基于價值流程圖的急性腹部創傷術前流程分析*

徐克平,劉娟,汪璠,王志粉,孫茜

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院,江蘇省淮安市 223001)

創傷是一門極具社會價值的新型專業。在國外,創傷是美國、澳大利亞和新西蘭死亡和致殘的主要原因;在國內,創傷是排名第5位的致死原因[1-2]。腹部創傷是較為常見的嚴重創傷。創傷3個死亡高峰中占比較高的是即刻死亡或早期死亡(傷后 2～4 h)。這是導致創傷患者存活與死亡的時間寬度很窄的主要原因[3]。由此提出的創傷救治“黃金時間”概念,不僅僅是指把重度創傷患者從院外的現場轉運至院內,更恰當的是指把患者送至院內的手術室或重癥監護室出現生理極限之前,其最終目的是縮短創傷至手術切口時間或被送到重癥監護室時間,實現“早期確定性救治”[3-4]。急性腹部創傷因為涉及臟器多,病情復雜,多發傷、合并傷多見,導致錯診、漏診極易發生,死亡率高,因此對創傷救治要求更高[5]。如何提升創傷救治效果,盡早實現“早期確定性救治”,是急診臨床工作中面臨的重要問題。

SIPOC組織系統模型是質量大師戴明提出的,是用于流程管理和流程優化的常用技術,是識別核心過程的首選方法。SIPOC 5個字母分別代表5個不同單詞:Supplier為供應者或提供者;Input為輸入或者投入資源;Process為工作流程;Output為輸出結果或產出結果;Customer為客戶或服務對象。戴明認為每一個組織都是由這5個部分組成的系統,這個系統每個部分互相關聯、有機結合。價值流程圖通過對價值流和信息流的跟蹤,發現整個過程中的有價值和無價值部分,綜合運用精益管理的改善手法,制定改善措施,消除浪費,減少無價值環節[6]。

損傷控制的急診外科手術治療方式,能夠提升患者損傷腹部創傷的治療效果[7]。本研究旨在探討應用價值流程圖分析急性腹部創傷手術前的流程現況,為流程的優化提供依據。為后續流程改造和持續性優化提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用目的抽樣法,選取2018年9月至2019年8月某三級甲等綜合醫院經急診入院的腹部損傷行急性手術68例患者為研究對象。納入標準:(1)由急診外科入院;(2)損傷部位以腹部為主;(3)入院6h內行急診手術。排除標準:(1)妊娠;(2)合并重度顱腦損傷、既往心臟病史;(3)未簽署知情同意書;(4)腹部創傷輕而其他組織器官創傷重;(5)在外院已行確定性手術。剔除標準:行確定性手術前死亡。68例患者中男 41例,女 27例;年齡 5～76 歲;其中腹部閉合傷37例,腹部開放傷31例;脾臟損傷18例、肝臟損傷10例、腸損傷 22例、腎臟損傷3例、其他臟器損傷或多處臟器聯合損傷15例。多層螺旋CT與超聲檢查對于急診腹部創傷患者具有重要診斷價值[7],以多層螺旋CT為主要影像學依據的創傷42例,以超聲為主要影像學依據的創傷26例。

1.2 方法

1.2.1 成立項目團隊。成立急性腹部創傷手術術前流程優化項目小組,主要由急診科、影像科、檢驗科、手術室的科主任和護士長以及急診相關醫務人員組成。小組成員進行系統性培訓,對急性腹部創傷術前流程實地跟蹤,繪制相應的現狀價值流程圖,分析各環節的信息流和時間流。

1.2.2 研究方法。據現狀構建SIPOC組織系統模型(見圖1),找出核心價值流程,制定觀察分析表(見表1),從患者到達急診分診臺開始計時,至進入手術室為止,分析各環節的信息流和時間流。

表1 急性腹部創傷手術術前觀察分析表

圖1 急性腹部創傷手術術前流程SIPOC模型

1.2.3 現狀價值流程圖關鍵指標?，F況價值流程圖的指標,包括工作周期(Lead Time,L/T),是流程耗費總時間;工作時間(Process or Processing Time,P/T),指有價值的流程耗費的時間;等待時間(Wait Time,W/T),即無價值的時間[8]。過程循環效率(Process Cycle Efficiency,PCE),有價值時間產生的效率,等于有價值時間/工作周期。

1.3 統計學方法

采用累計求和的方法計算急性腹部創傷手術患者術前總時間,采用均數表示各環節的L/T、P/T和D/T。

2 結果

2.1 急性腹部創傷術前現狀價值流程

急性腹部創傷術前現狀價值流程圖見圖2。流程分為護士接診、醫師看診、掛號繳費、患者抽血檢驗、影像檢查、醫生復診、家屬參與決策、辦理入院和術前準備9個環節,根據實地跟蹤,統計每個環節的時間節點。

圖2 急性腹部創傷手術術前現況價值流程圖

2.2 術前各環節的指標

腹部創傷主要影像學診斷依據為CT檢查和超聲檢查,把流程分為兩種類型分別統計各環節時間,并計算P/T、W/T和PCE。

2.2.1 以CT檢查為主要影像學診斷依據的流程。流程的總有價值時間(P/T)為76.8 min,總無價值的時間(W/T)為245.7 min,整個流程總耗時(L/T)為322.5 min,該流程的PCE為23.81%。

2.2.2 以超聲檢查為主要影像學診斷依據的流程。流程的總有價值時間(P/T)為79.8 min,總無價值的時間(W/T)為235.7 min,整個流程總耗時(L/T)為315.5 min,以超聲為主要影像學診斷依據流程的PCE為25.29%(見表2)。

