共同富裕視角下完善職工醫保籌資政策研究

趙 瑩 王宗凡

一、引言

共同富裕是社會主義的本質要求,是中國式現代化的重要特征。(1)習近平:《扎實推動共同富裕》,《求是》2021年第20期。黨的二十大報告進一步指出“實現全體人民共同富裕”和“實現高質量發展”都是中國式現代化的本質要求。醫療保障作為減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉的重大制度安排,理所當然地成為扎實推進共同富裕的基礎性制度之一,并且只有實現高質量發展才能有效肩負起這一重大使命。(2)鄭功成、趙明月:《面向未來的高質量醫療保障制度建設》,《中共中央黨校(國家行政學院)學報》2022年第6期。

籌資政策作為醫保制度的核心要素,政策設計既關乎制度的高質量發展,又影響著醫保制度促進共同富裕功能的有效發揮。具體作用機制主要體現如下:一是籌資水平是否與社會經濟發展水平相適應關系到醫保制度會否制約經濟發展,從而影響實現共同富裕的物質基礎的累積。若醫保籌資水平過高,可能造成經濟發展的負擔,損害經濟增長的持續性和企業乃至國家的競爭力;但若醫保籌資水平過低,則可能無法滿足人民的基本健康需求,不利于勞動者的整體健康狀況和勞動能力的提高,同樣會制約經濟發展。(3)鄭功成:《社會保障學——理念、制度、實踐與思辨》,北京:商務印書館,2012年,第213頁。二是籌資標準是否統一關系到醫保制度會否損害區域間的均衡發展。若各地籌資標準差異較大,會使得各地企業繳費負擔不均,不利于公平競爭,從而進一步拉大區域間的發展差異,與共同富裕的目標相悖。(4)王震:《共同富裕背景下醫療保障的公平性:以職工醫保為例》,《經濟學動態》2022年第3期。三是籌資方式和結果是否體現“量能負擔原則”關系到能否從籌資端有效發揮醫保制度的收入再分配功能,從而促進共同富裕目標的實現。從醫保籌資與待遇給付的關系來看,若籌資方式遵循“量能負擔原則”,則意味著高收入者應繳納更高的保費,低收入者則可少繳納,但兩者患病時享受的待遇水平相同,因此醫保制度就成為高收入群體與低收入群體之間的一種再分配機制。(5)何文炯:《基于共同富裕的職工醫保制度優化》,《長白學刊》2023年第2期。然而,若醫保籌資不遵循“量能負擔原則”,例如在籌資中對繳費基數設置上下限的做法,會使得低收入群體繳費負擔過重、高收入群體貢獻程度反而相對較低。再疊加,高收入群體通常比低收入群體更多地利用衛生資源(6)朱玲:《政府與農村基本醫療保健保障制度選擇》,《中國社會科學》2000年第4期。,則可能導致“逆向”再分配的問題,即低收入群體從制度中的受益程度低于高收入群體(7)趙斌、 麻曉卯:《我國社會醫療保險“逆向轉移”現象研究》,《中國衛生經濟》2012年第2期。。綜上可見,以籌資政策作為研究醫保制度高質量發展與促進共同富裕的切入點,既能反映作用的關鍵機制,也使得研究更為聚焦、更具實踐意義。

目前,在我國醫療保障體系乃至整個社會保障體系占有重要地位的職工基本醫療保險制度(簡稱“職工醫保”)已形成一套社會化的、責任分擔的籌資政策體系,并通過采用費率制來體現“量能繳費”的原則,為制度的穩健可持續運行提供了保障。然而,經過20多年的發展運行,現行的職工醫保籌資政策設計也暴露出不少問題,主要體現為地區間政策差異性較大,人群間、各方主體間籌資公平性不足,政策規范性和科學性有待提高以及難以適應制度外部環境變化帶來的新挑戰等(8)譚中和:《健全穩健可持續醫療保障籌資運行機制的幾點思考》,《中國醫療保險》2022年第2期。(9)仇雨臨、王昭茜:《從有到優:醫療保障制度高質量發展內涵與路徑》,《華中科技大學學報(社會科學版)》2020年第4期。(10)何文炯:《論我國醫療保障之高質量發展》,《中國醫療保險》2019年第3期。,與共同富裕要求也不相適應(11)何文炯:《全面增強基本醫療保障制度公平性》,《中國醫療保險》2022年第3期。。針對這一系列問題,本文通過梳理回顧職工醫保籌資政策演進與實施現狀,結合共同富裕要求深入分析面臨的問題和挑戰,提出優化職工醫保籌資政策的思路和建議,防范醫保籌資導致的“逆向”再分配、促進制度高質量發展,從而為扎實推進共同富裕提供有力且有效的制度支撐。

二、我國職工醫保籌資政策演進與實施現狀

自1998年職工醫保全面建立以來,國家層面的籌資政策保持著相對穩定,政策演進大致經歷了制定、細化和規范三個階段。此外,受決策機制和執行程度的影響,籌資政策的實施現狀與政策規定略有不同。

(一)職工醫保籌資政策的演進

1.基本政策

目前,我國職工醫保制度籌資政策的主要依據仍為1998年國務院出臺的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號,下簡稱“44號文”),其中明確了職工醫保籌資的基本原則和政策框架,并對具體籌資標準給予指導。具體來看,一是明確了籌資主體與責任分擔,即“基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納”,建立起多方責任分擔的籌資機制;二是采用了費率制的籌資方式并對繳費基數和費率作出規定,即“用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右,職工繳費率一般為本人工資收入的2%”;三是提出了籌資政策調整的原則性要求,即“隨著經濟發展,用人單位和職工繳費率可作相應調整”;四是考慮到建制前后有關人員醫療待遇的妥善解決問題,提出“退休人員參加基本醫療保險,個人不繳納基本醫療保險費”。同時,考慮到我國區域間差異較大,“44號文”還提出了“屬地管理原則”,對于上述規定均給予地方在實施過程中較大的靈活調整和自主決策空間,即“中央統一原則和框架、地方制定具體標準”。這種做法雖有效地推動了職工醫保改革的平穩過渡并發揮了地方的積極性,但也使得職工醫保制度籌資政策在各地差異較大并且調整存在一定的隨意性。

