛在益處和服務約束意識的評估的影響[27-29]。其次,由于樣本量小,可能存在潛在的偏差。所以未來開展多中心、前瞻性、更大規(guī)模的隨機對照試驗是非常有必要的。

綜上所述,接受EVT的AIS患者,更高的康復強度更利于患者的功能改善。更高的康復強度可降低住院費用,降低住院肺炎的發(fā)生率,并且不會延長住院時間。