新生兒遺傳罕見(jiàn)病的早期識(shí)別和病因分析

崔清洋，張明霞，井秀杰，石計(jì)朋，桑桂梅，孫亞洲，唐成和，李樹(shù)軍，逯軍

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，河南 衛(wèi)輝 453100；2.新鄉(xiāng)市婦幼保健院新生兒科，河南 新鄉(xiāng) 453003；3.泰安市中心醫(yī)院新生兒科，山東 泰安 271099；4.佛山市婦幼保健院新生兒科，廣東 佛山 528000；5.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心，廣東 湛江 524000

遺傳性疾病是因遺傳物質(zhì)發(fā)生改變導(dǎo)致的一類疾病。其特征是先天性、終生性和家族性。遺傳性疾病種類繁多，現(xiàn)已超過(guò)2萬(wàn)種，臨床表型和致病基因明確的遺傳性疾病有7 301 種(HTTPS：/OMIM.ORG/STATISTICS/GENEMAP，截至2023 年3 月23)。國(guó)外統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)死亡患兒中約25%是遺傳性疾病。而罕見(jiàn)病則為患病率不足1/500 000 或新生兒的發(fā)病率不足1/10 000 的疾病[1]，多為遺傳性疾病。

新生兒遺傳罕見(jiàn)病涉及全身多系統(tǒng)，目前尚無(wú)遺傳罕見(jiàn)病一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究回顧性研究經(jīng)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸片、超聲與頭顱核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)明顯異常的病例，通過(guò)血串聯(lián)質(zhì)譜、尿氣相色譜-質(zhì)譜及基因檢測(cè)確診新生兒罕見(jiàn)遺傳疾病，試圖總結(jié)早期識(shí)別新生兒罕見(jiàn)病的臨床線索，旨在加強(qiáng)新生兒臨床醫(yī)生對(duì)早期識(shí)別新生兒罕見(jiàn)遺傳疾病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2014—2022年新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科、新鄉(xiāng)市婦幼保健院新生兒科、泰安市中心醫(yī)院新生兒科及佛山市婦幼保健院新生兒科收治的82 例經(jīng)血串聯(lián)質(zhì)譜、尿氣相色譜-質(zhì)譜和基因檢測(cè)確診的新生兒遺傳罕見(jiàn)病，所有患兒均經(jīng)綜合臨床表型、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、血串聯(lián)質(zhì)譜、尿氣相色譜-質(zhì)譜伴或不伴基因結(jié)果確診，其中男性43 例(52.4%)，女性39 例(47.6%)，男女比例約為1.1∶1。所有患兒均為初次發(fā)病，其中有家族史者2例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患兒一般資料和臨床資料(臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室、胸片、彩超及頭顱MRI 檢查結(jié)果及結(jié)局)。

1.2.2 血串聯(lián)質(zhì)譜及尿氣相色譜-質(zhì)譜檢測(cè) 在本院采集患兒血和尿，進(jìn)行血串聯(lián)質(zhì)譜、尿氣相色譜-質(zhì)譜檢查，或送第三方公司檢驗(yàn)。

1.2.3 基因檢測(cè) 從受檢者血樣中提取基因DNA進(jìn)行基因檢測(cè)，構(gòu)建基因組文庫(kù)。目標(biāo)基因外顯子和鄰近剪接區(qū)(約20 bp)通過(guò)探針雜交捕獲，線粒體基因組全長(zhǎng)也被捕獲并富集起來(lái)。利用高通量測(cè)序儀進(jìn)行富集基因的質(zhì)量控制和測(cè)序。對(duì)檢測(cè)出的可疑基因大片段缺失，依據(jù)缺失片段大小選擇MLPA 或qPCR或CNVseq驗(yàn)證。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)肌肉疾病 (1)反復(fù)發(fā)作驚厥，伴有家族史或無(wú)家族史者，早發(fā)性腦病5例(2例與KCNA2基因有關(guān)，3例與KCNQ2基因有關(guān))，良性家族性新生兒癲癇5 例，鉬輔因子缺乏癥A 型1 例。(2)先天性肌無(wú)力綜合征5 型1 例，反復(fù)肺炎，呼吸衰竭。(3)呼吸微弱，四肢肌張力稍低，7型桿狀體肌病1 例；肌無(wú)力伴肌張力低下，3 型桿狀體肌病1 例。(4)頭顱MR 呈無(wú)腦回，Miller-Dieker綜合征1例。(5)特殊面容、多毛、喂養(yǎng)困難，德朗熱綜合征1 例。(6)驚厥、反應(yīng)差及吮奶差，PURA綜合征1例。