2.政策細化

在“44號文”之后,針對我國經濟社會發展對職工醫保參保繳費提出的新要求和籌資政策在執行過程中遇到的新問題,國家層面又在相關文件和法律中對職工醫保籌資政策進行細化說明。2003年原勞動保障部出臺《關于城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的指導意見》(勞社廳發〔2003〕10 號),專門為靈活就業人群設定參保繳費政策。具體包括:一是分類參保繳費,已與用人單位建立明確勞動關系的靈活就業人員,要按照用人單位參加基本醫療保險的方法繳費參保。其他靈活就業人員,要以個人身份繳費參保。二是靈活就業人員參加基本醫療保險的繳費率原則上按照當地的職工醫保繳費率確定,繳費基數可參照當地上一年職工年平均工資核定。三是要求明確醫療保險待遇與繳費年限和連續繳費相掛鉤的辦法,促使靈活就業人員連續足額繳費。2006年原勞動保障部社會保險事業管理中心出臺《關于規范社會保險繳費基數有關問題的通知》(勞社險中心函〔2006〕60號),其中明確了繳費基數的核定依據和計算口徑,同時還從便于征繳的角度提出職工醫保可采用與養老保險相同的繳費基數政策,這也成為許多地區以上一年度個人月平均工資為繳費基數以及對繳費基數設定60%—300%上下限標準的政策源頭。又如,2010年頒布的《社會保險法》第二十七條規定,“參加職工基本醫療保險的個人,達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的,退休后不再繳納基本醫療保險費,按照國家規定享受基本醫療保險待遇;未達到國家規定年限的,可以繳費至國家規定年限。”此外,人社部頒布的《實施〈社會保險法〉若干規定》(人力資源社會保障部令第13號)第七條規定,“社會保險法第二十七條規定的退休人員享受基本醫療保險待遇的繳費年限按照各地規定執行。”實際是將地方自行出臺的繳費年限政策予以認可,作為對“退休人員不繳費政策”的一項細化規定。

3.推動政策規范化

以黨的十九大為標志,中國特色社會主義進入新時代。在新時代背景下,醫療保障發展一方面面臨社會主要矛盾轉變帶來的新挑戰,需要著力解決“人民日益增長的健康保障需要與醫療保障體系的不平衡不充分發展之間的矛盾”;另一方面也要求實現新目標,即“全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系”。為此,職工醫保的籌資政策也正在經歷著理念的轉變和全面的優化。2020年醫保事業發展綱領性文件《關于深化醫療保障制度改革的意見》(下簡稱“中發5號文”)出臺,其中對于職工醫保籌資政策提出了明確的改革任務:一是建立基本醫療保險基準費率制度,規范繳費基數政策,合理確定費率,實行動態調整;二是均衡各方籌資繳費責任,研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策;三是適應新業態發展,完善靈活就業人員參保繳費方式。在“中發5號文”的指導下,2021年國家醫保局聯合財政部頒布《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》(下簡稱“待遇清單制度”),一方面,進一步明確了職工醫保籌資渠道、繳費基數、基準費率(標準)等政策規定,并要求各地逐步實現政策縱向統一;另一方面,更重要的是嚴格政策決策權限,將籌資政策的決策權上收至中央和省級醫保部門,而各統籌地區則僅負責政策的執行落實。由此可見,職工醫保籌資政策開始進入規范統一階段,這意味著既要有科學合理的政策依據又要各地逐步統一標準,當然由于各地客觀條件差異較大,這還需要經歷較長的一段時間才能實現。

4.政策演進簡評

總體來看,我國職工醫保籌資政策在20多年的制度發展過程中整體框架變化不大,目前仍以“44號文”最初的規定為核心內容,這也體現了調整籌資政策的謹慎性。同時,根據不同時期發展和實踐的要求,對部分政策內容進行了細化完善,使得各地在執行過程中能夠更加有據可依。此外,特別值得關注的是在政策演進過程中,職工醫保籌資政策決策權限的變化趨勢,正在從“44號文”體現的“中央統一原則和框架、地方制定具體標準”的精神向待遇清單制度中“決策權限上收至中央和省級醫保部門,地方負責政策執行”的規定轉變。相對應地,各地的籌資政策具體規定也需從“依據自身情況各自制定標準”向“各省乃至全國逐步統一標準”的方向規范發展。這樣的演進趨勢,既是醫保制度走向更加成熟定型的要求和標志,也為通過進一步完善籌資政策使得職工醫保制度更好發揮促進共同富裕功能打下堅實基礎。

(二)職工醫保籌資政策實施現狀

在職工醫保制度20多年的運行中,籌資政策的有效實施為制度穩健可持續運行提供了保障,而實施現狀和效果也呈現出一些值得關注的趨勢,是后續優化政策的現實基礎。

1.人均籌資水平逐年提高,但增長率急速放緩

通過采用費率制的籌資方式,我國職工醫保籌資水平隨著工資收入的增長逐年自然提高。從表1可見,全國職工醫保人均籌資額從2011年的每人每年1960元增長至2021年的5363元,10余年間增長了約1.7倍;人均籌資額占人均GDP的比例,也從2011年5.40%提高到2021年的6.62%,籌資變化與經濟發展的趨勢基本同步。若除去不繳費的退休人員人數再次計算籌資額,在職職工人均繳費額更從2011年的2610元增長至2021年的7279元,增長了1.79倍。籌資的持續增長為職工醫保待遇的穩定支付提供了有力的經濟支撐。不過,在職職工人均繳費額增長率也呈現逐步放緩的趨勢,近年來更是急速下滑。從2017年最高的16.46%下降至2018年的5.44%和2019年的7.46%,甚至在2020年出現負增長。這既是受到我國經濟發展進入新常態、增速放緩的影響,也是受到短期減免、緩繳和階段性降醫保費率等政策的影響。

