每搏量變異度對側(cè)臥折刀位機器人輔助腔鏡手術(shù)患者容量反應(yīng)性的預(yù)測價值

冉景航,林顯健,曾榆芙,孫 怡

(1.廣東省心血管病研究所,廣州 510080;2.廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院麻醉科,廣州 510080)

達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)在泌尿外科的應(yīng)用越來越廣泛,但在臨床實踐中機器人輔助腔鏡手術(shù)的高氣腹壓力對循環(huán)灌注有較大影響,因此液體治療維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定是術(shù)中管理的重要部分。不恰當(dāng)?shù)男g(shù)中容量輸注對患者有害[1-2],補液過多可導(dǎo)致容量超負(fù)荷,出現(xiàn)臟器水腫,損害器官功能;而補液不足則導(dǎo)致循環(huán)血量不足,造成灌注不足,引發(fā)臟器缺血缺氧[3],所以使用有效的指標(biāo)評估患者的容量反應(yīng)性具有重要的意義。傳統(tǒng)靜態(tài)血流動力學(xué)指標(biāo)被證明在腔鏡手術(shù)中不能準(zhǔn)確反映右室的前負(fù)荷[4-5],而動態(tài)血流動力學(xué)指標(biāo)每搏量變異度(stroke volume variation,SVV)等預(yù)測患者液體反應(yīng)性的靈敏度和準(zhǔn)確性較高[6-9]。泌尿外科常見手術(shù)——機器人輔助腔鏡下的腎臟和腎上腺切除術(shù)所使用的體位不同于普通的側(cè)臥位,其要求頭和下肢放低,腰部墊高,使得整個身體呈拱形,通常稱為側(cè)臥折刀位,此體位對患者的病理生理改變及相應(yīng)的血流動力學(xué)的影響逐漸成為關(guān)注的熱點。目前尚未有該體位下機器人輔助腔鏡手術(shù)的動態(tài)循環(huán)衡量指標(biāo),故本試驗旨在探索側(cè)臥折刀位下行機器人輔助腔鏡手術(shù)時,SVV能否預(yù)測患者的容量反應(yīng)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月至2022年5月在廣東省人民醫(yī)院接受側(cè)臥折刀位下機器人輔助腔鏡手術(shù)治療的患者。本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院倫理委員會審批(KY-Q-2021-188-02),患者及家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲,性別不限;(2)ASA分級Ⅰ～Ⅲ級;(3)擬在側(cè)臥折刀位下行機器人輔助腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重的心血管病史,包括充血性心力衰竭、嚴(yán)重心絞痛發(fā)作、心內(nèi)分流、心臟瓣膜疾病和肺動脈高壓或6個月內(nèi)曾發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死;(2)存在任一干擾Vigileo/Flotrac系統(tǒng)結(jié)果準(zhǔn)確性的情況,如術(shù)前有心律失常、慢性阻塞性肺病、肺大泡、哮喘等影響肺順應(yīng)性及胸腔壓力或不適宜行大容量通氣的呼吸道疾病史、嚴(yán)重周圍血管疾病史及腎功能不全。本研究使用軟件MedCalc(Version 20.010-64-bit)計算樣本量,設(shè)置Ⅰ類錯誤為0.05,Ⅱ類錯誤為0.10,參考LIU等[10]的文獻數(shù)據(jù),輸入預(yù)計ROC曲線下面積(AUC)為0.85,原假設(shè)值為0.50,根據(jù)預(yù)試驗輸入陽性與陰性組間樣本量比例為2∶1,所需樣本量為27例,按照脫落率為20%,需要入組患者34例。本試驗為干預(yù)前后自身對照,按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共計34例患者納入研究,1例患者由于術(shù)中突發(fā)心律失常脫落出組,最終共33例患者入組。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)面罩吸氧,監(jiān)測指脈氧飽和度、無創(chuàng)血壓、心電圖和麻醉深度,開放外周靜脈通路,局部麻醉下行橈動脈和頸內(nèi)靜脈穿刺置管并接傳感器測壓,術(shù)前使用復(fù)方電解質(zhì)注射液(上海百特醫(yī)療用品有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20000475)按“4-2-1法則”補充生理需要量、補償性擴容量和累計缺失量。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.1～5.0 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、異丙酚1.5～2.5 mg/kg進行全身麻醉誘導(dǎo)后氣管插管,連接呼吸機,設(shè)置容量控制模式,調(diào)整呼吸機參數(shù)設(shè)置,潮氣量8～10 mL/kg,吸呼比1∶2,通氣頻率根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in endexpiratory gas,PetCO2)調(diào)節(jié),維持PetCO2在35～45 mmHg。術(shù)中常規(guī)補液按生理需要量及出血量使用復(fù)方電解質(zhì)注射液、羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20130006)。麻醉維持:使用順式阿曲庫銨1～3 μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.05～0.50 μg·kg-1·mL-1、異丙酚4～12 mg·kg-1·mL-1恒速靜脈輸注并根據(jù)需要調(diào)節(jié)藥物速度維持麻醉深度Narcotrend值在D0～D2。在麻醉誘導(dǎo)和各項有創(chuàng)操作完成后,將患者體位調(diào)整為側(cè)臥折刀位,腹腔內(nèi)注入二氧化碳形成氣腹。設(shè)定氣腹壓力為12 mmHg并維持此水平。當(dāng)實際壓力大于12 mmHg時機器將會報警并啟動排氣器降低氣腹壓力。氣腹建立后正常開始機器人輔助腔鏡手術(shù),在氣腹建立穩(wěn)定后3 min進行液體反應(yīng)性試驗,10 min內(nèi)經(jīng)靜脈快速輸注羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液250 mL,觀察患者的液體反應(yīng)性。根據(jù)補液試驗后每搏輸出量(stroke volume,SV)升高是否≥10%將患者分為容量反應(yīng)陽性(Rs)組和容量反應(yīng)陰性(NRs)組,容量反應(yīng)陽性表明該患者在進行補液后可以提高每搏量。

