豎脊肌平面阻滯對老年患者經尿道前列腺電切術后蘇醒質量及譫妄的影響

丁 淼,梅雨柳,曹云飛,裴晴晴

(寧波市北侖區人民醫院麻醉科,浙江寧波 315800)

術后譫妄(postoperative delirium,POD)是一組老年患者高發的,術后急性、可逆性的認知功能變化,其可能的發病機制包括手術創傷、麻醉、炎癥應激及圍術期疼痛等[1-3]。前列腺增生多發于老年患者,經尿道前列腺電切術(TURP)是其有效治療方式,術后因膀胱痙攣,部分患者疼痛較劇,增加POD的發生率[4]。隨著舒適化醫療理念的發展,優化患者圍術期鎮痛管理,減少術后POD,可提高患者康復質量。豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB)已被應用于腰椎、胸部、腹部等手術,鎮痛效果佳[5-8]。最新研究證實,ESPB聯合全身麻醉可改善老年患者肺癌術后的早期認知功能[9]。然而ESPB能否改善老年TURP患者的術后譫妄有待探討。本研究擬將ESPB應用于老年TURP患者,探討其對術后蘇醒質量及譫妄的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年3月至2021年9月于寧波市北侖區人民醫院擇期行經TURP的患者60例,年齡65～80歲,美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級,體重指數18～27 kg/m2。采用隨機數字表法將其分為對照組(C組)和超聲引導豎脊肌平面阻滯組(E組),每組30例。排除標準:(1)合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙;(2)嚴重聽覺或語言功能障礙,不能配合者;(3)術前存在神經、精神疾病者;(4)凝血功能異常;(5)穿刺部位感染;(6)術前認知功能障礙患者。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準(2020科審第4號),所有受試者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術前常規禁飲禁食,入手術室后予以常規心電監護,監測心率、血壓、指脈氧飽和度,開放外周靜脈通路,必要時行橈動脈穿刺置管,監測動脈血壓。C組患者麻醉前未行神經阻滯操作,E組患者麻醉前行ESPB,患者取側臥位,將高頻線陣探頭(EDGE II超聲儀,SonoSite公司,美國)以矢狀位置于后正中線胸9棘突處,隨后向右側平行移動3～5 cm,識別超聲圖像中橫突及豎脊肌,穿刺針由頭側向尾側平面內進針,針尖達T9橫突后,采用水分離技術確認位置是否正確,回抽無殊,注入0.3%羅哌卡因(瑞典Astra Zeneca公司,國藥準字:H20140764)25 mL,隨后對側進行同樣的操作。操作完成后20 min采用針刺法測定ESPB的阻滯范圍,所有患者的ESPB操作均由同一位高年資麻醉醫師完成。

患者均采用全憑靜脈麻醉,誘導藥物包括:咪達唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg,隨后予以氣管插管機械通氣。術中麻醉維持選擇丙泊酚5～7 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼5～10 μg·kg-1·h-1,術中間斷給予順式阿曲庫銨,每次0.1 mg/kg維持肌松。采用BIS監測麻醉深度,術中維持BIS值40～60。術中維持血流動力學平穩,必要時給予阿托品或血管活性藥物,手術結束前15 min所有患者均予以托烷司瓊2 mg靜注預防性止吐。

患者手術結束時,予以靜脈自控無線鎮痛泵(PCIA),鎮痛泵藥物為舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉稀釋至100 mL,首次量2 mL,背景量1 mL/h,單次按壓量1 mL,鎖定時間10 min。若患者術后VAS評分≥4分,則行補救鎮痛,即靜脈注射地佐辛5 mg。