表1 2011-2021年全國職工基本醫療保險籌資水平

2.實際繳費費率明顯高于政策規定,但近期初顯向下調整的趨勢

根據“44號文”規定職工醫保繳費費率標準為“2%+6%左右”。但從歷年全國職工醫保實際費率水平來看,大致維持在9.0%左右(詳見圖1),明顯高于國家政策規定,說明較多統籌地區在實施過程中根據地區實際情況對費率政策進行了調整,通常為提高單位繳費費率。同時,可見全國實際費率水平呈現緩慢下降的趨勢,在2020年達到最低的8.5%,這既受到部分地區因疫情階段性降低費率的影響,也反映出部分費率較高地區在近年來逐步下調了單位費率的結果。例如經過3次調整上海市職工醫保單位繳費費率已從最初的11%下降至目前的9.5%,而同樣下調費率的地區還包括北京、杭州、廣州、廈門等地。但還需指出,醫保繳費費率是籌資政策中的一個關鍵參數,為保持政策的穩定性,基本不會輕易地進行調整,因此也可看到在10年間我國職工醫保的費率整體變化較小。

圖1 2011-2020年全國職工醫保實際費率水平情況

3.人均繳費基數增長波動幅度較大且與平均工資并未呈現明顯線性關系

繳費基數的變化既受到經濟增長影響,又與實際執行情況密切相關。從全國總體情況看,2011—2020年,職工醫保人均繳費基數呈持續增長的趨勢,歷年增長波動性比較大,10年間增長率在3.78%—17.76%不等(詳見表2)。而從職工醫保繳費基數的相對水平上看,繳費基數的增長幅度與城鎮非私營單位就業人員平均工資增幅并未呈現出明顯的線性關系,例如2014年人均繳費基數增長率達15.89%,獲得較快速的提高,但平均工資增長率僅為9.47%;而在2018年則呈現相反情形,平均工資增長率遠高于繳費基數的增長率。進一步來看,10年間人均繳費基數占平均工資的比重經歷了先波動上升到2017年最高的82.63%、再逐年下降的過程,在2020年僅為74.74%。比重的波動變化一方面受到指標統計口徑調整(12)根據2019年《國務院辦公廳關于印發降低社會保險費率綜合方案的通知》調整就業人員平均工資計算口徑,各省應以本省城鎮非私營單位就業人員平均工資和城鎮私營單位就業人員平均工資加權計算的全口徑城鎮單位就業人員平均工資,核定社保個人繳費基數上下限,合理降低部分參保人員和企業的社保繳費基數。的影響,另一方面也說明可能存在繳費基數不實的問題。

表2 2011-2020年全國職工基本醫療保險繳費基數情況

4.各地普遍探索實施適應本地情況的繳費年限政策

“退休人員不繳費”政策容易滋生部分職工平時不參保繳費、臨近退休才參保繳費的道德風險問題。為應對這一問題,各個統籌地區普遍根據本地情況探索出臺了職工醫保繳費年限政策規定,退休人員必須滿足退休前繳費達到一定年限才能有資格享受退休的醫保待遇。有關繳費年限的政策概念包括:一是累計(最低)繳費年限,即參保者在退休時享受退休醫保待遇所需履行的最低繳費義務的時間期限,各地最常見的標準為男性30年、女性25年。二是視同繳費年限和實際繳費年限,兩者是相對的概念,前者即由于職工醫保制度改革的歷史原因,部分改革前參加工作的人員雖未繳費但視同其履行了繳費義務的年限;而后者則是參保者實際繳納保費的年限,強調對醫保基金的實際貢獻。實際運行中,多數地區設置了實際繳費年限的最低要求,最常見的為不少于10年。三是其他政策概念的延伸或組合,例如本地最低或實際繳費年限、連續繳費年限等,更多強調參保人對本統籌區醫保基金的貢獻。同時,各地還普遍規定,達到累計繳費年限最低要求仍未達到退休年齡的職工應繼續繳納基本醫療保險費;達到退休年齡未繳足最低年限的,須由用人單位或個人一次性繳足基本醫療保險費。各地探索職工醫保繳費年限政策的實施,雖可在一定程度上增加基金的積累,增強統籌基金抗風險能力,但由于缺乏全國統一的設定方法以及相關標準,也導致政策規范和實際執行中存在不少問題。

三、推動共同富裕中職工醫保籌資政策面臨的問題和挑戰

職工醫保制度建立以來,籌資政策保持著相對穩定,有力地保障了制度平穩、可持續運行,同時也為待遇水平的不斷提高提供了基金支撐。但同時也應看到,在肩負實現高質量發展、扎實推動共同富裕重大使命的新要求下,職工醫保籌資政策還存在著地方差異大、合理性不足、規范性有待提高等方面的問題,并面臨著外部環境變化帶來的眾多挑戰,制約著在推動共同富裕中制度功能的有效發揮。

(一)職工醫保籌資政策存在的問題

1.各地籌資政策差異較大

長期以來,職工醫保籌資政策決策呈現地方化特征,使得實施過程中各地籌資政策差異較大,導致各地企業的用工成本不同。既影響勞動力流動,不利于建立統一要素市場和地區均衡發展,又可能進一步加劇地區間發展成果的不平衡,不利于推進共同富裕進程。(13)單大圣:《中國醫療保障決策的地方化特征與改革思路》,《社會保障評論》2022年第6期。