1.3 觀察指標(biāo)

于T0(氣腹建立穩(wěn)定后3 min,補液試驗前)和T1(補液試驗后3 min)時間點,待患者血流動力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定后記錄患者心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、SV、心輸出量(cardiac output,CO)、心指數(shù)(cardiac index,CI)、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、SVV等指標(biāo),所有指標(biāo)值均測量3次取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況與術(shù)中情況對比

兩組患者性別、年齡、ASA分級、身高、體重、手術(shù)類型、側(cè)臥方向、BMI值、手術(shù)時長和術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料和術(shù)中情況對比

2.2 兩組補液試驗前后血流動力學(xué)指標(biāo)變化

補液試驗前,兩組MAP、HR、CO、CI、SV和CVP無明顯變化(P>0.05),但Rs組SVV明顯高于NRs組(P<0.05),見表2。

表2 兩組基線血流動力學(xué)指標(biāo)對比

與補液試驗前比較,補液試驗后Rs組SV明顯升高(P<0.05),SVV明顯降低(P<0.05),其余各參數(shù)無明顯變化(P>0.05);NRs組SVV明顯降低(P<0.05),其余各參數(shù)無明顯變化(P>0.05),見表3。

表3 兩組補液試驗前后血流動力學(xué)指標(biāo)變化對比

2.3 基線血流動力學(xué)指標(biāo)與SV變化值的相關(guān)性分析

SV變化值與SVV相關(guān)(r=0.348,P=0.047),與MAP、CO、CVP不相關(guān)(r=-0.303、-0.160、0.068,P>0.05),見圖1。

2.4 基線各指標(biāo)ROC曲線分析

SVV的AUC遠(yuǎn)大于其余血流動力學(xué)指標(biāo),其中SVV對比CI、SV、CO無明顯差異(P>0.05),但它們的AUC都小于0.5,計算得SVV的診斷閾值為14%,靈敏度為81.25%,特異度為23.53%,見圖2、表4。