2.2 肝臟疾病 (1)嘔吐，吸奶減少，反應(yīng)差和意識(shí)障礙，血氨明顯升高，鳥(niǎo)氨酸甲酰基轉(zhuǎn)移酶缺乏癥(OTCD)3例，氨甲酰磷酸合成酶I缺乏癥(CPS1)2例，CPS1 或OTCD1 例。(2)皮膚黃染，肝功能示總膽紅素偏高，吉爾伯特綜合征6例。(3)總膽汁酸明顯升高，伴或不伴結(jié)合膽紅素增加，鈉牛磺膽酸共轉(zhuǎn)運(yùn)多肽缺陷病2例。(4)肝功能示堿性磷酸酶水平明顯降低(＜10 U/L)，低堿性磷酸酶血癥1例。

2.3 呼吸系統(tǒng)疾病 胎兒窘迫、睡眠呼吸暫停及夜間低通氣，先天性中樞低通氣綜合征1例。

2.4 泌尿系統(tǒng)疾病 代謝性堿中毒，電解質(zhì)示低鉀、低鈉、低氯血癥，高血壓四項(xiàng)示高腎素-血管緊張素-醛固酮，巴特綜合征3 型3 例；尿蛋白陽(yáng)性伴低白蛋白血癥，先天性腎病綜合征2例。

2.5 遺傳代謝病 (1)有或無(wú)甲基丙二酸血癥家族史，呼吸困難，代謝性酸中毒，高氨血癥，喂養(yǎng)困難，甲基丙二酸血癥12 例；(2)高草酸尿癥2 例；(3)極長(zhǎng)鏈酰基輔酶A 脫氫酶缺乏癥1例；(4)呼吸不暢伴特殊異味，異戊酸血癥2例；(5)抽搐及呼吸困難伴特殊異味，楓糖尿病1例；(6)持續(xù)性高乳酸血癥，頑固性代謝性酸中毒、肥厚性心肌病和腦白質(zhì)病變，核基因變異所致新生兒原發(fā)性線粒體病4例；(7)心臟彩超常規(guī)檢查示肥厚性心肌病，糖原累積癥Ⅱ型1例。

2.6 原發(fā)免疫缺陷病 (1)抗感染療效差，反復(fù)粒細(xì)胞減少或缺乏，重癥聯(lián)合免疫缺陷1例；(2)胸片或彩超提示胸腺小或缺如、低鈣血癥、先天性心臟病((法樂(lè)氏四聯(lián)征、室間隔缺損及室間隔缺損)及抗感染療效差，22q11.2微缺失綜合征5例；(3)反復(fù)血小板減少，濕疹-血小板減少伴免疫缺陷綜合征1例。

2.7 皮膚疾病 特殊皮疹，SAM 綜合征(severe dermatitis，multiple allergies and metabolic wasting syndrome，SAM syndrome)1例；特殊皮疹及皮疹演變，色素失禁癥1例。

2.8 內(nèi)分泌疾病 甲狀腺功能明顯異常[促甲狀腺激素(TSH)＞100 μIU/mL，游離甲狀腺激素(FT4)4.2 pg/mL；TSH＞100 μIU/mL，F(xiàn)T4 0.255 ng/dL]，甲狀腺激素合成障礙性先天性甲減2例；反復(fù)發(fā)熱，先天性腎性尿崩癥2例。

2.9 微缺失或微重復(fù) 宮內(nèi)發(fā)育遲緩，喂養(yǎng)困難，黃疸消退延遲，16p11.2微缺失綜合征1例。

2.10 表觀遺傳病 巨大兒，巨舌及新生兒低血糖，Beckwith-Wiedemann綜合征1例；母親孕晚期胎動(dòng)減少，出生后喂養(yǎng)困難，肌張力低下及活動(dòng)少，Prader-Willi 綜合征1例。