具體體現如下:首先,各地單位繳費費率差異較大,各地用工成本明顯不同。經對29個省(直轄市、自治區)的348個統籌地區的政策梳理發現,多數地區單位費率突破了6%,高于6%的地區有233個、等于6%的有103個、低于6%的有12個,分別占比67.0%、29.6%和3.4%。其中,單位繳費率最高的地區是杭州市,達到10.5%;最低的地區為中山市,僅為1.5%;多數地區則在7%—9%之間。政策差異如此大的原因,除部分發達地區(如北京、上海等)因籌資能力較強,為提供較高的待遇水平而提高外,也有一部分發達地區(如廣東),因人口結構較為年輕、基金支出壓力較小而降低;此外,部分欠發達地區(如云南、寧夏等)則是因人口老齡化程度較高、經濟較為落后但又需維持一定的待遇水平,被迫設定較高繳費費率。

其次,各地繳費基數政策細化和執行標準差異較大,造成各個區域之間的職工醫保制度即使在名義費率相同的情況下實際繳費負擔也有較大區別。各地的政策差異點主要包括:一是個人繳費基數的上下限標準不同,除了60%—300%的通常標準外,部分地區將下限提高至70%乃至100%,有的地區則采用的是固定金額作為下限,同時部分地區并未設置上限等;二是繳費基數的基準不同,即當地職工的平均工資的統計口徑不同,統計層次上存在省、市、縣(若為縣級統籌)的區別,統計人群上也有使用全口徑或者僅為城鎮非私營企業等的不同,而統計時間上有的以上一年為標準、有的則是上上一年;三是單位繳費基數的核定方法不同,大致分為職工工資總額和個人繳費基數之和兩種,同時還存在兩種比較后就高以及采用“雙基數”等特殊做法。

此外,各地繳費年限政策規定五花八門(14)袁濤:《職工醫保繳費年限科學設置理論與方法》,《貴州社會科學》2019年第9期。,享受退休醫保待遇資格要求差異大。由于國家層面并沒有統一的關于職工醫保繳費年限的具體政策規定,因此目前實施的政策均由地方自行制定,具體差異和主要問題體現為:一是累計(最低)繳費年限要求差異大。根據對24個省份已出臺的省級繳費年限政策的梳理來看,有18個省份對男、女性設置了差異標準,其中,13個省份為男性30年、女性25年,5個省份為男性25年、女性20年;有6個省份男女政策相同,其中,規定為25年的有3個省份而20年和15年的則各有1個省份。此外,在統籌區層面差異更加明顯,各地政策從最低5年到最高33年不等,有的地方甚至沒有設置繳費年限。二是實際繳費年限的要求同樣各不相同,在上述24個省份中有16個對實際繳費年限作出了明確規定,從最低5年到最高25年不等。這種差異在統籌區層面也進一步顯現,除了年限的不同,部分地區還針對不同時期參加工作人員設置不同標準,例如貴州規定職工醫保啟動前已參加工作的,不少于10年;啟動后到2016年12月31日前參加工作的,不少于15年;2017年1月1日后參加工作的,不少于25年。三是多種政策組合混用。有的地區僅要求累計(最低)繳費年限,而有的地區則需要同時滿足累計繳費年限、實際繳費年限、本地繳費年限和連續繳費年限等多重要求,導致不同地區繳納相同年限的參保者享受退休待遇的資格認定結果不同。

2.部分籌資政策合理性不足

“中發5號”提出“合理籌資、穩健運行是醫療保障制度可持續的基本保證”。其中,合理籌資在政策層面主要體現在遵循“量能負擔”的基本原則,即籌資標準是否與各方承受能力相匹配,強調籌資能力強者應當多負擔,能力弱者可少負擔,無能力者可不負擔,但不影響其公平享受待遇。然而,目前我國職工醫保制度中部分籌資政策合理性不足,甚至出現了籌資負擔與能力倒置的現象,導致籌資端的“逆向”再分配問題,與共同富裕的基本要求不相適應。

具體體現如下:首先,單位費率過高,籌資責任分擔失衡。根據“44號文”的規定,我國職工醫保由用人單位和職工共同繳納,兩者的籌資責任分擔情況為3∶1,相對于國際上其他采用社會醫療保險的國家通常設定的1∶1或2∶1的標準(15)譚中和:《我國職工醫保籌資和待遇水平現狀及對有關問題的思考》,《中國醫療保險》2017年第6期。,我國用人單位的繳費責任初期設定就較重。而如上文所述,隨著職工醫保制度的發展,多數地區又進一步上調了單位費率,使得用人單位承擔了絕大部分籌資責任。據調研計算,從全國平均水平來看,用人單位與個人籌資分擔比例經歷了一個逐年上升到相對穩定的過程,基本維持在3.5∶1左右的水平;而從2020年的實際情況來看,各地用人單位與個人籌資分擔比例差異較大,部分地區兩者分擔比例遠超過全國平均水平,例如北京、天津、上海分別達到4.25∶1、4.46∶1和4.74∶1;但也有部分地區兩者分擔比例低于了全國政策規定,例如福建、廣東分別為2.58∶1和2.49∶1。由此可見,我國職工醫保籌資中存在個人與單位繳費責任失衡問題,而過重的籌資負擔也會影響到企業乃至整個國家的市場競爭力。