圖2 各指標(biāo)ROC曲線分析

表4 各血流動力學(xué)指標(biāo)的預(yù)測效能

3 討 論

SVV是單位時間內(nèi)每搏量的最大值與最小值之差和每搏量平均值之比的百分?jǐn)?shù)。其原理是呼吸運動中心臟射血量隨胸腔壓力的變化而產(chǎn)生相應(yīng)的改變,機械通氣吸氣相的胸腔壓力增高,回心血量減少,繼而導(dǎo)致心臟搏出量達(dá)到呼吸周期的最低點,呼氣相的生理變化則相反,以此產(chǎn)生周期變化。而呼吸對每搏量變化值的影響程度取決于患者自身的前負(fù)荷,前負(fù)荷越大則每搏量受呼吸影響越小[11]。早期在使用Vigileo/Flotrac系統(tǒng)測量SVV時有一些限制條件,如機械通氣、潮氣量設(shè)置為8～10 mL/kg、平臥狀態(tài)、非胸腔的開放性手術(shù)、無心律失常等。而近年來,隨著Vigileo/Flotrac系統(tǒng)的算法升級,許多限制條件已被撤除,大量在不同條件下測試SVV的容量反應(yīng)性研究開始開展,并證明其在各種不同于傳統(tǒng)限制條件下的手術(shù)中也能準(zhǔn)確地預(yù)測容量反應(yīng)性[12-15]。

近年來隨著目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy,GDFT)成為被廣泛使用的圍手術(shù)期液體治療方法,SVV在臨床中的使用越來越多,其在不同手術(shù)方式中的應(yīng)用還在探索和完善中。目前關(guān)于SVV應(yīng)用的新研究大多是聚焦于探索在不同情況下各種監(jiān)測方法所得出的SVV是否能準(zhǔn)確地預(yù)測容量反應(yīng)性,以及探究不同監(jiān)測方法測得的SVV之間是否具有一致性,許多相關(guān)研究都證明了在仰臥位、俯臥位等不同體位或是氣腹條件下SVV預(yù)測容量反應(yīng)性的優(yōu)越性[16-19]。因此本試驗希望能證明SVV在二氧化碳?xì)飧辜皞?cè)臥折刀位的條件下預(yù)測容量反應(yīng)性的能力。既往研究發(fā)現(xiàn),二氧化碳?xì)飧箤κ中g(shù)患者的血流動力學(xué)影響表現(xiàn)為升高腹壓使膈肌受影響上抬或活動受限,胸腔內(nèi)壓力隨之增加,使得心臟的靜脈回流減少,最終導(dǎo)致SV和CO減少,而增加全身血管阻力[20-22]。本研究證實SVV預(yù)測SV增量的能力較強,即預(yù)測容量反應(yīng)性的能力較好,計算得出的SVV診斷閾值為14%。既往一項收集了1966-2008年所有SVV相關(guān)文獻的薈萃研究,其包含的文獻不限制研究條件及患者類型,所有在成人中研究SVV的試驗均納入其中,如ICU膿毒血癥、急性呼吸窘迫綜合征及各種手術(shù)的文獻,SVV的平均診斷閾值為(11.6±1.9)%[23],與本研究結(jié)果相似,說明在本研究中氣腹及體位對SVV的影響較小,究其原因可能是因為所使用的氣腹壓力較小(12 mmHg),而一般情況下使用機器人輔助腔鏡手術(shù)如前列腺根治術(shù)常用的氣腹壓力為15 mmHg,12 mmHg的氣腹壓力可能不能明顯影響靜脈回流。一項研究顯示,在12 mmHg的氣腹壓力下行機器人輔助腔鏡前列腺根治術(shù)時,整個氣腹充氣到完成的過程中,血流動力學(xué)僅有微小的改變[24]。