表2 急性腹部創傷手術術前流程的平均W/T和P/T(min)

3 討論

3.1 腹部創傷救治注重時效性

創傷救治“黃金時間”理念強調縮短腹部創傷控制性手術的術前時間。而我國對于創傷的搶救多是急診外科接診,涉及專科病情請?？茣\,再決定治療方案。由于嚴重創傷患者病情復雜、變化較快,整個流程涉及的人員及環節較多,導致無效的環節及等待時間過長等原因,時效性較差,而喪失手術及搶救時機。以CT為主要影像學依據的流程為例,其術前流程總時長L/T為322.5 min,PCE為23.81%,無效時間或浪費時間占比達76.19%;以急診超聲檢查為主要影像學依據的流程的PCE為25.29%,無效時間或浪費時間占比74.71%。

應用價值流程圖分析方法來分析各個環節的W/T、P/T及PCE,發現掛號繳費、CT/超聲檢查、家屬決策、辦理入院和術前準備五個環節的PCE均未超過30%,為術前浪費或無價值等待的主要環節。

3.2 流程管理促進時效性指標提升

如何提高創傷救治效率,提升創傷救治術前PCE,就需要運用流程管理理念,將接診、繳費、檢查、辦理入院和轉送等全流程視為一個整體,加強急救復蘇與急診手術之間銜接,提升流程的整體性、連貫性和完整性。

檢查流程效率提升,需要加強影像科室與臨床醫師的溝通。認為對影像歸檔和通信系統的影像同步傳輸,能便于臨床醫師第一時間獲取患者檢查圖像,減少報告等待時間。多數醫院白天急診超聲并不設置在急診,一般采取固定房間負責急診超聲檢查,而全院床邊超聲由專人負責模式。所以,急診超聲檢查的等待時間,主要在于檢查前的溝通和等待。創傷超聲重點評估跳過超聲科這一環節,直接由急診外科醫師為患者做超聲檢查,明顯縮短等待時間,是提升診療效率的必然方向。

3.3 人性化服務提升患者體驗

改變傳統的固定收費窗口辦理入院的理念,轉變為以患者為中心的病區入院服務流程,可減少患者無效地來回跑動和排隊等待所產生的浪費。面向社區人群的創傷宣教,可以幫助普通人群建立創傷救治的概念。通過制作可視化手術視頻有利于病情告知,幫助家屬加快決策,避免因溝通不良引起的等待。

3.4 信息化建設助推綠色通道提速

提升綠色通道功能,保障腹部創傷患者快速、高效地救治,離不開信息化的建設。腹部創傷患者通過院前信息化通道,分診臺護士接受患者信息,急診外科醫師根據病情設置預警級別,啟動綠色通道,保證院前與院內的無縫連接。傳統的綠色通道依賴于手工登記和手工標識,很多環節都不能提前看到患者綠色通道信息,導致通道不通暢,明顯不能滿足高效運轉的創傷救治需求。實現綠色通道功能提速,打通急診、檢驗、檢查及手術科室之間壁壘,實現創傷綠色通道患者信息同步共享。根據病情和轉運分級處理標準,醫師和護理人員提前做好轉運前的人員、設備和物品等準備工作,有助于減少轉運時間;綠色通道信息化標識可以使手術室提前做好術前準備,并將術前準備時間納入科室考核范圍,提升手術室工作效率。隨著醫院信息化建設的推進,急診自助掛號、診間結算逐步推廣,進一步縮短掛號繳費時間,簡化掛號繳費流程,提升就診效率。

3.5 建立一體化腹部創傷救治模式

腹部創傷救治作為創傷中心主要范疇,在國家政策引領下蓬勃發展,已從原來的“環節型”向“全程型”急救流程轉變,傳統的創傷急救模式是急診外科接診急救,遇到不能處理的?？撇∏闀r?？漆t師會診、處理,造成搶救時間延長、救治過程脫節,流程不連貫、不通暢。 “全程型”創傷急救一體化模式是有效解決方式[9]。培養急診創傷實體化團隊,在急診建立創傷ICU,使確定性的創傷技術和生命支持技術前移,縮短不必要的診療環節,實現“早期確定性治療”,減少術前時間,能大幅提高腹部創傷的救治效率和救治質量。

3.6 精益管理促進效率提升

本研究運用SIPOC框架定義急性創傷手術的院內術前流程,視其為一個完整的組織,將完成術前準備到達手術室這一目標與所有參與流程的人員及組織主體結合起來,了解兩者之間的流程關系,明確整個過程中的人員、設備和時間投入和產出。SIPOC系統分析法強調系統與系統目標密不可分,其優點無視組織的規模大小,完整地呈現跨越科室跨越部門的價值流活動過程,是過程管理和改進的常用技術,作為識別核心過程的首選方法。通過SIPOC模型,能清楚看出參與腹部創傷救治流程的各級各類人員,能夠看到創傷救治從開始到結束整個過程,還能夠辨別各類成員做出的不同努力。

價值流程圖作為精益管理的方法,是一種流程可視化工具,目的是發現工作過程中的浪費,確定需要改善的措施[10-11]。應用價值流程圖分析方法,通過對腹部創傷術前價值流的跟蹤,發現過程中的浪費和無效環節,找出形成救治效率下降的原因,再運用精益生產思想和工業工程相關方法進行改善優化,提出解決方案。本研究不足之處,受限于樣本量與醫院建設規劃影響,暫未把空間布局列入影響因素。下一步工作,結合價值流程圖分析結果,對解決方案進行進一步論證,以期對其實施后的效果進行評價。