胰十二指腸切除術后短期效果危險因素分析

唐 鵬,張峻烽,楊佳麗,郭詩翔2,3,,王槐志△

(1.重慶醫科大學,重慶 400042;2.中國科學院重慶綠色智能技術研究院,重慶 400714;3.中國科學院大學重慶學院,重慶 400714;4.重慶市人民醫院肝膽胰腺外科,重慶 401147)

胰十二指腸切除術(pancreatoduodenectomy,PD)在胰腺腫瘤治療中至關重要,是胰腺惡性腫瘤唯一潛在根治性療法[1]。隨著手術技術的改進及重癥監護管理水平的提高,高容量醫療中心PD死亡率已降至1%～2%[1-3],但術后并發癥發生率仍然較高,如術后胰瘺、感染、出血、胃排空延遲等,嚴重影響患者生活質量和預后[4]。目前關于PD術后并發癥危險因素的研究尚無統一的結論,也無明確預防措施[5-6]。本研究旨在探討PD術后主要并發癥及術后腹腔引流及住院時間的影響因素,以期指導臨床醫生制訂精準治療方案,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年4月至2022年7月于重慶市人民醫院肝膽胰腺外科行PD的100例患者的病歷資料。納入標準:(1)因胰腺及壺腹周圍良惡性病變行PD治療;(2)卡氏(Karnofsky,KPS)評分>50分且能耐受手術。排除標準:(1)合并嚴重系統性疾病;(2)惡性腫瘤遠處轉移;(3)聯合其他臟器切除;(4)經腹腔鏡或機器人輔助下PD;(5)全PD或保留十二指腸的胰頭切除術。本研究已經過重慶市人民醫院醫學倫理委員會批準豁免知情同意申請(KY-S2023-012-01)。

1.2 方法

1.2.1資料收集

收集患者一般情況、既往病史、手術前后實驗室檢驗結果、影像學檢查、手術及病理資料、術后情況。

1.2.2術后并發癥的定義

(1)術后腹腔感染:根據共識[7]定義為手術3 d后患者出現畏寒、高熱、腹脹、腸麻痹等臨床表現,持續24 h以上,白細胞計數明顯升高、低白蛋白血癥和貧血,腹腔內液體積聚或穿刺抽出液為膿性或檢出細菌。(2)術后胰瘺:參照國際胰腺外科學組(international study group of pancreatic surgery,ISGPS)胰瘺[5]定義為術后3 d以上腹腔引流液淀粉酶濃度>正常血清淀粉酶上限3倍,且出現以下情況之一,①胰周引流持續超過3周;②相關臨床決策改變;③積液需經皮穿刺或內鏡干預;④胰瘺相關出血需行血管造影;⑤胰瘺引起感染、器官功能衰竭、需要再次手術或死亡。(3)術后出血:根據ISGPS[8]定義為通過腹腔引流管或鼻胃管失血、嘔血或黑便,可伴有心律、血壓的升高或血紅蛋白濃度降低。(4)術后胃排空延遲:根據ISGPS[9]定義為術后需要胃管持續放置超過7 d或術后超過7 d因惡心、嘔吐重新放置胃管,術后14 d不能耐受口服固體飲食。

1.2.3患者管理

手術患者實行全程同質化管理,術前進行全面檢查,評估病情后制訂手術方案。所有手術均由科室具有高級職稱的醫師施行,胰腸吻合采用胰管對空腸黏膜端側吻合,并放置胰管內支撐管行胰液外引流。所有患者術中及術后3 d常規應用三代頭孢預防感染;術后定期復查血生化檢驗及胸腹部CT;記錄各引流管拔除時間,除T管及胰管支撐管外的腹腔引流管全部拔除時間記為術后腹腔引流時間。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 患者臨床特征

