不同供區帶神經同指指動脈背側支側方血管鏈皮瓣修復指端或指腹缺損效果比較

王紅濤 王輝 張一晗 賈鑫瑋

唐山市第二醫院手外科（河北唐山 063000）

指端和指腹是手外傷的常見部位。如果治療不當，常影響手指功能。對于該部位缺損，可供選擇的治療方法有指動脈背側支皮瓣［1］、鄰指皮瓣［2］、V-Y推進皮瓣［3］、掌背動脈逆行島狀皮瓣［4］、指背筋膜島狀皮瓣［5］，其中，指動脈背側支側方血管鏈皮瓣［6-8］因其獨特的優勢成為國內外顯微外科醫師修復手指指端或指腹缺損的常用術式。在關于皮瓣修復指端和指腹的研究中皮瓣供區部位不同對患指功能影響尚不明晰，此類對比研究國內外報道較為少見。因此，本研究分析以近或中節背側為供區的同指指動脈背側支側方血管鏈皮瓣修復指端或指腹缺損的臨床療效。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 入選標準納入標準：（1）第2 - 5指指端或指腹缺損，需接受皮瓣治療；（2）傷后8 h內入院；（3）可選擇近節背側和中節背側為供區的指端或指腹缺損的患者；（4）患者好依從性，可完成隨訪；（5）皮瓣成活。排除標準：（1）創面已感染；（2）嚴重瘢痕增生體質者；（3）患者存在其他干擾本研究的疾病；（4）不能完成隨訪者。本研究已通過唐山市第二醫院倫理委員會審批（批號：TSEY-LLL20220039），患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床資料及分組2017年6月至2021年4月，唐山市第二醫院急診采用指動脈背側支側方血管鏈皮瓣修復第2 - 5指端或指腹缺損患者49例（57指），入院時采用抽簽法進行分組，抽中“1”納入近節背側組，“2”納入中節背側組。其中近節背側組23例（25指），中節背側組26例（32指）。兩組患者一般資料見表1。兩組患者在年齡、性別、傷指數及側別、缺損面積、手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），在皮瓣切取面積方面差異有統計學意義（P＞ 0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.3 手術方法近節背側組，在臂叢阻滯麻醉下，上臂上止血帶止血，徹底清創后，完全去除殘留甲床及甲基質，合并骨折行骨折復位克氏針固定術。根據創面面積及形狀，于患指近節背側設計皮瓣，皮瓣軸線為指動脈背側皮支上、下行支相互吻合形成縱向血管鏈的走行線，即掌指間關節背側緣至甲根外側緣之間的連線。皮瓣旋轉點在中節指骨中點水平，選取此皮支與軸線的交點為皮瓣旋轉點。皮瓣切取范圍近側不超過掌指關節、遠側不超過近側指間關節。按照皮瓣設計線，先于皮瓣近端切開皮膚及皮下組織，在伸肌腱腱膜淺層銳性切取皮瓣，注意識別并保護指背神經，并確定其進入皮瓣內。根據創面指固有神經殘端情況，適當游離指背神經并銳性切斷備用，沿軸線由近端向遠端切取皮瓣，找到指固有動脈，沿指固有動脈表面向遠端解剖游離皮瓣，遇有指固有動脈皮支，在其起始處結扎切斷，注意保護指動脈背側皮支血管鏈，保留血管鏈周圍5 ～ 8 mm寬筋膜組織作為血管蒂，皮瓣遠端靠近蒂部預留一寬約3 mm皮條［9］，以增加皮瓣隧道寬度同時蒂部采用疊瓦式縫合［10］以防止蒂部受壓。松止血帶，確定皮瓣血運良好后，明道轉位至患指創面。在10倍顯微鏡下，用10-0 “prolene”線將皮瓣攜帶的指背神經與創面內指固有神經殘端吻合，使皮瓣回復良好的感覺。皮瓣切取面積為（1.4 cm × 1.2 cm）～（2.0 cm × 1.8 cm）。皮瓣供區取前臂近端或上臂內側全厚皮片游離植皮修復。中節背側組皮瓣切取、轉移及供區處理與以近節背側組相同。皮瓣切取面積為（1.4 cm × 1.0 cm） ～ （1.8 cm × 1.6 cm）。不同點是皮瓣供區選擇患指中節背側，切取范圍近側不超過近側指間關節、遠側不超過遠側指間關節，皮瓣旋轉點為遠側指間關節水平以近約5 mm處，皮瓣內攜帶為指固有神經背側支。

