以韋尼克-科薩科夫綜合征為主要表現的再喂養綜合征 1 例

王琪 趙俊章 柯嘉 蔡嘵冬 郅敏 張敏

中山大學附屬第六醫院消化內科，中六生物醫學創新研究所（廣州 510000 ）

患者男，23歲，因“肛周疼痛6年，腹痛4年，再發加重6 d ”于2022年10月入我院。患者6年前反復肛周疼痛伴流膿，外院診斷“肛瘺”行掛線術，術后愈合欠佳。4年前反復右下腹痛，腸鏡提示升結腸和橫結腸糜爛，外院診斷“克羅恩病”，予“激素及美沙拉嗪”治療好轉。1年余前腹痛再發，腸鏡提示：距肛緣45 cm結腸不規則隆起，伴腸腔狹窄，近端可見多處息肉樣增生。腹部CT提示：小腸結腸節段性增厚，并部分腸腔狹窄及近端小腸擴張。曾先后予“維得利株單抗、英夫利昔單抗”治療，癥狀反復，伴體質量下降。1個月余前鼻飼全腸內營養（約1 800 kcal/d）。6 d前腹痛加重，伴嘔吐、腹脹、停止排氣排便，自行停鼻飼，僅進食少量水。入院查體：身高189 cm，體質量50 kg，體質量指數（BMI）13.9。神清，對答切題，腹肌緊張，右下腹及上腹部壓痛及反跳痛，右下腹可及直徑約10 cm包塊，壓痛。四肢肌肉萎縮，雙下肢水腫，病理征陰性。

血常規：WBC 5.44 × 109/L，HB 105 g/L，PLT 140 × 109/L。生化：白蛋白20.72 g/L，超敏C反應蛋白82.01 mg/L。電解質鉀3.19 mmol/L，鈉121.2 mmol/L，鈣1.61 mmol/L，磷1.01 mmol/L。

小腸CTE（2022.10）提示：十二指腸、第2組小腸、第6組部分小腸、回盲部、升結腸及橫結腸腸壁節段增厚，形成兩處腸間瘺（橫結腸與十二指腸球部、第2組小腸腸間瘺，回盲部與十二指腸降段腸間瘺），病變腸腔狹窄并近端腸梗阻，見圖1。

圖1 小腸CTEFig.1 Small intestine CTE

入院后考慮“克羅恩病、腸間瘺、腸梗阻、重度營養不良”，擬術前全腸外營養后手術治療。靜脈輸注全營養混合液2 400 mL/d，能量1 633 kcal/d，同時靜脈補充電解質、維生素和微量元素。因腸梗阻持續無緩解，入院20 d后行“右半結腸擴大切除術+十二指腸修補+空腸修補+回結腸雙腔造口術”手術，術后病理提示（圖2）：（1）十二指腸黏膜糜爛，淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤，伴炎性肉芽組織形成，可見幽門腺化生，透壁性炎癥，伴纖維組織增生。（2）小腸及結腸黏膜局部糜爛，伴潰瘍形成，可見幽門腺化生、透壁性炎，黏膜肌及固有肌層排列紊亂，漿膜層膿腫形成，伴纖維組織增生，符合Crohn's病。

圖2 腸道手術病理Fig.2 Pathology of intestinal surgery

患者腸道手術病理HE染色圖片（× 40）顯示小腸及結腸黏膜局部糜爛，伴潰瘍形成，可見幽門腺化生、透壁性炎，黏膜肌及固有肌層排列紊亂，漿膜層膿腫形成，伴纖維組織增生，符合Crohn's病。

術后第7天患者突然出現癲癇樣發作，四肢抽搐、雙眼上翻、牙關緊閉，持續數分鐘后可自行緩解。緩解后患者煩躁，言語障礙（語調、語速異常）、嗆咳、吞咽困難、不能自主翻身、四肢肌力減退、四肢遠端麻木，記憶力減退，同時伴頭暈、食欲減退、幻覺。查體：指鼻試驗不穩，雙手輪替試驗陽性，水平眼震明顯。雙下肢肌肉萎縮明顯，雙上肢3肌、雙下肢肌力1級，病理征陰性。