2.11 涉及多個(gè)系統(tǒng)疾病 (1)心肌酶示肌酸激酶異常明顯升高(11 920～68 000 U/L)，肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶(174 U/L)及谷草轉(zhuǎn)氨酶(780 U/L)升高明顯，高鉀低鈉血癥，血串聯(lián)質(zhì)譜及尿氣相色譜-質(zhì)譜篩查示甘油激酶缺乏癥，復(fù)合型甘油酸激酶缺乏癥1例；(2)自主呼吸三凹癥陽(yáng)性，唇周發(fā)紺，鼻胃管置管困難，疑似后鼻道閉鎖；一側(cè)外耳畸形，反復(fù)無(wú)創(chuàng)輔助通氣下呼吸困難，雙側(cè)后鼻道閉鎖，CHARGE綜合征2例；(3)特殊面容，呼吸困難及肌張力低下，努南綜合征5型1例；反應(yīng)差、抽搐、特殊面容，努南綜合征8型1例。

2.12 結(jié)局 14例新生兒期間明確死亡，其中2例KCNA2 基因相關(guān)的早發(fā)性癲癇腦病，2 例KCNQ2 基因相關(guān)的早發(fā)性癲癇腦病，3 例OTCD 患者，2 例線粒體疾病患兒，1例CPS1患兒，2例異戊酸血癥患兒，1例低堿性磷酸酶血癥患兒，1 例Noonan 綜合征患兒，病死率為17.1%(14/82)。

3 討論

大多數(shù)新生兒遺傳罕見(jiàn)病累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，腦病為其主要臨床表型，排除驚厥繼發(fā)因素后需注意遺傳因素可能。Ziobro等[1]對(duì)426例新生兒連續(xù)癲癇發(fā)作分析發(fā)現(xiàn)，遺傳綜合征(包括良性家族性新生兒癲癇)占9%，而HIE 及顱內(nèi)出血占50%。國(guó)內(nèi)鄭思敏等[2]報(bào)道新生兒驚厥33例，基因測(cè)序發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果13例。鄭俠等[3]報(bào)道新生兒不明原因抽搐49 例，基因測(cè)序發(fā)現(xiàn)約半數(shù)基因變異導(dǎo)致驚厥(23/49，46.9%)。23 例致病性基因變異病例中，除FGF12、GNAO1、ARX、SCN2A、HUWE1、MECP2、PEX1 及ALDH7A1 基因變異，尚有12 例為KCNQ2 基因變異，3 例為STXBP1 基因變異，其與國(guó)外Ziobro等[1]研究遺傳占比明顯不同。KCNQ2基因變異相關(guān)癲癇在新生兒時(shí)期表型以良性家族性新生兒癲癇(BFNE)和早發(fā)性腦癲癇病(EOEE)為主。BFNE患兒KCNQ2基因遺傳自父或母，而導(dǎo)致大多數(shù)EOEE 的KCNQ2 基因變異均為新生變異，且BFNE預(yù)后好于EOEE。本研究中的5 例早發(fā)性癲癇性腦病(2 例 與KCNA2 基 因有 關(guān)，3 例 與KCNQ2 基 因 有關(guān))，3 例良性家族性新生兒癲癇病，均支持文獻(xiàn)報(bào)道。且KCNQ2 基因變異c.32CG、c.256GA、c.1038_1039del、c.462CG、Loss(EXON1-17)(ALL)尚未報(bào)道。

新生兒臨床中，因驚厥表型送檢基因檢測(cè)時(shí)尚發(fā)現(xiàn)PURA 基因變異所致PURA 綜合征，該病主要特征為中重度精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯，其他表型包括言語(yǔ)表達(dá)和獨(dú)立行走能力喪失、肌張力減退、低體溫、嗜睡、癲癇、喂養(yǎng)困難和中樞性和梗阻性呼吸暫停等。該病主要為新生變異致病，本研究病例PURA 基因c.702dup(p.Val235Cysfs*59)移碼變異即為新生移碼變異，支持文獻(xiàn)報(bào)道。