其次,繳費基數的基準和上下限設定不合理,易導致負擔倒置。具體來說:一是個人繳費基數下限政策加重了低收入群體的繳費負擔。目前,大多數地區的個人繳費基數下限是當地職工平均工資的60%,這意味著收入低于該標準的參保人(多是收入不穩定的務工人員和靈活就業人員等低工資收入者(16)董克用、張燕婷、施文凱:《稅務征收體制下的基本養老保險個人繳費基數:問題、機制與對策》,《稅務研究》2020年第5期。),需要以高于本人實際收入的標準繳費,直接導致了低收入者高標準繳費的不公平情況,加重了該類參保人及所在用人單位的繳費負擔。特別是繳費基數下限標準遠高于各地的最低工資標準(詳見表3),使得還有很多收入水平在最低工資標準上下的人群實際費率畸高,形成制度性擠出。二是個人繳費基數上限政策使得高收入群體的實際繳費負擔遠低于名義費率。目前,大多數地區以當地職工平均工資的300%為繳費基數上限,這意味著收入高于該標準的參保者實際繳費負擔較輕。進一步從統計數據來看,2020年我國居民按收入五等份分組20%高收入家庭人均可支配收入是20%低收入組家庭人均可支配收入的10.2倍,而以當地職工平均工資的300%作為繳費基數上限標準僅是下限的5倍,未能真實反映收入的差距以及其代表的繳費能力的差異。三是僅以工資性收入計算繳費基數,可能造成收入來源更多元(例如財產性收入、經營性收入等)的高收入群體繳費負擔反而更低。

表3 2020年部分省份月繳費基數下限與最低工資標準的比較(單位:元)

此外,部分地區對參保人員設定本地實際繳費年限、連續繳費年限等籌資政策要求同樣不盡合理,人為增加了享受退休醫保待遇的難度。具體來說,一是本地實際繳費年限的規定,實際是從本地醫保基金收支平衡出發考慮,但從法理來講,參保者無論在何地參保繳費均是履行了職工醫保繳費義務并形成了權益累計,并不能因其參保地點的變化而否認其應享受的權益。二是連續繳費年限的規定,目的是防范參保者或用人單位的投機參保行為,但實際中難以保障因工作變動等客觀原因造成的繳費中斷,若因此就否認其之前的繳費年限,也不符合權利義務對應的原則。此外,上述地方政策也與國家在醫保關系轉移接續政策中強調的“個人繳費年限累計計算且各地應互認”的原則有所沖突,客觀上導致了醫保關系轉移接續的困難和參保者的權益受損。

3.缺乏法定的政策決策程序和調整機制,規范性有待提高

由于“44號文”對于籌資政策僅作出了較為原則性的規定,并未明確籌資政策調整的規則和依據以及政策調整的授權和權限劃分,使得各地調整政策隨意性較大而規范性不足,在一定程度上導致了上述籌資政策公平性和合理性問題的產生,阻礙制度的高質量發展。具體體現為:一是部分籌資政策設置缺乏充分的理論依據和科學的計算標準。例如總費率標準的測算和分擔比例劃分的依據以及各地在此基礎上可調整的空間及調整需遵守的規則,目前尚未有明確的規定;又如繳費基數上下限和累計繳費年限的政策,國家并未有統一規定,大多數統籌地區簡單盲目套用企業職工基本養老保險的相關政策,卻忽視了兩個險種在籌資和運行原理上存在的差異。二是政策決策權限和程序仍需明確和優化。長期以來,我國醫保決策體制呈現地方化特征。(17)單大圣:《中國醫療保障決策的地方化特征與改革思路》,《社會保障評論》2022年第6期。統籌區對籌資政策的調整具有較大的決策權,而地方決策極易受到地方非制度本身因素的影響,如部分地區將降低費率或繳費基數作為改善營商環境的手段等,導致各地政策差異大并影響制度可持續性。隨著《待遇清單制度》的出臺,初步劃分了中央、省級和統籌地區三個層面的決策權限范圍,決策權限呈現明顯上收趨勢,但仍缺乏標準化的、科學合理規范的決策程序,包括啟動條件、決策參與主體及如何授權、決策的依據和規則以及最終決策的實施辦法等。換而言之,地方或省在何種條件下可以向上級部門申請政策調整、上級部門批準或拒絕政策調整應依據何項規則和程序等問題尚不明確。三是缺乏明確規范的調整機制。早期地方對籌資政策調整的隨意性較大,但國家層面并未構建起系統性的調整機制,如調整的條件和辦法、測算的指標體系和具體標準以及調整頻率等。

(二)面臨的挑戰

職工醫保制度高質量發展,不僅要關注制度本身的不斷優化,還不能忽視宏觀環境變化帶來的挑戰,特別是籌資政策的調整更需重視眾多外部因素的影響,與社會主義初級階段基本國情相適應、與基本健康需求相協調。

1.人口、經濟、醫療等多重外部因素疊加使系統性籌資壓力增大

首先,人口老齡化已經成為我國當前和今后一個時期內的重要國情之一,我國的人口老齡化具有速度快、高齡化、城鄉倒置、地區不平衡、未富先老與未備先老等特征(18)王延中、龍玉其、寧亞芳:《“十四五”時期中國社會保障建設的目標任務與政策建議》,《社會保障評論》2020年第3期。。一方面,老年人口是疾病風險最高的群體,人口老齡化將不可避免地導致醫療費用的更快增長和醫保基金支出的持續增加。(19)仇雨臨、王昭茜:《守正、發展與創新:“十四五”時期醫療保障的完善思路》,《行政管理改革》2021年第4期。根據國家衛生服務調查數據統計,60歲及以上年齡組的醫療費用是60歲以下年齡組的3倍至5倍,平均每位80歲及以上高齡老年人的照護與醫療成本開支約為65至74歲老年人的14.4倍。而從職工醫保基金支出結構也可看到,2020年占職工醫保參保總人數26.2%的退休人員的醫保基金支出占職工醫保基金總支出的約60%。(20)根據《中國醫療保障統計年鑒(2021)》相關數據計算得出。另一方面,由于現行制度下,實行“退休人員不繳費”政策,使得繳費人群相對縮小而享受待遇人群持續擴大(21)鄭功成:《“十四五”時期中國醫療保障制度的發展思路與重點任務》,《中國人民大學學報》2020年第5期。,進一步加劇了制度內的老齡化程度。從職工醫保制度內的在職退休比來看,過去20多年里持續呈現下降趨勢,在1998年剛建制度時,在職退休比為4∶1,即每位退休人員有4位以上的在職者繳費為其承擔醫療費用,而在2020年這一數值已下降至2∶8(22)數據來源于《中國醫療保障統計年鑒(2021)》。,給醫保籌資和待遇支付帶來巨大挑戰。

