醫保異地就醫結算中存在的問題及解決方法

謝青,陳順麗

(東部戰區總醫院,南京市 210000)

近年來,異地就醫人數呈逐年升高趨勢,異地就醫醫保結算已是社會及政府重視的熱點問題之一[1-2]。醫保異地就醫結算是滿足新時代人民健康美好生活需要的重要舉措,是加速推動我國現代化進程及經濟內循環戰略的重要保障[3]。2016年12月8日,人力資源和社會保障部印發《人力資源和社會保障部及財政部對于做好跨省就醫醫療費用直接用醫保結算工作通知》,且要求各省市在2016年底基本落實全國范圍內的聯網問題[4]。2021年異地來寧(“寧”是南京簡稱)就醫人群覆蓋全國所有省份,占全市就醫結算總量近30%,安徽省和山東省來寧就醫17.7萬人次,醫療費用41.5億元。南京異地就醫醫保結算工作充分滿足了人才流動及區域經濟發展的需要以及隨遷老人、異地參保群眾、子女追求高質量就醫服務的需要[5]。推行異地就醫結算的服務,不僅有利于保障人民群眾不受戶籍、地域限制,享受基本醫保待遇,對推進全國基本醫保統籌規劃具有重要意義[6]。本研究通過南京市某醫院2021年7—12月異地就醫醫保結算在醫院管理中存在的問題及解決方法,旨在為未來深入開展異地就醫醫保直接結算提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以南京市某醫院2021年7—12月異地就醫醫保結算患者3 433例作為研究對象。

1.2 方法

收集上述3 433例研究對象的臨床資料,包括科室分布及就醫費用,主要信息包括患者的基本情況、住院天數、就診科室、醫保報銷比例、費用金額等。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 跨省醫保異地就醫結算患者來源情況

南京市某三甲醫院3 433例異地來寧就醫患者來自全國8個省市,參保人員主要集中在安徽省、山東省及江西省,占異地就醫結算患者的89.37%;而跨省醫保異地就醫結算患者報銷比例最高為安徽省,最低為湖北省;異地來寧患者3 117例,在寧常住的異地患者316例(見表1)。

表1 南京市某醫院醫保異地就醫結算患者來源情況

2.2 醫保異地就醫結算患者類別情況

南京市某醫院醫保異地就醫結算患者中居民為1 868例(54.41%),職工為1 563例(45.53%),其他人員2例(0.06%)。

2.3 醫保異地結算就診科室情況

醫保異地結算就診科室主要集中在普通外科、腎臟病科、呼吸內科、神經外科、骨科等,此5個科室就醫的異地醫保結算患者占59.65%,其他詳見表2。

表2 醫保異地結算就診科室情況

2.4 醫保異地結算患者中異地來寧患者與在寧常住患者情況

3 433例醫保異地結算患者中,在寧常住與非常住患者在住院天數、慢性疾病、手術患者方面比較無差異(P>0.05);在寧常住患者在住院次數、年齡方面明顯比非在寧常住異地醫保結算患者高(P<0.05),在寧常住患者在患者自付費用、住院總費用方面明顯比非在寧常住異地醫保結算患者低(P<0.05),見表3。

表3 醫保異地結算患者中異地來寧患者與在寧常住患者情況比較

3 討論

3.1 異地就醫醫保結算現狀

目前,異地醫保結算涉及的人群可分為長期駐寧的異地患者與非本市常住的異地來寧患者。長期駐寧的異地患者主要包括異地退休安置人群、因工作常駐的異地人群、長期居住的異地人群;非本市常住的異地來寧患者主要包括異地轉診人群。而這兩類人群在就醫目的方面存在一定的區別。

3.1.1 長期駐寧的異地患者。這部分患者通常年齡較大,患者手術比例較低,慢性疾病占比較高,住院次數相對較多。表明長期駐寧的異地患者常到醫院治療,異地醫保結算根本上解決了這部分患者參保地報銷、往返居住地及墊付住院費用的問題,避免了因墊付醫療費用而增加其經濟壓力。

