精益日常改進中CIP項目的研究與應(yīng)用*

夏成鳳,劉洪,董軍,劉靜,王海江,孫娜

(泰達國際心血管病醫(yī)院,天津市 300457 )

精益日常管理與改進是將精益融入到員工的日常工作中,培養(yǎng)員工的精益思想并使之形成習(xí)慣,最終培育組織的精益改進文化[1]。CIP(Continuous Improvement Program)翻譯過來就是持續(xù)質(zhì)量改進項目,基于的理論是PDSA(Plan計劃、Do實施、Study學(xué)習(xí)、Action 行動),是一種讓每位一線工作人員參與發(fā)現(xiàn)問題,自行組隊,通過不同場景溝通模式的運用,并采用顏色、5S或清單列表等改進工具去解決問題的一種有效的持續(xù)質(zhì)量改進方法[2]。

通過CIP項目的實施,將精益日常管理與改進與醫(yī)院日常管理進行無縫的銜接,不僅可以培養(yǎng)員工的領(lǐng)導(dǎo)力,發(fā)動自下而上的管理理念,同時也可提高醫(yī)院的管理水平,更大地減少了浪費。

1 CIP項目設(shè)計

1.1 CIP看板的設(shè)計

CIP看板是引導(dǎo)CIP項目開展的指引清單,最終以看板的形式展現(xiàn)。CIP看板按照功能分為3個模塊:提出問題、改進實施和總結(jié)推廣,通過不同顏色進行區(qū)分,版面各占1/3。每個板塊又分為兩部分,整個看板共有6項內(nèi)容,包括:問題及分類、篩選項目、立即執(zhí)行、PDSA、已完成項目、慶祝點贊。

問題分類和項目篩選指的是當(dāng)任何一位員工在工作中發(fā)現(xiàn)問題,并組建可以一起解決問題的隊伍,可以填寫CIP改進卡后把改進卡放到CIP展板的問題及分類的模塊,在小組溝通活動中根據(jù)問題的重要性以及解決方法的難易程度進行篩選,挑選重要且方法簡單的項目作為準備項,將改進卡粘貼在相應(yīng)的模塊,同樣也可以根據(jù)篩選的結(jié)果粘貼于挑戰(zhàn)、執(zhí)行、暫停等模塊中,在每次15 min的CIP小組活動前可提前進行問題的篩選,這樣可以節(jié)約討論時間,提高會議溝通效率。

立即執(zhí)行和PDSA模塊是在科室每周15 min的溝通會議中使用最多的模塊,每次的CIP小組溝通會科室員工在看板前進行簡單有效的溝通,確認問題的原因分析,改進措施及計劃實施,可根據(jù)項目解決難度和必要性將項目移至立即執(zhí)行或難度大一些的PDSA項目,確定后需要每周跟進項目的實施情況或改進的效果。

已完成的項目及點贊慶祝模塊,每月的最后一周或每周可以使用,把科室已經(jīng)完成的改進項目進行發(fā)布,讓科室成員在溝通會議現(xiàn)場對優(yōu)秀的改進項目進行點贊,同時在慶祝的模塊也可以把科室一周內(nèi)值得慶祝的好人好事進行梳理,讓每一位員工都可以通過看板進行信息的溝通與分享,這個模塊是提高員工成就感和增進科室文化的最有效的環(huán)節(jié)。

1.2 改進卡的設(shè)計

改進卡的大小約為A4紙的四分之一,如圖1、圖2所示,分為正、反兩面。正面內(nèi)容包括:負責(zé)人、填寫日期、成員、改進項目分類、需改進的問題、發(fā)生原因、解決問題的措施和計劃;反面內(nèi)容包括:改進項目實施的狀態(tài)、期待完成的日期和計劃修正、實際完成的日期、標準化措施和項目推廣建議。

圖1 改進卡(正面) 圖2 改進卡(反面)

改進卡是源于清單設(shè)計的理念,通過5W1H引導(dǎo)小組成員對發(fā)生的問題進行描述:發(fā)生的問題是什么、為什么會發(fā)生、有可能解決的方法等。負責(zé)人通過開放性問題的發(fā)問,引導(dǎo)大家暢所欲言。