其次,經濟增速放緩及收入結構變化客觀上使得現行籌資政策下職工醫保籌資力度下降,基金平衡壓力增大。經濟增速放緩,一方面勢必會影響到工資收入的增長幅度,我國職工醫保籌資基于工資收入,近幾年來人均籌資水平增長率已經呈現急速放緩(詳見前文表1);另一方面也會影響到企業和參保個人的繳費能力和意愿,導致中斷繳費、虛報參保人數和繳費基數現象更為凸顯。據《中國企業社保白皮書2019》數據顯示,我國企業社保基數合規比率為29.9%,統一按最低基數下限參保的企業比例為 28.4%,有超過三分之二的企業存在申報員工繳費基數與實際不符的情況。此外,隨著社會經濟的發展,我國城鎮居民可支配收入的結構正在發生著變化,工資性收入的占比已從最高時的74.31%下降到2020年的60.18%,而經營凈收入和財產性收入的占比不斷提高,分別從2000年的2.04%和3.92%增長到2020年的10.75%和10.55%(23)根據國家統計局歷年《中國統計年鑒》整理得出。,這也使得僅基于工資收入的籌資來源不斷縮窄。

此外,醫療衛生技術的進步及國民日益升級的健康需求會進一步提升醫療消費水平,也對醫保籌資提出了更高的要求。在醫療衛生技術領域,隨著技術進步,新醫療器械、診療方法與創新藥品不斷涌現,給一些罹患難以攻克的疾病的患者提供了新的生命希望,但也會刺激健康需求的持續攀高和醫療費用的快速增長。(24)仇雨臨、王昭茜:《守正、發展與創新:“十四五”時期醫療保障的完善思路》,《行政管理改革》2021年第4期。同時,隨著經濟發展與生活水平的持續提升,國民健康需求開始從傳統、簡單的醫療需求向現代、全面的健康需求轉變(25)王延中、龍玉其:《中國醫療保障制度改革的回顧、挑戰與展望》,《北華大學學報(社會科學版)》2022年第1期。,這種升級也會帶來醫療消費水平的提升和醫保基金支出的增長。

由此可見,多重外部因素的疊加使得職工醫保系統性籌資壓力不斷增大,而進一步整體提升籌資水平的空間十分有限,使得如何優化籌資政策以實現結構性的調整變得十分重要。

2.區域差異大、發展不平衡使規范統一籌資政策困難重重

區域差異大、發展不平衡是我國的基本國情。具體到醫保領域主要體現為各地的經濟發展水平與籌資能力存在較大不同、各地參保人群的年齡結構與疾病費用風險差異較大以及各地醫療資源配置和醫療服務價格水平情況不同,最終導致各地醫保基金收支結余很不平衡。2020年統籌基金累計結存額最高的三個省份(廣東、上海、浙江)的結存額占全國總量的35.65%,而東北三省占比僅為5.22%。(26)根據《中國醫療保障統計年鑒(2021)》相關數據計算得出。這客觀上使得各地根據自身情況發展出差異較大的籌資政策,也表明要通過“提低降高”的方式規范統一籌資政策困難重重。一方面,基金狀況較好的地區目前籌資政策往往較寬松,如廣東、浙江大部分地市費率較低、上海的累計繳費年限僅要求15年等,且提高其籌資標準只會造成基金結余的進一步增長或者激發提高待遇的沖動;另一方面,基金狀況較差的地區籌資政策往往已經較為苛刻且執行嚴格,若在保持現有待遇水平的前提下降低籌資標準則面臨著基金出險的巨大風險。

3.新就業形態的快速發展對現行籌資方式帶來挑戰

2015年以來,新就業形態在我國快速發展,成為吸納與帶動就業的重要途徑。根據《中國共享經濟發展報告(2021)》的統計,2020年我國共享經濟參與者人數約為8.3億人,其中服務提供者約為8400萬人,同比增長約7.7%;平臺企業員工數約631萬人,同比增長約1.3%。然而,與傳統的用工方式相比,新就業形態具有勞動關系靈活化、工作碎片化、去組織化等特點(27)楊艷東、張銘哲:《不確定風險下新就業形態勞動者養老保險研究》,《浙江工業大學學報(社會科學版)》2020年第2期。,這些都與建立在明確勞動關系、正規就業基礎上的職工醫保制度存在較大不匹配,即使強制納入現有制度體系也會對強調雇主責任、以月薪為基礎的現行籌資方式帶來極大挑戰(28)席恒:《融入與共享:新業態從業人員社會保險實現路徑》,《社會科學》2021年第6期。。具體體現為:一是靈活化的“勞動關系”下雇主責任難以劃分界定也極易被推諉規避。在新就業形態下,“雇主—雇員”的關系從傳統的“一對一”向“一對多”“多對多”轉變,對同一“雇員”的多名“雇主”應如何承擔繳費責任在理論和技術上都還難以界定,同時各個“雇主”之間從自身利益最大化出發也會相互推諉或者規避繳費責任。同時,“去組織化”的用工方式使得雇主難以承擔起為員工登記參保、代扣代繳保費等現行籌資方式中用人單位的義務。二是碎片化的工作內容和時間使得勞動報酬不穩定且計發方式變化使得以月薪為繳費基數的醫保籌資不適應性凸顯。新業態從業者薪酬計發方式更多采用日薪、時薪以及計件薪酬等,且收入通常跟工作量直接掛鉤、每月并不穩定。因此,一方面難以核算真實收入水平來確定本人繳費基數,另一方面按固定月薪為基數繳費也會對月收入波動較大的勞動者帶來困難。三是新就業形態加速了勞動力的流動和工作的不穩定性,對繳費年限的記錄、累計和互認也提出了新的要求。