3.1.2 非本市常住的異地患者。這部分患者來寧就醫的原因主要是因其參保地醫療水平相對較低,需到知名度較高的醫院就診。本研究中來我院就診的非本市常住的異地患者大多來自安徽、山東、江西,占異地就醫結算患者的59.65%。這些患者異地就醫考慮的主要是醫師的專業技術水平、醫院的知名度、地理交通位置、醫療服務水平、形象口碑等。因此,異地患者就診的科室多是國家級或市級重點學科,這部分中手術患者占比較高。這也表明當發生重大疾病時,人們更愿意去醫療技術高、聲譽好的異地醫院就醫,但長此下去可能會引起其當地醫院醫生水平得不到提高,此外,還增加異地優質醫院的醫務人員看病強度。

3.2 醫保跨省異地就醫結算中存在的問題

醫保異地就醫結算是一項涉及民生的工程,隨著異地醫保結算工作的不斷開展,獲得的效果較好,但因涉及數據流轉、政策差異、地域差異,且每個環節均與個體患者有關,結算需要高效精準,本研究針對異地醫保結算中出現的問題進行分析。

3.2.1 各地區報銷政策不一致。異地患者醫保結算使用的為就醫地的目錄庫,與其參保地用的目錄庫存在一定的差異。因地區不同,其基本醫保征繳比例、醫保藥品目錄、服務設施目錄等方面不同[7],會引起同一項目產生的費用在就醫地與參保地出現報銷金額不一致的現象。雖然國家發布有關規定顯示,禁止由于待遇不同而出現的退費,但部分患者不理解,讓醫院退費重新結算,因此與醫院發生糾紛[8]。此外,因錯費、漏費,醫院也會出現少量的退費后進行重新結算的現象。但全國統籌地區眾多,各自均有退費管理辦法,其中退費必須滿足三方完成對賬后才可以重新結算。各個地方沒有退費管理的統一規定,造成醫院退費重新結算較難。

3.2.2 醫保備案流程繁瑣,政策宣傳不到位。雖然在跨省異地醫保結算工作開展之前,各個地方相關部門都印發了關于異地參保的宣傳材料,并且通過網絡、報紙等方式對異地醫保結算的政策進行宣傳,但依然出現部分患者沒有在其參保地進行備案而到異地就醫,參保者在異地就醫就不能享受異地醫保結算的待遇。異地就醫的醫保報銷涉及四方,即就醫醫院、參保人、參保地醫保經辦部門及就醫地醫保經辦部門[9]。醫保備案時患者的參保地醫保經辦部門將其備案信息通過信息平臺上傳到國家平臺,而就醫地醫保經辦部門可從國家平臺上獲取有關參保人的備案信息。醫保異地結算過程中就診醫院將患者的醫保結算費用通過信息平臺上傳到就醫地醫保經辦部門,再通過國家平臺上傳到參保地的醫保部門,而患者參保地醫保部門會將患者費用分割后,由信息系統再“原路返回”到患者就診醫院。顯而易見,從備案至結算的過程中環節較多,流程較為復雜,不論哪一個環節錯誤都將無法完成跨省異地結算。

3.2.3 信息系統不穩定,結算效率受影響。就醫地醫院在給患者辦理出入院登記或醫保結算時,經常出現信息系統報錯,尤其在節假日后的首個工作日,在給患者辦理出入院及醫保相關結算時,操作界面常出現“無法連接”或“操作超時”的報錯[10]。但患者在辦理出入院手續時,不管是費用結算與費用審核均需刷卡后與省市醫保平臺連接,嚴重影響信息上傳及下載[11]。因網絡平臺或信息系統使用中網絡不穩定,易發生費用單邊,單邊賬的處理涉及醫療機構、就異地醫保經辦機構及參保地醫保經辦機構,引起的參保人在辦理結算時間較長時,容易產生參保人與醫院間的矛盾。