1.3 觀察指標

(1)麻醉相關指標:記錄術中咪達唑侖、舒芬太尼、順式阿曲庫銨、丙泊酚、瑞芬太尼的用量。(2)蘇醒相關指標:記錄術后蘇醒時間、拔管時間、拔管后10 min躁動評分[采用鎮靜-躁動(SAS)評分:0分為安靜合作;1分為輕度刺激有體動;2分為無刺激時亦有躁動;3分為劇烈躁動,需專人看護];(3)術后鎮痛及POD發生情況:記錄術后2、24 h及48 h疼痛評分[采用視覺疼痛模擬(VAS)評分:0～10分,0分為無痛,10分為劇痛難忍];記錄術后PCIA按壓次數及補救鎮痛例數;記錄術后3 d內譫妄的發生情況[采用意識模糊評估量表(CAM)[10]：①意識急性改變或波動;②注意力障礙;③意識水平變化;④思維混亂。POD診斷:同時具備①和②,且符合③或④之一]。(4)不良事件情況:記錄局麻藥中毒、血腫、皮膚瘙癢、術后惡心嘔吐的發生情況。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 一般情況

兩組患者年齡、ASA分級、體重指數、手術時間及出血量等比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。E 組患者阻滯后20 min,測定感覺阻滯范圍主要集中在T8～L1,最高平面可達T6,最低平面達L2。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組患者麻醉及蘇醒相關指標比較

兩組患者術中咪達唑侖、舒芬太尼及順式阿曲庫銨用量比較,差異無統計學意義(P>0.05)。E組患者術中丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯少于C組,差異有統計學意義(P<0.05);與C組相比,E組患者術后蘇醒時間、拔管時間明顯縮短(P<0.05),E組患者拔管后10 min的SAS評分明顯下降,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組麻醉藥物用量及蘇醒指標比較

2.3 兩組患者術后鎮痛及POD發生情況比較

E組患者術后2、24 h VAS評分明顯低于C組(P<0.05);E組患者術后48 h VAS評分低于C組,但差異無統計學意義(P>0.05)。與C組相比,E組患者術后鎮痛泵按壓次數及行補救鎮痛的例數均明顯減少 (P<0.05)。術后3 d內,E組有2例患者,C組有9例患者出現POD,E組的發生率低于C組(P<0.05),見表3。

表3 兩組術后鎮痛和POD發生情況比較

2.4 兩組患者不良事件的比較

E組、C組術后惡心的患者分別為4、7例,差異無統計學意義(13.3%vs.23.3%,χ2=1.002,P=0.317);發生嘔吐的分別為2、4例,差異無統計學意義(6.7%vs.13.3%,χ2=0.741,P=0.389)。兩組患者術后瘙癢發生率的比較亦無明顯差異(10%vs.13.3%,χ2=0.286,P=0.593)。兩組患者均未發生局部麻醉藥中毒、血腫等嚴重不良事件。

3 討 論

前列腺增生多發于60歲以上老年男性,TURP是目前臨床上前列腺增生的有效治療手段。盡管TURP手術創傷較小,但手術后膀胱痙攣、疼痛、術中大量沖洗引起的電解質紊亂等均可造成術后復蘇期躁動及POD的發生[11-12]。目前關于老年患者臨床研究發現,術后POD的發生率為10%～70%[13-15]。因此老年患者TURP術后早期急性疼痛及POD的發生不容小覷,其不僅嚴重降低患者術后生活質量,而且可增加術后長期認知功能障礙的發生率,不利于患者的長期預后。根據圍術期多模式鎮痛專家共識[16],圍術期優化麻醉管理,采取多模式鎮痛,可改善老年患者術后復蘇質量、減輕疼痛、減少術后POD的發生,從而提高術后康復質量。作為多模式鎮痛的基石,區域阻滯技術已被廣泛應用于臨床,超聲引導下ESPB采取豎脊肌深部筋膜層阻滯,安全易行,已有研究證實其可減輕TURP患者的術后疼痛,改善術后睡眠質量[17]。本研究受試對象為老年患者,因此本研究選擇了低濃度0.3%的羅哌卡因進行ESPB,并超聲引導下,實時觀察藥物的擴散,最大程度保證了ESPB的安全性和可靠性。

