預防性應用鼻腔沖洗及糠酸莫米松鼻噴劑對變應性鼻炎療效的影響

錢燕妮,李海洋,劉 勇,孫鳳新

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,北京 102600)

變應性鼻炎(allergic rhinitis,AR)又稱過敏性鼻炎,是由IgE介導、多細胞因子參與的Ⅰ型變態(tài)反應性疾病,屬于耳鼻喉科常見病,全球10%～40%的人被其所困擾[1]。在我國,AR發(fā)病率呈逐漸升高趨勢[2]。AR的典型臨床癥狀是鼻塞、打噴嚏、鼻癢、清水樣涕,且容易反復發(fā)作,嚴重時可影響患者的正常生活及工作[3]。因此,為了有效提升生活質量,對AR患者采取切實有效的預防與治療措施極為重要。本研究依托受試者主觀填寫的鼻結膜炎相關生活質量問卷(rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire,RQLQ)、鼻部多癥狀視覺模擬量表(multi-visual analog scale,Multi-VAS)、鼻部總癥狀視覺模擬量表(uni-visual analog scale,Uni-VAS)結果,結合臨床體征評分,探究在AR癥狀發(fā)作前應用鼻腔沖洗聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴劑預防措施能否提高患者的整體治療效果,為臨床合理優(yōu)化AR的預防及治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8-9月本院門診確診的158例AR患者,排除12例問卷填寫不完整者,剩余146例有效,其中男66例,女80例。納入標準:(1)《過敏性鼻炎診斷和治療指南》(2015年,天津)[4]標準診斷為中重度[5-6]AR;(2)年齡18～60歲。排除標準:(1)<18歲或>60歲;(2)妊娠及哺乳期;(3)鼻腔檢查有鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔鼻竇腫瘤、重度鼻中隔偏曲等疾病;(4)急性呼吸道感染、惡性腫瘤、韋格納肉芽腫等影響鼻腔的全身性疾病;(5)研究前2周內使用口服激素、抗組胺藥、抗白三烯藥、鼻噴激素或鼻噴抗組胺藥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(20190522 &24LLKYLX-1-4202144407),患者及家屬均簽署知情同意書。依據(jù)是否于AR癥狀發(fā)作前2周應用鼻腔沖洗聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴劑實施預防,將受試者分為預防組和對照組,每組73例。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組受試者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1治療方法

預防組在花粉播散高峰前2周即應用鼻腔沖洗聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴劑進行預防,鼻腔沖洗的有效成分是海水,每天沖洗3次,每次每側鼻孔2噴,沖洗后將沖洗液擤出;糠酸莫米松鼻噴劑每天1次,每次每側鼻孔2撳,每撳50 μg。對照組不采取任何預防措施。兩組受試者均于AR癥狀發(fā)作期接受鼻腔沖洗聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴劑連續(xù)治療4周。

1.2.2療效評估

將療效評估環(huán)節(jié)的時間點依次設定在AR癥狀發(fā)作期治療前、治療2周及4周,記錄兩組受試者RQLQ、VAS、臨床體征評分。(1)RQLQ評分:由加拿大McMaster大學臨床流行病學院 JUNIPER等編制,包括活動、睡眠、鼻部癥狀、眼部癥狀、情感、實際問題、非鼻-結膜炎癥狀7個維度,共28個條目[7]。RQLQ能敏感地反映AR患者治療前后生存質量的變化。(2)VAS評分:同為主觀定量評估手段,用于評估AR癥狀的嚴重程度。在0～10級的標尺上標注各癥狀對應分值,“0”表示無癥狀,“10”表示癥狀極為嚴重[8]。Multi-VAS評估鼻炎不同癥狀嚴重性;Uni-VAS評估鼻炎癥狀簡單易行,且與RQLQ有較好相關性[9],尤其適用于對門診患者進行AR癥狀嚴重程度的評估。(3)臨床體征評分[10]：下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠,見不到中鼻甲,或中鼻甲黏膜息肉樣變、息肉形成,記為3分;下鼻甲與鼻中隔(或鼻底)緊靠,下鼻甲與鼻底(或鼻中隔)之間尚有小縫隙,記為2分;鼻甲輕度腫脹,鼻中隔、中鼻甲尚可見,記為1分。臨床體征評分均于鼻內鏡下完成。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 不同治療時間節(jié)點RQLQ總分比較