2 CIP項目實施

2.1 發(fā)現(xiàn)問題

CIP改進活動的本質(zhì)是通過員工自發(fā)地發(fā)現(xiàn)問題、組隊、填寫改進卡、項目發(fā)布到執(zhí)行以及反饋改進效果等一系列的溝通活動來實現(xiàn)的。發(fā)現(xiàn)問題是隨時隨地進行的,當(dāng)員工在工作環(huán)境或工作程序執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)有浪費或者不安全隱患時,他們想去改進,就可以發(fā)起CIP項目。首先要進行組隊活動,隊員主要是了解問題和可能也經(jīng)歷過類似問題的人員,組隊過程中使用到的溝通技巧是每一位員工基本素質(zhì)的要求,在每一位新員工的培訓(xùn)中都會有這方面的培訓(xùn),例如:SBAR標準化溝通模式、5∶1反饋等方式。

2.2 CIP小組組建

一個CIP項目小組建議3～5人為宜,組建小組的方式主要有3種途徑:(1)自愿加入。當(dāng)發(fā)現(xiàn)問題的員工填寫改進卡后,將改進卡放到CIP活動看板[3-6]中的發(fā)現(xiàn)問題的模塊時,也有類似發(fā)現(xiàn)或感同身受的員工可申請自愿參與到這個項目的改進中,將自己的名字填寫到組員中,自愿加入是最理想的方式,也是利用看板進行現(xiàn)場溝通的一種方式。(2)由發(fā)起者邀請相關(guān)人員參加,組成小組。這個部分需要發(fā)起者有良好的溝通能力,能夠把自己發(fā)現(xiàn)的問題有效地進行反饋,讓相關(guān)人員能夠準確理解要解決的問題是什么,是否認同以及能不能參加到改進活動中。這種方式在組隊中經(jīng)常被采用。(3)由管理者組織成立小組。需要解決的問題涉及流程、制度等方面,或者牽涉的部門比較多,發(fā)起者應(yīng)向護士長或部門主任申請支持和幫助,讓管理者參與到項目中或指派相關(guān)專業(yè)人員參與項目。這個方式多用于PDSA3等一些比較大一點的項目中。

2.3 CIP小組內(nèi)的碰頭會

在召開科室15 min CIP會議之前,項目負責(zé)人一般需要組織2～3次小組活動。小組活動過程是員工培訓(xùn)的重要過程,也是鍛煉負責(zé)人管理能力的過程。小組活動主要是圍繞改進卡的全部內(nèi)容來進行。改進卡的正面內(nèi)容一般是科室討論會之前,小組需要進行討論的內(nèi)容;反面內(nèi)容是科室討論之后以及在實施過程中和總結(jié)時小組討論的內(nèi)容。小組活動最重要的是討論問題、分析原因、制定措施和計劃這四個方面。根據(jù)問題找到原因,針對原因制定措施,依據(jù)措施制定計劃,是一個PDSA循環(huán),環(huán)環(huán)相扣。

小組碰頭會召開之前要有充分的準備。必要時,小組成員需要進行前期的調(diào)研工作,如數(shù)據(jù)收集、現(xiàn)狀調(diào)查、員工訪談等。討論要采用頭腦風(fēng)暴法,針對問題使用原因分析的工具,復(fù)雜的問題采用魚骨圖,簡單的問題采用問5個為什么進行現(xiàn)場分析。現(xiàn)場分析由負責(zé)人主持,準備一塊大的白色紙板,主持人提問,大家回答,充分討論且意見統(tǒng)一后,將答案寫在白紙板上。例如,魚骨圖分析,按照人、機、料、法、環(huán)五個方面提出問題,每一個人將自己分析的原因?qū)懺诩埳?粘貼在白板上。負責(zé)人進行歸納總結(jié),找到根本原因。這個過程非常重要,是互相學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的過程。針對分析出的問題,小組成員可以說出自己的“點子”,匯集之后舉手表決,最終獲得最多支持的“點子”成為項目改進的初步措施。制定措施實施計劃的思路也要按照5W1H進行。CIP項目解決的往往是小問題,所以計劃不要制定得太復(fù)雜,應(yīng)當(dāng)簡單、可執(zhí)行。