顱腦磁共振檢查存在小腦彌漫性腫脹（圖3）。腦脊液檢查示：白細胞正常，無細菌生長、無結核分枝桿菌，總蛋白0.53 g/L。予激素及丙種球蛋白治療后，癥狀無明顯好轉。予補充血磷及大劑量硫胺素（維生素B1）治療后，患者眼震消失、記憶力及四肢肌力好轉。

圖3 顱腦MRIFig.3 Brain MRI

患者出院后繼續口服硫胺素100 mg /d，并鼻飼全腸內營養治療。出院1個月后隨訪，患者精神好轉，表達流利，借助外力可站立、翻身，體質量增加，無明顯腹部不適。

討論再喂養綜合征（RS）是指嚴重營養不良或禁食患者在重新接受能量供給后，出現的以低血磷、低血鉀、低血鎂為主的電解質紊亂、硫胺素不足、體液潴留、糖代謝改變及由此產生的一系列代謝紊亂癥候群，如肺部感染、急性呼吸窘迫、心功能損傷等，最終導致多器官功能障礙。

識別RS高危患者很重要，但大部分醫生對RS風險認識很低。BMI＜ 16 kg/m2、近3個月體質量非自主明顯下降、少食或禁食＞ 10 d或者再喂養前存在低鎂、低鉀、低磷，均為RS高危患者。

對高危患者如何處理，以預防RS的發生？（1）能量補充，以“先少后多，先慢后快，先鹽后糖”為原則。48 h內熱量攝入限制在500 kcal （1 kcal =4.18 kJ）或個人熱量目標的25%，再逐步每日增加25%熱量直至達到需求。50% ～ 60%的能量來自碳水化合物。（2）補磷。血磷低于0.50 mmol/L時須補充，多數患者在24 h內需要補磷50 mmol（國內常用的靜脈磷制劑為甘油磷酸鈉，每毫升含磷1 mmol）。（3）補充硫胺素。由于硫胺素是糖酵解的必須微量元素，目前推薦在喂養前即開始補充維生素B1并持續10 d左右。目前推薦劑量為每日口服200 ～ 300 mg維生素B1并同時監測血清鐵蛋白、維生素B12和葉酸濃度。對于患有韋尼克-科薩科夫綜合征的患者，文獻建議維生素B1的每日使用劑量可達500 ～ 750 mg。（4）補鎂。低鎂血癥可導致潛在致命的心律失常和癲癇發作。嚴重的低鎂血癥（＜ 0.50 mmol/L）可口服補鎂，如分每天3 ～ 4次口服葡萄糖酸鎂12 mmol，但口服補鎂可導致腹瀉。RS的靜脈替代通常是硫酸鎂0.5 mmol/（kg·d）。如患者體質量50 kg，每日需補充硫酸鎂（10 mL，2.5 g）2.5支，同時密切監測血漿鎂對避免治療不足或“過量”高鎂血癥至關重要。

本病例病程中的突出特點，是在再喂養后出現癲癇樣發作的癥狀，診斷為韋尼克-科薩科夫綜合征，考慮為RS的表現。

硫胺素缺乏可以表現為韋尼克-科薩科夫綜合征。硫胺素缺乏可導致韋尼克腦病（經典三聯征：精神狀態改變、共濟失調和眼震、眼肌麻痹）；如果硫胺素持續缺乏，最終可能會發展為韋尼克-科薩科夫綜合征，表現為慢性健忘癥和編造或扭曲的言語，嚴重影響日常生活，甚至死亡。

韋尼克-科薩科夫綜合征或韋尼克腦病仍為臨床診斷。尚不清楚血清硫胺素濃度是否與神經系統功能直接相關，因此，硫胺素濃度檢測僅用于識別有風險的患者。MRI可以用于診斷韋尼克腦病，特異性為93%，但敏感性僅為53% 。尼克-科薩科夫綜合征導致神經病變，需要與格林-巴利綜合征相鑒別。后者對激素及免疫球蛋白治療有效。

韋尼克-科薩科夫綜合征的急性處理，建議靜脈補充而不是口服補充硫胺素。用高劑量硫胺素方案治療患者更有效，每8小時500 mg靜脈輸注硫胺素（靜脈滴注＞ 30 min），持續至少3 d。如果存在低鎂血癥，則應補充鎂，因為它是硫胺素轉化的輔助因子。