PTA聯合不同支架置入治療血液透析患者中心靜脈狹窄的療效及其對患者血管通暢情況的影響

郭爍，任莉

陜西省核工業二一五醫院腎內科，陜西 咸陽 712000

血液透析通過將動脈或靜脈血引流至體外，導入并流經透析器進行物質交換，以達到清除代謝廢物和多余水分、維持血液中電解質及酸堿平衡的目的[1-3]。狹窄病變位于鎖骨下靜脈、頭臂靜脈或上腔靜脈的靜脈狹窄稱為中心靜脈狹窄(CVS)，發病后可表現為同側肢體水腫和疼痛等癥狀，是血液透析患者的常見并發癥[4-5]。由于透析血管通路的喪失，CVS會影響血液透析的效率。臨床多采取經皮腔內血管成形術(PTA)和支架置入術(PTS)進行介入治療。研究認為血液透析患者經PTA 治療后的血管通暢率高于PTS，但其再狹窄率較高[6]。因此，臨床往往會將PTA 與PTS 聯合治療，但PTS 的治療效果與支架類型有關。目前，關于應用PTA 聯合哪種支架置入治療療效更好仍不明確?；诖?，本研究通過比較PTA聯合裸支架或覆膜支架置入治療血液透析患者CVS的療效，并分析這兩種方法對患者血管通暢情況的影響，以期為血液透析患者CVS介入治療方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2017 年1 月至2022年1月陜西省核工業二一五醫院收治的60 例CVS 的血液透析患者納入研究。納入標準：(1)經超聲、數字減影血管造影確診為CVS；(2)均為血液透析患者；(3)均行PTA 聯合PTS 治療；(4)均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并除CVS外其他疾病所引發肢體腫脹；(2)有腔內介入治療外的其他手術治療史；(3)改為其他透析方式或選擇腎移植手術者；(4)存在血液系統疾病。采用隨機數表法將其分為A 組和B 組，每組30例，兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

組別例數性別 肢體側別 通路類型 原發病年齡(歲)左右A組B組χ2/t值P值30 30男性16(53.33)17(56.67)女性14(46.67)13(43.33)0.067 0.795 59.24±10.42 59.28±11.93 0.014 0.989 18(60.00)16(53.33)12(40.00)14(46.67)0.271 0.602 AVF 20(66.67)18(60.00)膜性腎病5(16.67)3(10.00)0.287 0.592 AVG 10(33.33)12(40.00)慢性腎小球腎炎9(30.00)10(33.33)糖尿病腎病12(40.00)13(43.33)0.697 0.960腎病綜合征4(13.33)4(13.33)

1.2 治療方法 A 組患者給予PTA 聯合裸支架置入治療，B 組患者給予PTA 聯合覆膜支架置入治療。操作方法：術前，兩組患者均用GE 9800型數字減影血管造影儀進行檢查，觀察血栓、狹窄部位情況，并記錄造影劑經過中心靜脈的速度。通過造影檢查對靜脈內徑進行測量，選用大小與之匹配的球囊，依次將球囊按直徑(2～12 mm)從小到大加入進行擴張，直到狹窄段≥鄰近正常靜脈直徑，長度＞狹窄段1～2 cm，壓強為10～14 kPa，時間為1～3 min，不斷反復2～3 次。再次行造影檢查，若反復擴張后狹窄段≥鄰近正常靜脈內徑的30%，再次行造影檢查后提示靜脈通暢、未見肺栓塞、靜脈破裂出血現象，則可以結束手術；若擴張后狹窄段＜鄰近正常靜脈內徑的30%，則對狹窄段進行PTS。在球囊擴張之后，利用造影觀察狹窄部位血管血流情況，在排出蓋帽后置入自膨式支架：A組置入裸支架(美國Abbott，AbsolutePro)，B 組置入覆膜支架(美國WL Gore&Associates，Viabahn)。將支架置入后，使用直徑相同的球囊實施支架擴張。然后行造影檢查，判斷支架位置是否合適，若不合適調整至滿意即可，同時評估血流情況和側支血管情況。術后使用抗凝藥3 周，并根據患者有無合并出血風險及靜脈血栓風險，評估是否需要長期抗凝。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)手術情況：比較兩組患者的手術成功率、臨床有效率及支架置入部位。完成手術操作，手術成功評估標準為術后即刻經造影檢查結果提示殘余狹窄＜30%；術后1 周內，CVS 相關臨床癥狀顯著減輕或消失為臨床有效；支架置入部位包括鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、上腔靜脈。(2)血液透析流量：于術前、術后1 個月、6 個月及1 年，記錄兩組患者患側肢體血液透析流量。(3)血管通暢情況：于術后1個月、3個月、6個月、9個月及1年，觀察兩組患者的血管通暢情況。(4)再狹窄情況：觀察兩組患者術后1 年是否出現再狹窄，再狹窄為術后再次出現CVS相關癥狀并經影像學檢查證實。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0 軟件進行數據統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher's 確切概率法；計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較 兩組患者的手術成功率、臨床有效率及支架置入部位比較差異均無統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術情況比較[例(%)]Table 2 Comparison of surgery situation between the two groups [n(%)]

2.2 兩組患者手術前后的血液透析流量比較 術前，兩組患者的血液透析流量比較差異無統計學意義(P＜0.05)；兩組患者術后1個月、6個月及1年的血液透析流量較術前明顯升高，且B組明顯高于A組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的血液透析流量比較(mL/min，±s)Table 3 Comparison of hemodialysis flow before and after surgery between the two groups(mL/min，±s)

表3 兩組患者手術前后的血液透析流量比較(mL/min，±s)Table 3 Comparison of hemodialysis flow before and after surgery between the two groups(mL/min，±s)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before surgery in this group,aP＜0.05.