用于判斷容量狀態(tài)的血流動力學(xué)指標(biāo)的發(fā)展是從經(jīng)驗性的以動脈血壓、HR、尿量、CVP為參考指標(biāo)的靜態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)再到SVV、脈壓變異度(pulse pressure variation,PPV)等動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)。有研究證實傳統(tǒng)經(jīng)驗性診斷指標(biāo)檢測患者是否低血容量的能力較差,早期低血容量,即急性失血量達(dá)450 mL,也不足以引起直立HR或收縮壓的變化[25],而健康人急性失血量小于450 mL時很少產(chǎn)生異常的生命體征。術(shù)中仰臥位低血壓、仰臥位心動過速、毛細(xì)血管再充盈和皮膚充盈等體征也沒有被發(fā)現(xiàn)有診斷低血容量的作用[26],這是由于這些體征很大程度上受麻醉、手術(shù)、術(shù)前其他疾病、內(nèi)環(huán)境情況等因素影響,根據(jù)人體的自身調(diào)節(jié)功能,當(dāng)有效循環(huán)量減少時血管壁壓力感受器會反饋信號至中樞系統(tǒng),調(diào)節(jié)血管代償性收縮來保證重要臟器的灌注。同樣,MARIK等[27]進行了一項納入了43篇文獻的薈萃分析探究CVP能否用于預(yù)測患者的容量反應(yīng)性,共分析了22例ICU和20例手術(shù)室患者,結(jié)果表明CVP無法預(yù)測各種臨床環(huán)境中患者的容量反應(yīng)性。對比靜態(tài)血流動力學(xué)指標(biāo),以SVV為代表的動態(tài)血流動力學(xué)指標(biāo)在預(yù)測各種條件下患者容量反應(yīng)性的能力逐漸被認(rèn)可。LIU等[10]通過對仰臥位氣腹患者及Trendelenburg體位氣腹患者進行研究,發(fā)現(xiàn)SVV在許多情況下預(yù)測容量反應(yīng)性的能力均強于傳統(tǒng)血流動力學(xué)指標(biāo)和靜態(tài)血流動力學(xué)指標(biāo)。本研究也得到了相似的結(jié)論,各參數(shù)的基線值對比中,Rs組SVV明顯高于NRs組(P<0.05),說明了SVV預(yù)測容量反應(yīng)性的能力;Rs組行補液試驗后SV明顯升高(P<0.05),SVV明顯降低(P<0.05),說明有容量反應(yīng)性的患者在接受補液試驗后每搏量明顯升高,而SVV也隨補液降低;Pearson相關(guān)性分析顯示,SVV與SV變化值呈正相關(guān),即越高的基礎(chǔ)SVV可能預(yù)示著越大的SV增量,因為SV增量大于10%即認(rèn)為有容量反應(yīng),也說明了SVV有預(yù)測容量反應(yīng)的能力,而其余參數(shù)與SV變化值無相關(guān)。 SVV的AUC遠(yuǎn)大于其余參數(shù),說明SVV有預(yù)測容量反應(yīng)性的能力,且效果遠(yuǎn)優(yōu)于其余血流動力學(xué)指標(biāo)。

筆者未在試驗中設(shè)計左右不同側(cè)臥方向之間的參數(shù)對比,因為主要研究指標(biāo)SVV 是呼吸周期內(nèi) SV 的一個百分比變化量,其意義為SV受呼吸影響的變化率,在機械通氣中,吸氣相產(chǎn)生最大的SV,呼氣相SV最小。左右側(cè)臥的不同在于對心臟的壓迫程度不同,影響的是心臟后負(fù)荷,即SV,而SVV只是SV隨呼吸影響的變化率,即使是不同的側(cè)臥位也會同時影響吸氣相及呼氣相的SV,因此SVV也不會受到影響,許多類似的胸腔鏡SVV研究也證實了這一原理。本研究也有一些局限性:(1)沒有在麻醉后平臥位時對患者進行同樣的補液試驗和數(shù)據(jù)記錄;(2)研究所設(shè)定的腹腔壓力值為固定值12 mmHg,未設(shè)置不同的腹腔壓力以探討腹腔壓力同SVV閾值之間的關(guān)系;(3)血流動力學(xué)指標(biāo)均通過Vigileo/Flotrac系統(tǒng)測量,未探究其他測量方法所得的SVV結(jié)果是否具有一致性。

綜上所述,SVV可以在側(cè)臥折刀位的機器人輔助腔鏡手術(shù)中較好地預(yù)測患者容量反應(yīng)性。