本研究結果顯示,E組患者術中全身麻醉藥物的使用量顯著減少,提示術前行ESPB可以產生顯著的超前鎮痛效應,減少術中的疼痛應激,從而減少圍術期麻醉藥物的用量。且E組患者術后蘇醒及拔管時間顯著縮短,拔管后10 min SAS評分降低,可能原因為術前行ESPB可產生有效的圍術期鎮痛效果,患者術后舒適度提高,且術中全身麻醉藥物使用減少,促進患者術后早期蘇醒,提高蘇醒期的質量,本結果與馮旭等[17]研究一致,即術前應用ESPB可以節儉TURP患者術中丙泊酚及瑞芬太尼的用量,并可縮短患者蘇醒和拔管時間。王強等[18]研究亦證實了ESPB可減少肺癌根治術患者的阿片類藥物用量,蘇醒更迅速,有利于患者術后康復。

本研究結果提示,相較C組,E組患者術后24 h內VAS評分明顯降低,且術后PCIA按壓次數及補救鎮痛例數較少,均提示術前行ESPB超前鎮痛可以提供良好的術后鎮痛效果,且在本研究中其持續時間可達到術后24 h左右。ESPB操作時局麻藥可沿橫突周圍的韌帶、軟組織等擴散至椎旁間隙,作用于脊神經腹側支、背側支,從而可同時緩解手術引起的軀體痛及內臟痛[19-20]。ESPB可產生較為廣泛的阻滯范圍,根據注射節段的不同,產生的阻滯范圍亦有所區別,尸體研究表明低胸段ESPB,染料從頭端至尾端可擴散11個節段左右[21]。本研究中,E組患者的阻滯范圍主要集中于T8～L1,最低可達L2,而TURP術后疼痛主要由膀胱痙攣及手術創傷引起,主要由L1～L2交感神經傳導,因此本研究中選取的T9節段行ESPB可以產生足夠的感覺阻滯范圍,減輕TURP術后的疼痛。然而,本研究中,由于羅哌卡因的作用時限及單次注藥方式,因此術后48 h時兩組患者VAS評分無差異。

本研究中,術后3 d E組POD的發生率明顯低于C組,表明術前行ESPB可有效降度老年患者術后早期急性認知改變,可能的原因為:(1)術中麻醉藥物使用量的減少,降低了其對中樞神經的影響。已有研究證實靜脈麻醉藥物、阿片類藥物可損傷患者的認知功能[22-23]。(2)ESPB超前鎮痛可減少中樞及外周神經元敏化,產生有效的圍術期鎮痛,且完善的鎮痛可為老年患者術后提供良好的睡眠質量,從而降低老年患者POD的發生[24-25]。此外,本研究中兩組僅有少數患者術后惡心、嘔吐及瘙癢,可能與圍術期阿片類藥物的應用、手術操作及患者體質有關。本研究中兩組患者術后惡心嘔吐及瘙癢的發生率無明顯差異,可能原因為所有患者術后均予以托烷司瓊防止術后惡心嘔吐,且有研究證實地佐辛可以減少阿片藥物引起的術后瘙癢的發生率[26]。本研究中未出現嚴重不良事件,提示ESPB的安全性較高。

本研究幾點局限之處,(1)本研究中僅采用單次注射ESPB操作,作用時間有限,可進一步行ESPB置管持續鎮痛探討其效果;(2)研究未探討E組術后POD發生率降低的可能機制,其是否與炎癥因子、皮質醇水平等相關仍有待進一步探討;(3)ESPB是否降低老年患者術后長期認知功能降低,有待多中心、大樣本臨床研究證實。

綜上所述,術前超聲引導ESPB可提高老年TURP患者術后蘇醒質量,減少術后譫妄的發生,術后早期鎮痛效果佳,安全可行,值得推廣。