1.4 觀測指標術后觀察兩組患者皮瓣及植皮成活情況。末次隨訪測量傷指關節活動度；由于指端缺損平面不一樣，對遠指間關節屈伸活動造成不同影響，故傷指關節活動度評價以掌指間關節活動度加近指間關節活動度之和作為評定標準。采用Michigan手部功能問卷［11］評定患者對皮瓣外觀滿意度：1分為非常不滿意、2分為不滿意、3分為可、4分為滿意、5分為非常滿意。供區外觀采用溫哥華瘢痕量表［12］：顏色（0 - 3分）：0分為與身體其他部分相比接近正常；1分為色澤較淺；2分為混合色澤為3分：色澤較深。厚度（0 -4分）：0分為正常；1分為厚度≤ 1 mm；2分為厚度＞ 1 mm且≤ 2 mm；3分為厚度＞ 2 mm且≤ 4 mm；4分為厚度 ＞ 4 mm。血管分布（0 - 3分）：0分為膚色與身體其他部分近似；1分為膚色偏粉紅；2分為膚色偏紅；3分為膚色呈紫色。柔軟性（0 - 5分）：0分為正常；1分為柔軟；2分：柔順；3分為硬；4分為彎曲；5分為攣縮。總分15分，分值越高，瘢痕越嚴重。測量兩組患者皮瓣靜態兩點辨別覺。

1.5 統計學方法采用SPSS 25.0統計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用例表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

中節背側組皮瓣術后有7例皮瓣因靜脈回流障礙出現張力性水泡，近節背側組皮瓣術后有6例皮瓣因靜脈回流障礙出現張力性水泡，兩組皮瓣經拆除蒂部部分縫線及換藥處理5 ～ 7 d后皮瓣全部成活；兩組植皮全部成活。隨訪時間均12 ～ 18個月，其中中節背側組（14.5 ± 2.1）個月，近節背側組（14.6 ± 2.2）個月，兩組隨訪時間比較差異無統計學意義（t= 0.050，P＞0.05）。末次隨訪時，中節背側組與近節背側組傷指掌指關節活動度和近指間關節活動度之和比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。中節背側組患者傷指皮瓣外觀滿意度、供區外觀及皮瓣靜態兩點辨別覺顯著優于近節背側組（P＜ 0.05）。兩組患者末次隨訪觀測指標見表2。

表2 兩組患者末次隨訪觀測指標比較Tab.2 Comparison of observation indexes in the last follow-up between the two groups ±s

表2 兩組患者末次隨訪觀測指標比較Tab.2 Comparison of observation indexes in the last follow-up between the two groups ±s

變量掌指和近指間關節活動度（°）患者皮瓣滿意度評分（分）患指供區外觀（分）皮瓣靜態兩點辨別覺（mm）中節背側組（32指）185 ± 3.6 4.6 ± 0.5 2.3 ± 0.8 7.5 ± 1.4近節背側組（25指）183 ± 5.3 3.7 ± 0.7 3.4 ± 0.5 8.6 ± 1.9 t值3.669 11.839-6.017-2.240 P值0.061 0.012 0.013 0.023

例1 患者男，34歲。鋼材壓砸傷致左手中、環指指端缺損，傷后2 h入院。入院急診行清創手術，清創后中指指端行殘端縫合術，環指創面面積約1.6 cm × 1.0 cm。于同指中節背側設計并切取面積約為 1.8 cm × 1.2 cm的指動脈背側支側方血管鏈皮瓣。術中將皮瓣近端攜帶的1條指固有神經背側支與創面內指固有神經殘端吻合，供區取前臂近端全厚皮片游離植皮覆蓋并打包固定，術后左環指皮瓣及皮片均順利成活。隨訪14個月，皮瓣及供區外形美觀不臃腫，掌指和近指間關節活動度之和190°，患者對皮瓣外觀滿意度評分為5分，供區外觀評分為1分，皮瓣靜態兩點辨別覺為3.0 mm，未發生色素沉著（圖1）。

例2 患者男，53歲。鋼材壓砸傷致左手示指指端缺損，傷后2 h入院。入院急診行清創手術，清創后示指創面面積約1.6 cm × 1.0 cm。于同指近節背側設計并切取面積約為1.8 cm × 1.2 cm的指動脈背側支側方血管鏈皮瓣。術中將皮瓣近端攜帶的1條指背神經與創面內指固有神經殘端吻合，供區取前臂近端全厚皮片游離植皮覆蓋并打包固定，術后左示指皮瓣及皮片均順利成活，隨訪12個月，皮瓣及供區外形美觀稍臃腫，掌指及近指間關節活動度之和190°。患者對皮瓣外觀滿意度評分為4分，供區外觀評分為2分，皮瓣靜態兩點辨別覺為3.5 mm，未發生色素沉著（圖2）。