小組溝通活動根據(jù)項目的提出隨時發(fā)生,不受場地及時間的限制。小組溝通活動以改進卡為指引,每個CIP項目的發(fā)起人都可以根據(jù)改進卡的設(shè)計進行操作,簡單有效。

2.4 科室15 min CIP活動

CIP小組在進行組內(nèi)討論初步的解決措施之后,科室每周會組織15 min的科室CIP溝通活動。科室CIP活動和CIP組內(nèi)會議的關(guān)系是,科室CIP活動不僅限于CIP小組成員參加,科室內(nèi)的所有人員均可參與。每個科室每周會利用15 min時間向科室內(nèi)所有人展示科室現(xiàn)有的CIP項目,將CIP項目問題、成員、小組內(nèi)討論的初步改進措施和參會人共享,由參會人再一次討論表決項目實施措施,參會人員就其改進項目提出自己的見解與意見,各抒己見,相互完善,共同提高。科室CIP溝通活動的具體實施辦法是:大家站在看板前,將改進卡中的改進項目展示給全體員工。(1)主持人:溝通會議需要1名主持人,主持人由科室主任或護士長決定,一般由科室質(zhì)量管理人員輪流擔(dān)任。(2)計時:準備好計時器,宣布CIP項目討論開始并計時。每周一次,固定時間,每次15 min。(3)參加人員:全科人員都應(yīng)參加,如果改進項目與其他科室有關(guān)時,應(yīng)邀請其他相關(guān)科室人員參加,例如職能科室、醫(yī)技科室等。(4)挑選項目:主持人首先從CIP看板上的“執(zhí)行”或“準備”狀態(tài)欄上挑選討論項目。(5)項目發(fā)布:由項目的CIP小組組長介紹題目、團隊成員、問題原因及改進措施。對項目設(shè)立的主要原因和具體措施,分別由小組其他成員做詳細介紹或補充。(6)討論分析:聽完小組報告后,參會人員針對該項目的原因和措施提出自己的看法或建議。對部分較為復(fù)雜的項目需要充分討論,多數(shù)情況下再次提出問題和不同的意見,保證各抒己見,最終由現(xiàn)場的所有人員舉手表決通過最終計劃實施的措施。(7)總結(jié)改進:小組長總結(jié)會議修改的內(nèi)容,并再次確認修改內(nèi)容。(8)開始行動:主持人將大家的意見匯總后,總結(jié)改進措施,征求大家意見是否“立即實施或PDSA”。對于無法用簡單的CIP解決的問題會轉(zhuǎn)成PDSA項目,會成立單獨的PDSA小組,按照PDSA項目流程進行質(zhì)量改進。

3 CIP項目落實與跟進

3.1 科室內(nèi)措施落實和成果標準化

CIP項目其實是一種持續(xù)質(zhì)量改進的過程,因此當(dāng)CIP溝通活動科室實施改進措施后需要對改進措施進行落實、效果進行持續(xù)的監(jiān)管和不斷的完善。對于會上制定的措施最后由科室質(zhì)控人員或者科室主任或護士長負責(zé)將制定措施培訓(xùn)給科室每一位人員并監(jiān)督落實。對于措施落實監(jiān)管科室人員可以利用監(jiān)督卡、形成指標等措施確保項目改進措施的運行是有效的。對于流程的落實一般可以采用監(jiān)督卡,由專人負責(zé)每日對標準落實進行抽查,然后將抽查結(jié)果用監(jiān)督卡的紅綠顏色(紅色代表不合格,綠色代表合格)標記抽查效果,然后將每日監(jiān)督卡放置在護士站,供所有人員查看。還有一些措施的落實可以通過制定指標來進行監(jiān)管,將指標運行情況采用評分卡形式放置于指標展板上。所有的措施落實情況都做到及時分享,確保科室每一位工作人員都能及時查看。當(dāng)運行一段時間后措施實施也取得很好的效果,可以將措施進行標準化,形成新的制度、流程和表單,并在CIP展板上進行成果的發(fā)布、推廣和科室標準化。當(dāng)有新員工加入時,改進后形成的標準化措施可以直接用于新員工的培訓(xùn),以促進成功經(jīng)驗不斷延續(xù)下去。這樣也可以讓更多的人去實踐和總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),達到持續(xù)質(zhì)量改進的目的。