3.3 解決方法

3.3.1 備案流程簡化,并加大宣傳。隨著異地醫保結算工作不斷開展,參加異地就醫醫保結算的患者越來越多,應切實加強參保地輿論引導和新聞宣傳,切實加強互聯網、大眾傳媒、告示欄、宣傳冊、APP等多種渠道宣傳,宣傳關于異地醫保結算的政策流程、材料及備案條件等信息[12]。目前,異地醫保結算體系中的備案流程較為繁瑣,而且各個地方的規定各不相同,有的地方僅需一次備案便可用于多次住院,而有的地方規定需住院一次,備案一次。常駐異地工作人群、異地長住人員、異地退休安置人員,因長期居住在異地,特別是老年群體可能住院頻繁,對上述三種類型人員建議其備案流程簡化,最好備案一次能夠多次使用。此外,材料申報可通過網絡進行、全國共享數據、限時批復等,并將異地就醫醫保報銷的標準規范化、統一化。

3.3.2 優化信息系統。信息系統的創建是異地醫保結算的前提,基于當前我國各地信息平臺建設的現狀,各個地方均應在實踐過程中升級改造本地的信息系統,最大程度提高醫保結算信息平臺的穩定性[13]。另外,還要制定一套系統報錯處理機制,并對結算過程中出現的失敗問題進行匯總、分析,找出解決的辦法,可以制成案例集,可為醫療機構及醫保相關部門作為參考,當在結算時再次出現此類問題時,能迅速解決出現的問題,這對提升異地醫保結算具有重要意義。

3.3.3 工作流程管理要統一。跨省異地結算“待遇差”問題的解釋工作可以在國家平臺基礎層面上,由國家醫保局統籌全局,制定統一的異地醫保就醫結算流程,規范患者出入院及退費的流程。流程標準化有利于各個地方對醫保政策統一執行,能防止患者由于參保地與就醫地之間醫保政策不統一而享受不到異地就醫醫保結算的快捷,也方便就醫地醫院辦理相關業務,減少醫院的間接經濟損失。由于就醫地與參保地在目錄庫上可能有一定的差異性,如同一診療項目或藥品在兩地的標價不同,有的由于封頂線、報銷比例、起付線等不同導致的醫保報銷部分存在差異的問題,建議參保地的醫保相關部門與就醫地醫院要做好疏導、宣傳工作,減少糾紛。此外,建議國家將醫保目錄統一化,排除個別特殊疾病外,其他醫保用藥目錄實現統一,醫保報銷比例也可緩慢過渡到各地區趨同的水平。

3.3.4 保障患者醫保報銷權益,細化管理措施。首先,嚴格把關患者異地就醫轉診備案審查制度。對于本地醫院能治療的疾病,就地治療,若本地不能治療的,應主動推薦患者轉診醫院,防止患者盲目到異地就醫,造成醫保基金的浪費且耽誤治療。其次,加大落后地區的醫療幫扶力度。當地醫療水平的高低是影響患者異地就醫的先決條件,可由上級部門牽頭組建落后地區與醫療先進地區的醫療幫扶的醫聯體,讓更多的本地醫保用戶受益。第三,強化分診制度。對于一級、二級醫院能治療的慢性疾病,除疾病原因必須到更高級別醫院就醫,需嚴格遵守分級診療原則,進行有序就診,也可以通過不同級別醫院的報銷比例不同來促進分級診療,盡量讓患者按照基層首診,異地合理就醫的原則就醫。最后,應加強對異地就醫的監督管理,預防發生道德風險,確保醫保基金的高效運行。監管審查是醫保管理中最重要的一環,是讓醫保公平且可持續的客觀需求。嚴格執行國家標準及管理規定,準確審核醫療費用,確保醫保基金高效安全運轉,提高異地就醫患者的獲得感。

參保人醫保異地結算的實行有助于醫保結算體系的完善,是保障參保患者利益方面的具體表現。作為國家及地方的醫療機構,應設身處地為民眾利益服務,秉承國家政策不動搖,并不斷優化流程,盡力做好異地患者的醫療保障工作。在不斷總結各省市異地醫保結算經驗的同時,也要遵守國家醫保局部署的政策,讓參保患者在符合規章下享受新的異地醫保就醫結算服務,讓我國的優秀醫療資源共用。