組間RQLQ總分差異有統(tǒng)計學意義(F=7.955,P=0.005),見表2。Mauchly球形檢驗W=0.976,P=0.172,不拒絕球形假設,應用單變量檢驗方法時無須ε(epsilon)矯正。重復測量3個不同治療時間節(jié)點RQLQ總分,整體差異有統(tǒng)計學意義(F=22.347,P<0.001)。分組與治療時間節(jié)點間無交互作用(F= 1.666,P=0.191),見圖1。

圖1 組間不同治療時間影響RQLQ總分的交互輪廓圖

表2 兩組不同治療時間節(jié)點RQLQ總分及各維度評分比較分)

2.2 不同治療時間節(jié)點VAS評分比較

不同癥狀嚴重程度評分見表3。組間Uni-VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(F=4.615,P=0.033),見表3。Mauchly球形檢驗W=0.994,P=0.638,不拒絕球形假設,應用單變量檢驗方法時無須ε矯正。重復測量3 個不同治療時間節(jié)點的Uni-VAS評分,整體差異有統(tǒng)計學意義(F=8.154,P<0.001)。分組與治療時間節(jié)點間無交互作用(F=0.079,P=0.924),見圖2。

圖2 組間不同治療時間影響Uni-VAS評分的交互

表3 兩組不同治療時間節(jié)點Multi-VAS及Uni-VAS評分比較分)

2.3 不同治療時間節(jié)點鼻內鏡下臨床體征評分比較

治療前、治療2周、治療4周,干預組和對照組鼻內鏡下臨床體征評分分別為(2.05±1.08)、(1.47±0.83)、(0.74±0.76)、(2.26±0.98)、(1.71±0.87)、(1.12±0.82)分,組間差異有統(tǒng)計學意義(F=10.719,P=0.001)。Mauchly球形檢驗W=0.892,P<0.001,拒絕球形假設,應用單變量檢驗方法時須矯正自由度。重復測量3個不同治療時間節(jié)點的鼻內鏡下臨床體征評分,整體差異有統(tǒng)計學意義(Greenhouse-Geisser校正系數(shù)為0.903,P<0.001)。分組與治療時間節(jié)點間無交互作用(F=0.389,P=0.657),見圖3。

圖3 組間不同治療時間影響鼻內鏡下體征評分的交互

3 討 論

AR是機體接觸變應原后引起的非感染性炎癥性疾病。流行病學調查研究顯示,我國北方地區(qū)最主要的過敏原是氣傳花粉[11]。既往研究報道,北京城區(qū)花粉分布高峰期與AR及哮喘就診高峰期一致[12]。北京地區(qū)春季花粉以木本植物為主,主要包含楊、榆、柳、樺、櫟、白蠟和松屬,其花粉播散在3-4月達高峰;而夏秋季花粉以雜草花粉為主,主要是蒿屬、藜屬、葎草和禾本科[13-14],本研究選擇其花粉播散高峰,即8-9月集中展開。鑒于在播散達高峰前便已有一定數(shù)量的花粉顆粒飄散在空氣中,可被AR患者吸入鼻腔,雖不足以引起明顯過敏癥狀,但可使鼻腔黏膜呈現(xiàn)致敏狀態(tài)。

AR的治療原則主要是避免接觸過敏原、藥物治療、特異性過敏原免疫治療和患者教育[5]。避免接觸過敏原是AR的源頭性治療手段,但隨著城市地區(qū)綠化的增強和植被的增多,患者很難做到完全避免接觸致敏花粉。如何減少致敏花粉進入機體,以及機體在吸入致敏花粉后如何最大限度地減輕其引起的變態(tài)反應,始終是臨床重點關注的問題。國內學者曾提出應重視季節(jié)性AR的預防性治療[15];采用口服抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑或鼻內糖皮質激素等進行AR預防性治療的研究亦有報道[16-17]。