100例患者中男57例,女43例,平均年齡(58.5±10.4)歲,BMI(21.9±2.6)kg/m2。有慢性基礎疾病45例,腹部手術史31例,美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)評分≥3分41例。干預前黃疸(血清總膽紅素≥34.2 μmol/L)39例,術前黃疸34例,術后7 d黃疸24例。術前白蛋白(38.9±3.5)g/L,術后2 h(31.1±4.1)g/L,術后7 d(34.1±2.9)g/L。術前前白蛋白(200.4±57.7)mg/L,術后2 h(155.0±47.6)mg/L,術后7 d(117.2±31.5)mg/L。術前膽道引流27例,膽道引流持續時間10(7,15)d。影像學診斷到手術間隔8(6,11)d。手術方式:保留幽門的胰十二指腸切除術26例,標準胰十二指腸切除術27例,擴大清掃胰十二指腸切除術40例,擴大清掃胰十二指腸切除術及血管重建7例。手術時間(472.1±100.6)min,胰腺質地硬39例。病理診斷良性37例,惡性63例。切緣狀態R0 59例,R1 4例。術后腹腔引流時間18(13,28)d,術后住院時間28(20,37)d,總住院時間38(28,59)d。

2.2 單因素分析結果

腹腔感染與無腹腔感染患者各因素比較,差異無統計學意義(P>0.05)。與無術后胰瘺患者比較,術后胰瘺患者BMI更大(P<0.05)。與無胃排空延遲患者比較,胃排空延遲患者術前膽道引流率更高(P<0.05)。感染并發癥(包含腹腔感染、肺部感染、切口感染等)發生率為43%(43/100),與無感染患者比較,感染患者年齡更大,術前膽道引流率、黃疸比例更高,術后2 h白蛋白水平更低,手術時間更長(P<0.05)。總并發癥發生率為62%(62/100),與無并發癥患者比較,并發癥患者年齡更大,BMI、術前膽道引流率、黃疸比例更高,術后2 h白蛋白水平更低,手術失血量更大(P<0.05),見表1。

術后腹腔引流時間與術前膽道引流、術后7 d黃疸、術后7 d白蛋白及術后7 d前白蛋白有相關性(P<0.05)。術后住院時間與術前膽道引流、術后7 d黃疸、術后2 h白蛋白、術后7 d白蛋白、術后7 d前白蛋白和手術失血量有相關性(P<0.05),見表2。

表2 術后腹腔引流及住院時間與臨床特征的相關性分析

2.3 多因素分析結果

將與術后并發癥有相關性的協變量納入logistic回歸分析,結果顯示高齡、手術時間長是PD術后總感染并發癥發生的獨立危險因素(P<0.05),高BMI是術后總并發癥發生的獨立危險因素(P<0.05),見表3。

表3 術后并發癥多因素分析

將與術后腹腔引流及住院時間有相關性的協變量納入Cox回歸分析,結果顯示腹腔感染、術后胰瘺的發生是術后腹腔引流時間延長的獨立危險因素(P<0.05),術后2 h低白蛋白水平及感染、術后出血、術后胰瘺和胃排空延遲的發生是術后住院時間的獨立危險因素(P<0.05),見表4。

表4 術后腹腔引流及住院時間多因素分析

2.4 ROC曲線測試結果

總并發癥的ROC曲線下面積為0.735(95%CI：0.633～0.836,P<0.001),具有中等預測價值。感染類并發癥的ROC曲線下面積為0.738(95%CI：0.635～0.842,P<0.001),具有中等預測價值,見圖1。

A:總并發癥;B:總感染并發癥。

3 討 論

PD是胰頭、膽總管遠端及壺腹周圍腫瘤的主要治療方法,也可用于緩解由于慢性胰腺炎和胰管結石等疾病引起的疼痛和消化系統問題,提高患者生活質量。目前PD術后并發癥發生率較高,可能導致患者術后恢復時間延長,增加住院時間和費用,影響遠期預后甚至威脅患者生命。