3.2 院級CIP項目展示和分享

科室CIP項目推廣的標準化的范圍是有限的,為了更好地將成果推廣到更大的范圍,醫(yī)院每季度會組織CIP項目發(fā)布大會,由每個科室挑選科室比較好的改進項目在全院內(nèi)發(fā)布,一方面可以將好的改進項目經(jīng)驗在全院更多科室進行分享,供其他科室借鑒實施,在CIP發(fā)布會上,所有參賽人員可以對發(fā)布的項目進行點評和提出其他改進意見,這樣的方式其實是更大范圍內(nèi)的頭腦風(fēng)暴,往往可以為科室的CIP提供更好、更多的改進措施意見。

3.3 CIP成果院級標準化

每季度的CIP大會不僅可以全院分享和借鑒成功改進案例,同時也可以讓職能科室發(fā)現(xiàn)“好點子”去解決平時工作中碰到的管理問題,進而推廣到全院科室。因為很多科室的CIP項目提出的問題往往是其他科室甚至全院都面臨的問題,提出的改進措施往往可供全院科室借鑒。同時發(fā)現(xiàn)臨床科室的很多改進項目出現(xiàn)無法持續(xù)、回到起點的情況,這需要將成功經(jīng)驗形成標準和標準化層面化解痼疾。標準是經(jīng)過醫(yī)院批準,員工共同使用和重復(fù)使用的規(guī)范性文件,如規(guī)章制度、職責(zé)、標準操作規(guī)程(Standard Operating Procedure,SOP)[7-9]或者信息化等,職能科室可利用的資源往往比臨床要更加多,因此這就需要院級層面將這些改進項目進行全院標準化。在全院的CIP項目發(fā)布活動上,職能科室的主任會被邀請參加,作為點評專家出席,這樣的活動其作用有兩個層面,一是作為管理專家對持續(xù)改進項目進行點評,給以建議,以期該項目更加的完善。二是挑選出可以在全院推廣的項目進行后期的標準化跟進。

為更大范圍推廣一些臨床好的質(zhì)量改進案例,質(zhì)控中心每月組織一次標準化溝通會議,由職能科室主任們參加,充分利用了午餐時間,參會人員可以一邊簡餐一邊工作,現(xiàn)場氣氛更加活躍。院級標準化溝通活動分成三個部分進行:(1)篩選可標準化的CIP項目,可以是全院發(fā)布的CIP項目,也可以是在科室內(nèi)推選出的可以推廣的項目。(2)溝通該項目最佳的改進方案,例如,現(xiàn)在全院的現(xiàn)狀、可改進的空間、如何進行完善此項改進方案、存在的問題及難度、還需要哪些數(shù)據(jù)或資料的支持、確認跟進部門及完成期限等。(3)回顧上一期的標準化項目及推進情況。

CIP院級項目的標準化最終形成的是標準化的制度、SOP[10-11]、流程信息化等,這種形式推廣的改進項目往往是來源于臨床,應(yīng)用于臨床,更加符合臨床實際也更容易被臨床執(zhí)行,做到“寫自己所做的,做自己所寫的,檢查自己做過的,糾正自己做錯的”。這樣才能形成真正有效且結(jié)合實際的標準,才能真正固化改進成果,這樣形成的制度文件才更便于實施。

4 CIP項目實施效果

全院從2015年開始實施CIP項目,截至2022年9月,共完成CIP項目4 650余項,涉及13個護理單元,17個臨床科室,8個醫(yī)技輔助科室。其中81.7%的問題由科室內(nèi)部解決,11.8%的問題可以由職能科室參與解決,院級解決的問題僅占6.5%,可以看出臨床運行過程中更多的是一線日常小問題,這更加突出了一線員工參與質(zhì)量改進的重要性。同時從這些項目的歸類可以看出,解決臨床安全與質(zhì)量的問題最多,占47.7%,其次是提高效率和降低成本的項目次之,占41.6%,表明臨床人員通過CIP項目的溝通活動,參與科室管理的意識在逐漸增強。