AR目前尚無法經(jīng)臨床藥物根治,故多以防治結合控制癥狀為主要目標[18]。最新版指南[19]中,鼻用糖皮質激素仍是AR治療的一線用藥。鼻用糖皮質激素可有效減少炎性介質及細胞因子的釋放,進而減少嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、中性粒細胞及單核細胞的聚集,起到強大的抗炎作用,可有效控制鼻腔變態(tài)反應[20];鼻腔沖洗可有效去除鼻腔內吸入的過敏原,減輕鼻黏膜水腫,從而消除或減輕過敏癥狀,屬病因學治療。作為經(jīng)典的鼻腔物理清潔方法,其可安全有效地減輕季節(jié)性AR的臨床癥狀[21],在避免接觸過敏原的預防環(huán)節(jié)中可起到積極的作用;此外,經(jīng)過沖洗后的鼻腔更有利于藥物作用于鼻黏膜,并盡可能地被吸收,進而達到最大療效。本研究采用的噴霧式鼻腔沖洗,對于鼻腔黏膜而言具有沖洗覆蓋面廣和刺激性小的優(yōu)點,對于患者而言方便隨身攜帶且操作簡單,依從性較高。沖洗液是生理性海水,pH值與人體體液相近,含幾十種微量元素,與普通生理鹽水相比可進一步改善鼻腔黏液流變學及鼻腔生理狀態(tài),在對致敏花粉進行物理沖洗及稀釋的基礎上,同時增加了鼻黏膜微環(huán)境對致敏花粉的抵抗能力。

國外研究顯示,鼻用糖皮質激素聯(lián)合鼻腔沖洗較單獨使用鼻用糖皮質激素能更有效地控制AR的癥狀[22]。國內亦有研究證實二者聯(lián)合應用的效果明顯優(yōu)于單一治療[23]。分析認為:將鼻腔沖洗與糠酸莫米松鼻噴劑聯(lián)合使用,在最大限度地減少附著于鼻腔的致敏花粉量的同時,還可有效控制存留在鼻腔內的剩余致敏花粉引起的變態(tài)反應,起到聯(lián)合增益的積極作用。

鼻腔沖洗和糠酸莫米松鼻噴劑對于AR的治療效果確切,但關于二者聯(lián)合應用于AR預防環(huán)節(jié)的研究鮮有報道。本研究選用近期指南[4,24]推薦的AR癥狀量化評估方法,即經(jīng)證實具有良好相關性的RQLQ及VAS,并結合AR受試者鼻內鏡下體征評分,探究在AR癥狀發(fā)作前即應用鼻腔沖洗聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴劑進行預防能否提高AR的整體療效,結果發(fā)現(xiàn)隨著預防組治療時間的逐漸累積,Uni-VAS、RQLQ及鼻內鏡下體征評分均呈明顯降低趨勢(P<0.05),表明AR癥狀得到了改善,提示預防使用鼻用糖皮質激素及鼻腔沖洗并在AR發(fā)作后進行序貫治療可以有效控制鼻炎癥狀。對照組與預防組的結果趨勢大致相同,提示在AR癥狀發(fā)作后開始聯(lián)用鼻用糖皮質激素及鼻腔沖洗也可有效控制鼻炎癥狀。同時行兩組間對比后發(fā)現(xiàn),3個量表評分比較均提示預防組明顯低于對照組(P<0.05),表明提前2周即聯(lián)用糠酸莫米松鼻噴劑及鼻腔沖洗對于AR的整體治療效果具有增益作用。

本研究不足之處在于樣本量相對較小,對藥物的療效方面也僅進行了短期觀察評估,上述局限性有待通過進一步研究解決。