胰瘺是PD術后常見并發癥之一,ROBERTS等[10]研究結果顯示,BMI和胰管直徑與胰瘺獨立相關。本研究結果也提示,BMI可能是術后胰瘺的危險因素,且在多因素分析中發現高BMI是總并發癥的獨立危險因素(P<0.05)。肥胖是多種慢性基礎疾病的常見危險因素,如心血管疾病、糖尿病。同時,有研究表明,肥胖是胰腺癌的危險因素之一,可能與術后并發癥風險增加和預后較差有關[11-12]。在PD術后,肥胖患者由于胰腺組織中脂肪浸潤和炎癥增加,更容易出現術后胰瘺、腹腔感染等并發癥[13]。

本研究結果顯示,患者接受PD后白蛋白水平較術前平均值降低7.8 g/L,前白蛋白降低46.2 mg/L,手術的巨大創傷及術后全腸外營養支持可能是蛋白水平過低的主要原因。此外,本研究還發現低白蛋白水平可能是術后出血的潛在危險因素,多因素回歸分析顯示低白蛋白水平是術后住院時間延長的危險因素(P<0.05)。白蛋白和前白蛋白是人體內重要的蛋白質,參與包括免疫反應、炎癥反應、細胞凋亡等多種生理過程。研究表明,術后早期白蛋白和前白蛋白水平可以反映機體免疫狀況和炎癥反應,如果水平過低,可能會增加感染、腸穿孔、腹腔出血等并發癥的風險[14]。因此,在術后早期密切監測白蛋白和前白蛋白水平,對預防并發癥發生和加速患者康復非常重要。

感染也是PD術后常見并發癥,嚴重腹腔感染可導致患者PD術后死亡[15-16]。盡管單因素分析中未發現腹腔感染相關危險因素,但高齡和手術時間長是總感染并發癥的獨立危險因素(P<0.05)。手術時間長意味著體內組織暴露時間更長,增加微生物進入腹腔風險,還可引起術中失血和體液丟失增加,引起術后白蛋白水平降低及免疫功能下降,從而導致術后恢復時間延長,術后感染風險增加[17-18]。因此,預防感染除術中嚴格無菌操作、減少術中出血及縮短手術時間外,也應注意加強患者術前營養狀態,從而更好地應對手術創傷。

本研究結果顯示,術前膽道引流是胃排空延遲的唯一危險因素(P<0.05)。胃排空延遲往往會導致患者術后住院時間延長,且腸內營養延遲會導致營養狀態差,影響患者術后恢復。術前膽道引流是術前黃疸的常見治療方式,高膽紅素血癥可能引起肝功能障礙、凝血功能障礙、膽道感染、脂肪和脂溶性維生素吸收障礙等,導致手術風險增加,術前膽道引流理論上能降低重大手術的風險[19]。然而多項研究認為術前膽道引流并不能降低PD術后主要并發癥及死亡率,且觀察到常規術前膽道引流會導致手術延遲并增加術后感染風險,因此,不推薦術前常規使用膽道引流[20-23]。膽道引流本身有支架堵塞、膽道感染等并發癥風險,在術前膽道引流前需要進行全面評估,嚴格把握適應證。

PD的高并發癥發生率可能需要集中化、全程同質化管理來解決。有研究顯示,PD術后結果與醫院年手術量有相關性,年手術量超40臺次相較于20臺次的醫療中心,患者PD術后總生存期有明顯延長[24-25]。改善術后結果不僅需要手術技術的改進,圍手術期營養支持、術后護理和監測同樣重要,將患者集中在大容量醫療中心進行同質化管理可能改善PD術后結果。

綜上所述,高BMI是總并發癥發生的獨立危險因素,低白蛋白水平是術后住院時間延長的獨立危險因素,高齡、手術時間長是術后感染發生的獨立危險因素。除了手術方法的不斷改進,合理的圍手術期營養支持和術后監測也可以減少或預防患者PD術后并發癥發生,縮短住院時間并提高生活質量。本研究也存在一定局限性:(1)為回顧性分析,可能存在選擇偏移;(2)為單中心臨床研究,樣本量可能不足,對統計效度有一定影響,缺乏外部驗證;(3)關于膽漏、乳糜漏等并發癥,由于發生率過低,僅納入總并發癥進行探討,并未單獨進行分析。