對(duì)無(wú)明顯窒息高危因素而出現(xiàn)明顯窒息新生兒，母孕期胎動(dòng)減少，出生后四肢肌張力低下，伴喂養(yǎng)困難新生兒需注意先天性肌病可能。蔣文星等[4]報(bào)道以肌張力低下為主要表現(xiàn)新生兒病例，發(fā)現(xiàn)Prader-Willi綜合征14 例，脊髓性肌萎縮癥4 例，先天性肌病3 例，Schaaf-Yang 綜合征2 例，最終死亡11 例。武慧等[5]報(bào)道1例晚期早產(chǎn)兒出生時(shí)嚴(yán)重窒息，入院后吸吮乏力、吞咽緩慢、呼吸吞咽不協(xié)調(diào)、自主活動(dòng)少及肌張力低，基因檢測(cè)確診為先天性強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良。本研究中因肌張力低下、喂養(yǎng)困難和孕期胎動(dòng)減少發(fā)現(xiàn)Prader-Willi 綜合征1 例，因反復(fù)肺炎及呼吸衰竭發(fā)現(xiàn)先天性肌無(wú)力綜合征1 例，因四肢肌張力低下及呼吸弱發(fā)現(xiàn)7型桿狀體肌病1例和因肌無(wú)力及肌張力低下發(fā)現(xiàn)的桿狀體肌病3型1例。

隨新生兒血串聯(lián)質(zhì)譜和尿氣相色譜-質(zhì)譜篩查的廣泛普及，臨床可發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀遺傳代謝病。2010 年4月至2016年12月廣州金域公司收集全國(guó)送檢新生兒標(biāo)本913 551 例，確診228 例。其中高苯丙氨酸血癥109 例，希特林蛋白缺乏癥4 例，瓜氨酸血癥I 型3 例，酪氨酸血癥2例，楓糖尿病1例，高甲硫氨酸血癥1例，甲基丙二酸血癥49例，丙酸血癥11例，3-甲基巴豆酰基輔酶甲羧化酶缺乏癥5 例，戊二酸血癥I 型3 例，肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)缺乏癥24例，極長(zhǎng)鏈酰基輔酶甲脫氫酶缺乏癥11 例，中鏈酰基輔酶甲脫氫酶缺乏癥4 例及短鏈酰基輔酶A 脫氫酶缺乏癥1 例。在本研究中，通過(guò)血串聯(lián)質(zhì)譜篩查和尿氣相色譜質(zhì)譜篩查發(fā)現(xiàn)：甲基丙二酸血癥12 例，異戊酸血癥2 例，高草酸尿癥患者2 例，極長(zhǎng)鏈酰基輔酶甲脫氫酶缺乏癥1例，楓糖尿病1例，并對(duì)部分患兒進(jìn)行基因檢測(cè)。

新生兒臨床常見(jiàn)高乳酸血癥(＞2.0 mmol/L)。其中A 型為組織缺氧所致的繼發(fā)性高乳酸血癥；B 型為無(wú)組織缺氧所致的高乳酸血癥，主要見(jiàn)于遺傳代謝性疾病等，如丙酮酸氧化障礙、氧化磷酸化障礙、糖原代謝和糖異生障礙等。本研究發(fā)現(xiàn)4 例B 型高乳酸血癥，其中2 例表現(xiàn)為頑固性高乳酸血癥，其余2 例主要表型分別為肥厚性心肌病、腦白質(zhì)病變和黃疸。此4例患兒經(jīng)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)為EARS2、COA6、ACAD9及FOXRED1 核基因變異所致的原發(fā)性線粒體疾病。本研究因常規(guī)心臟彩超提示肥厚性心肌病行基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)GAA基因變異所致的糖原累積癥Ⅱ型1例。楊曦[6]等報(bào)告新生兒肥厚性心肌病6 例，基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)MYBPC3 基因變異3 例，MYH7 基因變異1 例，MYH7和TMPO基因變異1例，RYR2基因變異1例，與本研究發(fā)現(xiàn)新生兒肥厚性心肌病所致變異基因不同。