四、共同富裕視角下完善職工醫保籌資政策的要求與思路建議

面對上述眾多問題和挑戰,亟須進一步從共同富裕的視角分析其對職工醫保籌資政策的要求,并提出完善的具體思路和建議,使得在實現制度高質量發展的同時,更好發揮促進共同富裕的功能。

(一)共同富裕對完善職工醫保籌資政策的要求

共同富裕的核心要義:一是富裕,通過發展提高人民收入水平和生活水平,促進人的全面發展;二是共同,通過收入再分配等手段縮小收入差距,公平共享社會發展成果。(29)楊立雄:《概念內涵、路徑取向與分配定位:對共同富裕關鍵理論問題的探討》,《華中科技大學學報(社會科學版)》2022年第4期。按照核心要義審視對完善職工醫保籌資政策的要求,一方面是籌資政策設計不能阻礙社會經濟發展,特別是不應加劇區域間不平衡發展,即在籌資水平與社會經濟發展水平相適應的基礎上,應著力縮小不同地區、人群和各方主體之間醫保籌資負擔的不合理差異;另一方面則是能夠促進收入再分配功能的發揮,即通過醫保的量能繳費原則,在一定程度上實現高低收入群體之間的收入再分配,同時減少不合理的政策設計帶來的“逆向”再分配。

具體來說,職工醫保籌資政策的完善應遵循公平、規范、統一和動態調整的要求(詳見圖2)。公平籌資,是在籌資政策完善中既要強調縱向公平,在避免低收入參保者承擔過重繳費負擔的同時促使高收入參保者充分履行繳費義務;又要逐步提高橫向公平,使相同支付能力的參保者承擔相同的繳費責任,不因參保地區、單位性質、就業形式等不同而有所差別。規范籌資,則是要明確籌資政策的決策層級、權限和設置依據,同時在執行中嚴格遵循政策規定、避免地區政策設定的差異性和隨意性。統一籌資,則是職工醫保制度走向成熟、定型的必由之路,按照待遇清單制度的要求,明確籌資渠道、繳費基數、基準費率(標準)等籌資政策的統一的確定規則,再逐步推動全國范圍內政策標準的統一。最后,籌資政策還需動態調整,一方面建立與人口、經濟、社會發展相適應,基于醫保基金“以支定收”原則的籌資標準動態調整機制;另一方面也需根據就業形式、人口流動的變化探索調整適宜的籌資模式和標準。

圖2 共同富裕對完善職工醫保籌資政策的要求

(二)基本思路

然而,職工醫保籌資政策的完善較為復雜,并不能一蹴而就,還需要分階段逐步推進。具體來說,在近期應注重籌資政策的規范,一是取消地方不合理的政策規定,例如雙基數繳費政策、本地實際或連續繳費年限要求等;二是對仍存在爭議的政策點進行逐一明確,包括明晰單位和個人用于計算繳費基數的工資的含義、計算口徑及統計規則,累計繳費年限的設定規則等;三是上收政策決策權限,不再允許各統籌地區擅自調整籌資政策,同時規范政策執行,例如做實繳費基數等。在中期,按照共同富裕要求進一步優化籌資政策設計并逐步統一職工醫保籌資政策和標準。在優化政策方面,一是調整籌資結構,均衡用人單位和職工的籌資責任分擔;二是從醫保制度自身規律出發完善現行籌資政策,例如擴寬或取消繳費基數上下限規定、明確繳費年限帶來的醫保權益累計規則等;三是創新籌資方式及設置適宜籌資標準,將更多的新業態從業者納入職工醫保制度中,做到應保盡保。在統一政策方面,一是遵循《待遇清單制度》,通過省級統籌逐步統一籌資政策和標準,并為全國統一打好基礎;二是建立調劑金機制,助力政策統一的穩定落地和制度的可持續發展;三是建立動態調整機制,在建立基準費率機制的基礎上,明確籌資政策調整的條件和辦法。在遠期,積極應對新形勢的挑戰創新籌資政策設計,拓寬籌資渠道和來源、研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策,探索“去單位化”的籌資模式,以及考慮如何與居民醫保籌資銜接融入等。

(三)政策建議

1.提高籌資公平性,盡快規范籌資政策

提高籌資公平性是完善職工醫保政策以促進共同富裕目標實現的關鍵,而規范籌資政策則是提高籌資公平性的基礎保障。一方面,亟須從國家層面規范繳費基數政策,明確政策標準并細化實施規則(30)趙瑩、王宗凡:《社會醫療保險繳費基數制定的國際經驗》,《中國醫療保險》2022年第11期。,使得在現行籌資方式下獲得的最終籌資結果能夠真正滿足“量能負擔”原則。具體來說,一是明確繳費工資的統計口徑,針對目前政策規定復雜、統計口徑不清晰的問題,建議使用排除法進行核定,繳費工資組成項目原則上應與工資、薪金所得個人所得稅中的“應稅收入”保持一致,在此基礎上以清單形式列明不應計入應繳費工資的工資條目,如企業發放給職工的低價值、偶然發生的工資性收入和不易計價的實物性福利等(31)董克用、張燕婷、施文凱:《稅務征收體制下的基本養老保險個人繳費基數:問題、機制與對策》,《稅務研究》2020年第5期。;二是明確個人繳費基數核定方法,盡快統一采用全口徑城鎮單位就業人員平均工資作為繳費基數的基準,同時規定計算本人工資收入的時間點、層級應盡量與平均工資的統計口徑相對應,并探索擴寬或取消繳費基數上下限規定;三是統一繳費基數的核定方法,取消“雙基數”的歷史做法減輕用人單位的繳費負擔,并明確以個人繳費基數之和核定單位繳費基數,該方法既操作簡單也便于監管。