3 討論

在急診手指指端或指腹皮膚軟組織缺損創面修復方法主要有近位帶蒂隨意皮瓣［13-14］、指動脈逆行島狀皮瓣［15-16］、V-Y推進皮瓣［17-18］、游離皮瓣［19］、鄰指皮瓣及指動脈背側支側方血管鏈皮瓣。任意帶蒂皮瓣術后需2期手術斷蒂，皮瓣臃腫感覺恢復差，治療周期長；指動脈逆行島狀皮瓣需犧牲1條指固有動脈，勢必影響手指血運，易致手指缺血萎縮，不耐寒等；V-Y推進皮瓣操作簡單，但僅適用于末節遠端小面積缺損，應用范圍局限；游離皮瓣手術風險高、不確定因素多、對術者技術要求高，一般多為亞急診或擇期手術應用；鄰指皮瓣也需要固定傷指于特殊體位，治療時間長無法早期功能鍛煉，且導致鄰指局部瘢痕形成影響鄰指美觀及功能。目前，指動脈背側支側方血管鏈皮瓣已成為修復手指指端或指腹缺損的常用術式，具有以下優點：（1）皮瓣供、受區位于同一術野，操作簡單，無需斷蒂，出血少；（2）皮瓣切取不損傷指固有動脈或指固有神經，供區副損傷小；（3）皮瓣內攜帶指固有神經背側支或指背神經，增加了皮瓣內感覺神經末梢密度，有利于皮膚感覺恢復；（4）指固有動脈背側支形成的血管鏈較為恒定，變異少，構成皮瓣血供豐富、可靠，成功率高；（5）皮瓣旋轉弧大，能修復較大面積指端或指腹缺損。然而，在臨床應用中該皮瓣仍存在一些不足之處，如不同患者皮瓣靜態兩點辨別覺差別較大。此外部分患者患指因靜脈回流障礙導致皮瓣發生色素沉著使患者滿意度低。為解決以上弊端，我科采用不同供區帶神經同指指動脈背側支側方血管鏈皮瓣修復指端或指腹缺損，通過比較進而選擇出最佳供區，降低皮瓣移植產生的副損傷。

相比于近節指背側供區組，中節指背側供區帶神經同指指動脈背側支側方血管鏈皮瓣組有以下優點：（1）中節指背側為供區皮瓣可做成螺旋槳，大槳用于修復創面，小槳覆蓋蒂部，可有效防止蒂部受壓，改善皮瓣血運；（2）以手指中節背側為供區，其皮瓣旋轉點離創面較近，可縮短皮瓣蒂的無效距離，降低皮瓣血液回流障礙的發生，降低皮瓣發生色素沉著的現象，有利于皮瓣美觀，（3）由于以中節背側為供區的皮瓣離創面更近，故切取皮瓣的面積明顯小于以近節背側為供區切取皮瓣的面積；（4）手指中節背側毛囊較近節背側少且通過切取手指中節背側皮瓣可以縮小手術切口，減少皮瓣供區損傷、瘢痕的形成，從而提高患者對患指外觀滿意度；（5）手指中節皮膚靜態兩點辨別覺較近節皮膚靜態兩點辨別覺小，且近指間關節處指固有神經背側支橫徑為0.40 ～ 0.58 mm，比指背神經在掌指關節處橫徑（0.30 ～ 0.50 mm）大一些，因此中節背側組皮瓣有利于皮膚感覺恢復。

操作注意事項：（1）皮瓣切取時注意避免損傷指動脈背側支血管鏈，結扎進入皮瓣內的皮支血管斷端以免術后出血及皮瓣深層血腫形成；（2）因皮瓣及蒂部血管鏈周圍無伴行靜脈，故可攜帶其周圍5 ～ 8 mm筋膜組織，便于皮瓣靜脈回流；（3）皮瓣蒂部較大，應采用開放隧道移位，充分分離隧道兩側皮下組織，并在靠近蒂部預留一三角形或長條形皮條，以增加隧道容積，防止皮瓣蒂部受壓；（4）皮瓣及蒂部縫合時針距不宜過密，如術后出現靜脈回流障礙，應立即間斷拆除部分縫線。綜上所述，指動脈背側支側方血管鏈皮瓣為急診修復指端或指腹缺損提供了一種較佳的治療方法。與近節背側組相比，中節背側組皮瓣感覺及外觀恢復更好，值得推廣。