組別A組B組t值P值術后1年200.38±60.43a 231.76±52.89a 2.140 0.037例數30 30術前133.37±44.12 135.28±42.54 0.171 0.865術后1個月225.15±80.93a 271.20±72.45a 2.322 0.024術后6個月212.32±76.52a 253.24±65.77a 2.221 0.030

2.3 兩組患者手術前后的血管通暢情況比較 兩組患者術后1 個月、3 個月、6 個月的血管通暢率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；B 組患者術后9 個月、1 年的血管通暢率明顯高于A 組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的血管通暢情況比較[例(%)]Table 4 Comparison of vascular patency before and after surgery between the two groups[n(%)]

2.4 兩組患者的術后1年再狹窄情況比較 B組患者的術后1 年再狹窄率為10.00%(3/30)，明顯低于A 組的33.33% (10/30)，差異有統計學意義(χ2=4.812，P=0.028＜0.05)。

3 討論

血液透析為終末期腎病的重要治療手段，但長期血液透析會加重患者營養不良狀態，易引發心律失常、低血壓等并發癥，從而對血液透析的充分性造成不良影響[7]。感染是引起CVS 的主要原因之一，當狹窄部分的直徑小于未受影響部分的50%時，則可認為是嚴重狹窄。血液透析患者由于放置血管內裝置或無血管通路，中心靜脈通常會受到損傷，因此容易發生CVS[8-9]。普通人群中CVS 的發病率約為10%，且高達43%的CVS患者具有血液透析史，發生CVS后會嚴重影響血管通路的功能和壽命。CVS 臨床上表現為中心靜脈壓升高，會增加患者住院率和死亡率；然而也有一些患者無癥狀，休息時身體無異常[10]。因此，解除血液透析患者CVS 是保證血液透析順利進行的關鍵所在。

本研究中，A 組患者給予PTA 聯合裸支架置入治療，B 組患者給予PTA 聯合覆膜支架置入治療。結果顯示：兩組患者手術成功率、臨床有效率及支架置入部位比較差異均無統計學意義；兩組患者術后1個月、6個月及1年的血液透析流量較術前明顯升高，且B組患者明顯高于A 組患者。說明PTA 聯合裸支架或覆膜支架置入治療血液透析患者CVS均具有顯著療效，且PTA 聯合覆膜支架置入更有助于提高患者血液透析流量。血液透析流量可維持血液透析順利進行，即血液透析流量增大，可提高溶質清除率，增強血液透析效果[11]。PTA 經皮穿刺血管并使用球囊擴張血管，可解除血管狹窄，增加血流量，從而滿足血液透析需求，促進患者術后身體恢復[12]。PTS 通過將支架置入血管內，利用支架表面由特殊材料制成的生物膜，可促進病變血管通暢；同時在PTS 治療中，支架可與病變隔絕開，達到治療疾病的效果。PTS 中使用的支架類型不同，其治療效果也會存在差異：裸支架為有網孔的支架系統，無法完全隔絕血流，容易誘導血栓形成。而覆膜支架是由包裹金屬支架的覆膜片形成，其可完全隔絕血流對病變血管的沖擊，減少血管內皮的炎癥反應；且覆膜片具有抗凝性能，可避免覆膜支架血栓形成，故可提高患者血液透析流量。

本研究結果顯示，兩組患者術后1 個月、3 個月、6個月的血管通暢率比較差異均無統計學意義；B組患者術后9 個月、1 年的血管通暢率明顯高于A 組，術后1年再狹窄率明顯低于A組患者。說明與PTA聯合裸支架置入治療比較，PTA聯合覆膜支架置入治療血液透析患者CVS，在改善血管通暢情況及降低再狹窄率方面的效果更好。PTA 通過對狹窄部分給予球囊擴張，可維持一定時間的血管通暢。但球囊屬于異物，球囊擴張會對血管造成損害及增加血管壁厚度，會增加術后發生再狹窄的風險[13-14]。同時，病變血管經PTA治療后可能會出現彈性回縮，影響遠期血管通暢，且容易發生狹窄而需二次治療。研究發現，覆膜支架可通過支撐血管壁避免彈性回縮，有助于促進血管通暢及減少再狹窄的發生[15]。此外，支架長時間使用后若出現內膜增生可能會引起再狹窄。裸支架可使增殖的內膜經支架網孔長入支架內，容易導致術后發生再狹窄；而覆膜支架外層的聚四氟乙烯膜可以將支架與血管病變隔離，阻止組織內膜增生進入支架，有利于減少術后再狹窄的發生。因此與裸支架相比，覆膜支架更有利于提高遠期通暢率及降低再狹窄率，這與張麗紅等[16]的研究結果一致。楊永久等[17]、郭輝等[18]的報道中，CVS 患者接受PTS 治療效果顯著，且與采用裸支架置入治療相比，患者使用覆膜支架置入治療后血管通暢率較好，再狹窄率較低。

綜上所述，PTA 聯合裸支架或覆膜支架置入治療血液透析患者CVS均具有顯著療效，且PTA聯合覆膜支架置入更有助于提高患者血液透析流量及血管通暢率，減少再狹窄的發生。