肝功能常規(guī)檢查在新生兒臨床至關(guān)重要。部分新生兒母乳性黃疸可能為吉爾伯特綜合征，而該病尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低于正常的25%～50%，臨床癥狀輕微，預(yù)后較好，嚴(yán)重時(shí)可予苯巴比妥治療。本研究中發(fā)現(xiàn)吉爾伯特綜合征6 例，隨訪一般情況較好。肝功能中僅有膽汁酸明顯升高，伴或不伴輕度膽汁淤積需警惕鈉離子-牛磺膽酸共轉(zhuǎn)運(yùn)多肽缺陷病可能，本病預(yù)后良好。本研究發(fā)現(xiàn)2例鈉離子-牛磺膽酸共轉(zhuǎn)運(yùn)多肽缺陷病，但實(shí)際臨床病例可能遠(yuǎn)多于基因診斷病例。佝僂病、早產(chǎn)兒代謝性骨病、骨軟化癥及肝外膽道梗阻及肝內(nèi)占位性病變時(shí)，肝功能堿性磷酸酶均明顯升高，但低堿性磷酸酶血癥時(shí)則明顯降低(＜10 IU/L)。本研究中發(fā)現(xiàn)1例9日齡男性新生兒患兒，因反復(fù)抽搐5 d、加重半天入院，肝功能堿性磷酸酶波動(dòng)于5.0～10.0 U/L，基因檢測(cè)為ALPL基因c.18del及c.551G＞A復(fù)合雜合變異，診斷為低堿性磷酸酶血癥。

原發(fā)性免疫缺陷新生兒可致常規(guī)抗感染治療效果不佳而遷延不愈，尤其未能及時(shí)識(shí)別重癥聯(lián)合免疫缺陷(SCID)時(shí)可導(dǎo)致嬰兒繼發(fā)嚴(yán)重感染死亡。本研究發(fā)現(xiàn)1例SCID病例，住院時(shí)繼發(fā)院內(nèi)感染且抗感染治療療效不佳，淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)符合T-B-NK+免疫表型，基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)RAG1 的C.1229GA、C.2428AG 和C.2005GA 錯(cuò)義變異。本研究還發(fā)現(xiàn)5 例新生兒22q11.2微缺失綜合征，該5例共同臨床特征為抗感染療效較差，胸片或彩超提示胸腺小或無(wú)胸腺，其中4例伴有先天性心臟病(2 例法樂(lè)四聯(lián)征、2 例室間隔缺損合并室間隔缺損)，2例伴有低鈣血癥。基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)3 例基因缺失片段大于2.45 Mb，2 例基因缺失片段為3.0 Mb 左右。本研究中尚發(fā)現(xiàn)1 例男性患兒生后反復(fù)血小板減少，基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)WAS 基因的c.665del(p.Pro22Glnfs*39)半合子變異所致濕疹-血小板減少伴免疫缺陷綜合征。

先天性甲狀腺功能低下(CH)是由于甲狀腺分化、遷移、發(fā)育異常，或參與甲狀腺素合成基因缺陷，造成甲狀腺素不足而致體格和智力發(fā)育障礙。近年來(lái)先天性甲減有升高趨勢(shì)，以甲狀腺激素合成障礙性先天性甲減為主，占33%～72%[7]。該研究對(duì)2 例足月兒及早產(chǎn)兒常規(guī)甲狀腺功能檢查分別發(fā)現(xiàn)TSH＞100 uIU/L，F(xiàn)T4 4.2 pg/mL 和TSH＞100 uIU/L，F(xiàn)T4 0.255 ng/dL。基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)足月兒DUOX2 基因c.605-621del 移碼變異和C.3329G＞A錯(cuò)義變異，以及早產(chǎn)兒?jiǎn)坞s合錯(cuò)義變異c.3329G＞A所致甲狀腺激素合成障礙性先天性甲減。

總之，早期識(shí)別新生兒遺傳罕見(jiàn)病，首先要掌握遺傳罕見(jiàn)病臨床表型及異常輔助檢查特征，綜合臨床體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及頭顱MR結(jié)果，進(jìn)一步行血串聯(lián)質(zhì)譜及尿氣相色譜-質(zhì)譜和基因檢測(cè)，尤其是快速基因檢測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)新生兒遺傳罕見(jiàn)病并不困難。隨新生兒常見(jiàn)遺傳罕見(jiàn)病篩查工作普及，新生兒遺傳罕見(jiàn)病篩查能更早的發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀新生兒患兒，積極予特殊配方奶和特殊藥物可使部分患兒預(yù)后得到改善。