另一方面,應按照待遇清單制度要求在國家層面“逐步規范繳費年限政策”,使得不同地區參保者履行繳費義務的年限相同,且相同繳費年限的參保者能公平享受退休醫保待遇。具體為:一是明確取消本地實際繳費年限、連續繳費年限等損害參保者權益的地方政策規定;二是研究確定最低繳費年限的科學方法,既要衡量醫保基金的長期平衡,也要結合教育年限、退休年齡等政策考慮政策的可行性,為之后全國統一標準提供依據;三是細化繳費年限政策在地方執行和個人使用時的具體適用規則,包括繳費年限的計算單位(月、季度、年度等)、個人享受退休醫保待遇地區的確定是否應與繳費年限掛鉤(必須在繳費年限最長的地區享受、還是滿足一定年限就可自行選擇等)以及與養老保險領取額資格的關系等等,目的在于使得設定的繳費年限標準能夠有效落地。

2.促進區域協調發展,探索構建基準費率制度和調劑金機制

區域協調發展是實現共同富裕的必然要求。目前,各地不同的籌資政策,特別是差異較大的繳費費率,損害了公平競爭的環境,不利于區域協調發展。同時,不斷加劇的區域發展不平衡又會進一步加大統一籌資政策難度。因此,亟須通過探索新機制,促進費率標準的統一,從而打破上述惡性循環,使得醫保籌資不再成為區域協調發展的阻礙。

一方面,“中發5號”文提出“建立基本醫療保險基準費率制度”,既是強調對費率政策的規范,也是為目前各地差異較大的繳費費率逐步走向統一奠定基礎。具體來說,一是應確定一個標桿式的、合理適度的、全國統一的基準費率,既應滿足適度待遇水平下合理醫療服務需求的支付需要,又應與經濟發展水平相適應,不會因過高或過低的籌資水平而制約經濟發展;二是在現階段還需在統一的基準費率基礎上確定浮動區間,浮動區間仍在國家層面根據影響醫保基金收支關鍵因素的情況進行確定,各統籌地區可根據自身情況在浮動區間要求內確定本地費率。這在一定程度上可在兼顧現實需求的基礎上限制區域間過大的費率差異和差異的繼續擴大;三是建立動態調整機制,基準費率既需根據經濟社會因素、待遇政策調整等因素進行動態調整,同時也可引導各統籌地區通過不斷完善醫保政策、支付和管理逐步向基準費率統一的方向邁進。

另一方面,要進一步推動籌資政策統一,還需建立相應的配套措施——區域調劑金機制,以化解各地因制度客觀環境不同帶來的基金支出風險差異。具體來說,在逐步縮小各地費率差異的同時,應在省級和中央層面建立相應的調劑金機制。可根據各地人口老齡化程度、醫療服務價格和消費水平等客觀因素差異對各地醫保基金進行調劑再分配,使得不同區域參保者的保費收入與其平均醫療費用水平相匹配,均衡各地的基金支出風險,從而在促進籌資政策統一的同時,保障各地醫保制度的可持續性。

3.提升企業競爭力,逐步均衡單位與職工籌資責任

企業是創造財富之源,提升企業競爭力、持續激發企業活力,可為促進共同富裕創造更為堅實的財富基礎。然而,由于歷史原因,我國職工醫保籌資中用人單位承擔責任比例較重,遠高于國際通常的分擔水平,這既影響競爭力又易引發用人單位逃避繳費。而職工個人繳費水平較低,且全部劃入個人賬戶并未發揮共濟功能。因此,從均衡責任的角度出發,應逐步建立合理的責任分擔機制。在基準總費率維持不變的情況下,逐步提高個人繳費費率,降低單位費率,通過較長時間的過渡逐步將單位個人的費率比例調整優化至2∶1左右,進一步減輕企業籌資負擔、提升企業競爭力。但在均衡單位與職工籌資責任的同時,還需注意保障籌資與各方能力相匹配,具體要求為:一是降低單位繳費水平應以做實繳費基數為前提;二是提高個人繳費費率,需要密切關注個人收入在國民收入分配結構中的占比變化,應以個人收入占比提高為前提。

4.落實“覆蓋全民”的制度要求,探索新業態從業人員的參保繳費新機制

“覆蓋全民”是我國基本醫保制度的基本要求,也是通過醫保制度保障全民、促進共同富裕的基石。然而,因新業態特征與現行職工醫保籌資方式的不匹配,導致大量新業態從業人員游離在職工醫保之外,面臨較大的疾病費用風險,會損害共同富裕的推進。因此,亟須針對新業態從業人員探索參保繳費新機制。具體來說,一是新業態從業人員主要由個人繳費,考慮到新業態從業人員以及靈活就業人員收入水平總體上相對較低,繳費費率應當適當低于正規就業的職工,繳費基數根據實際的就業收入來確定,或者分成幾個繳費檔次由從業人員自己選擇(需要建立相應收入的抽查機制和獎懲機制)。二是明確平臺企業的繳費責任,盡管其與傳統的經濟組織方式具有一定的差異,但其雇傭或聘用員工從事經營活動的本質并沒有根本改變。作為經營主體,承擔相應的社會責任包括社會保險責任是其應盡的基本義務。(32)席恒:《融入與共享:新業態從業人員社會保險實現路徑》,《社會科學》2021年第6期。三是突破正規就業按月定期繳費的做法,允許新業態從業人員、靈活就業人員按季度、半年、年為單元來繳費。此外,運用信息技術為收入識別、事實勞動記錄等提供技術支撐,使隱形的勞動與收入顯性化,為參保繳費提供基礎依據。(33)仇雨臨、王昭茜:《守正、發展與創新:“十四五”時期醫療保障的完善思路》,《行政管理改革》2021年第4期。通過多措并舉,將更多的新業態從業人員納入職工醫保制度之中,共同享受較高水平的待遇保障。