5 討論

5.1 CIP項目是精益日常管理與改進的體系中最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)

精益日常管理與改進是一個體系,目標是追求患者安全與醫(yī)院質(zhì)量的提升,建立醫(yī)院安全文化,其支柱是尊重員工與持續(xù)改進。CIP項目的設(shè)計就是充分利用PDCA循環(huán),讓員工利用改進卡去發(fā)現(xiàn)問題、提出問題,科室CIP看板前的溝通會議去討論問題,優(yōu)先決策,完善改進方案,每一周回顧之前改進項目的進展與效果再提出下一步的計劃。不管在溝通環(huán)節(jié)中,還是在標準化的改進卡與看板的設(shè)計中都滲透著PDCA的思想,強調(diào)是“大換套小環(huán),環(huán)環(huán)相扣”,一個循環(huán)的結(jié)束,也是另一個循環(huán)的開始,在不斷的解決問題的過程中呈階梯式上升。

5.2 CIP項目的核心是員工自我發(fā)現(xiàn)問題解決問題

發(fā)現(xiàn)問題和提出問題是CIP項目的第一步,也是重要的一步。通常是發(fā)現(xiàn)不了問題,自認為沒有問題,或者說員工不愿意提出問題,擔(dān)心會增加負擔(dān)或自找麻煩。所以我們經(jīng)常說:“沒有問題就是最大的問題”、“發(fā)現(xiàn)問題是水平,解決問題是能力”。CIP項目就是要挖掘員工發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力,科室管理者的重點是通過“教練”的訓(xùn)練方式,去引導(dǎo)員工,鼓勵員工把發(fā)現(xiàn)的問題解決掉,或提出持續(xù)改進的方法。

CIP項目中,員工提出問題的同時還要組隊去分析問題,進行優(yōu)先決策,找到問題的真因,并制定改進計劃,要爭取到科室其他員工的贊同并可執(zhí)行,通過這一系列的活動設(shè)計,員工不僅可以得到各種能力的提升,更重要的是價值感被證明,主人翁精神被喚醒,人人都是科室、醫(yī)院的管理者的理念從自我改進開始。

5.3 CIP項目最關(guān)鍵的步驟在于實施

在CIP項目中,要做到“4個反復(fù)”:反復(fù)培訓(xùn),確保所有人知曉;反復(fù)強調(diào),開始階段要每日強調(diào),運行了一段時間后要再度強調(diào);反復(fù)檢查和評估,盯住不落實的人,糾正不落實的事;反復(fù)講評,表揚、宣傳做得好的,對存在的問題及時查找原因,及時糾正。

不管是小組活動,還是科室改進的溝通會議,都要注意三個關(guān)鍵時間點:第1天,必須全程跟蹤,評估措施是否可行,及時修訂SOP;實施第1周,必須有周檢查反饋,針對問題分析原因,進一步修訂措施;實施第1月,必須有月小結(jié),分析總體改進情況,在科室CIP溝通會上報告實施情況,對下一步實施提出具體意見。這樣才能把每一個CIP的改進項目持續(xù)完善下去。

5.4 CIP的優(yōu)勢

CIP之所以在臨床被廣泛地運用是因為在很多方面相較于質(zhì)量控制(Quality Control,QC)、戴明環(huán)(PDCA)、根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA)質(zhì)量改進工具更具優(yōu)勢。從發(fā)起人來看,QC、PDCA、RCA更多的是由職能科室或者科室領(lǐng)導(dǎo)或者質(zhì)控人員提出的,而CIP是由一線員工主動發(fā)起的,任何人都能成為項目負責(zé)人;從小組成員組成來看,QC、PDCA、RCA需要不同專業(yè)人員,對小組成員專業(yè)要求更加全面,而CIP小組范圍更多的是一線參與的人員;從分析問題和解決辦法上來看,QC、PDCA、RCA更多地需要運用更加專業(yè)的工具,譬如柏拉圖、魚骨圖等,而CIP更多的關(guān)注于“好點子”,可能通過顏色標識、一份簡單的清單列表或者是5S就可以解決問題。在臨床工作中,需要職能科室或者領(lǐng)導(dǎo)解決的問題僅占15%,絕大多數(shù)的問題是一線的小問題,因此CIP對于臨床工作中更多的不具備專業(yè)質(zhì)量工具人員更易上手,可以讓每一位員工成為項目領(lǐng)導(dǎo)者,自己發(fā)現(xiàn)問題自己解決,可以更好地培養(yǎng)他們的領(lǐng)導(dǎo)力。