雙能量CT增強掃描在不同Ki-67表達水平浸潤性乳腺癌診斷中的應用價值

高文治，武遼軍，梁文嬌，任聰云，賈喆，曹璐燕

榆林市第二醫院影像科，陜西 榆林 719000

我國乳腺癌發病率較高且多見于中老年女性，130萬乳腺癌患病群體中約有50萬人因治療不及時而失去生命[1]。因此，提高臨床早期對乳腺癌的準確診斷和防治，對提高患者生存率具有重要意義。浸潤性乳腺癌是常見的乳腺癌分型之一，病理機制是腺癌的主要癌細胞活動異常，穿破乳腺導管基底膜，侵入間質，病情進展迅速[2]。隨著CT 檢查技術的發展，雙能量CT逐漸在乳腺癌的診療中發揮著巨大的作用。雙能量CT能夠通過其自身具備的兩套獨立X線探測系統，雙能掃描一次曝光得到兩組不同管電壓下的采集數據[3]。相較于普通的CT，雙能量CT 利用不同管電壓下衰減系數的不同，在顯示和分析病變邊界、血供情況、內部結構等中表現優異，為準確診斷出浸潤性乳腺癌的臨床體征提供一定參考依據[4]。腫瘤增殖抗原(Ki-67)是常用的評價乳腺癌患者病情嚴重程度的指標之一，能夠反映出惡性腫瘤細胞的發生、發展、轉移等情況[5]。但臨床中Ki-67多經穿刺活檢或術后獲得，雙能CT 增強掃描與不同Ki-67 水平表達關系的研究比較少見。本研究旨在探討雙能量CT增強掃描在不同Ki-67表達水平浸潤性乳腺癌診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021 年2 月至2022年8月榆林市第二醫院收治的110例女性浸潤性乳腺癌患者的臨床資料，所有患者均經術后病理確診?；颊吣挲g23～85 歲，平均(62.88±3.76)歲。以Ki-67 表達水平20%為界將患者分為兩組，其中Ki-67＞20%組44例，Ki-67≤20%組66例。納入標準：(1)均符合《中國浸潤性乳腺癌診治臨床實踐指南(2022 版)》診斷標準[6]；(2)入組前未經相關治療；(3)無CT增強檢查禁忌證；(4)患者知情同意。排除標準：(1)依從性低，無法遵醫囑完成本研究；(2)肝腎器官功能障礙者；(3)精神疾病者；(4)對比劑過敏反應者；(5)有乳腺手術史者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 Ki-67水平檢測 所有患者均靜脈采血，離心處理，分離血清后保存待測，血清Ki-67采用ELISA檢測，采用Glory science公司試劑盒，嚴格按照說明書操作；應用免疫組化染色法標記抗體檢測癌組織中Ki-67的表達情況。Ki-67的判定標準[7]為1 000個乳腺癌細胞中陽性細胞數的百分比，根據2013 年圣加侖(St.Gllen)國際乳腺癌治療專家共識結合其他因素綜合評估，將乳腺癌組織Ki-67表達水平20%為界，可見圖片顯著著色程度，呈現明顯的棕黃色，本研究主要觀察Ki-67≤20%和Ki-67＞20%兩組患者病理特征情況[腫瘤大小、組織學分級、淋巴結轉移、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長因子受體2(HER2)]。

1.2.2 雙能量CT 增強掃描 于術前1 個月對所有患者進行常規胸部平掃及雙能量CT 增強掃描，儀器采用Simens Somatom Definition Flash CT 機。掃描前均進行閉氣訓練，檢查前去掉所有金屬飾品，取仰臥位，從鎖骨至膈下進行掃描，參數選用雙能量模式，有效管電流為89 mAs，管電壓80 kV 及140 kV，采用CARE Dose4D，螺距為0.55，矩陣為512×512，掃描層厚及層間距均為5 mm，掃描后將原始圖像重建為層厚及層間距均為1.5 mm；增強掃描時高壓注射器以2.2～2.5 mL/s 的流率團注對比劑，對比劑量為1.5 mL/kg，對比劑團注跟蹤技術，以降主動脈為監測層面，閾值達100 Hu 后，分別于延遲5 s、40 s 憋氣后行靜脈期掃描，獲得圖像。

1.2.3 圖像處理及數據分析 所有患者靜脈期及動脈期兩期數據傳送至Simens 處理工作站進行處理，調入虛擬平掃程序得到碘基圖，選擇實體成分范圍大、強化明顯、密度相對均勻的區域，對相應雙能量參數進行處理、分析。圖像均由放射科2 位具有3 年以上讀片經驗的醫生進行讀片，建立Excel 表格記錄每個參數的測量結果，結果較好時取平均值作為最終數值。研究需要測量和計算的數據：(1)測量動脈期及靜脈期兩期碘濃度(IC)，計算標準化碘濃度(NIC)，NIC=IC 病灶/IC 主動脈；(2)測量40 keV、70 keV 單能量CT值，計算動靜脈期的能譜曲線斜率(λ)，λ=(CT值40 keV～CT值70 keV)/30。

1.3 觀察指標 (1)比較不同Ki-67 表達水平患者的增強兩期雙能CT 值；(2)比較不同臨床病理特征患者的血清Ki-67 水平；(3)比較不同Ki-67 表達水平組患者的臨床病理特征；(4)分析雙能量CT 增強掃描與Ki-67表達水平的相關性。

1.4 統計學方法 應用SPSS24.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料采用中位數及四分位數(IQR)表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料采用頻數或百分比表示，采用χ2檢驗；變量間相關性采用Spearman 相關分析方法。均以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同Ki-67 表達水平患者的增強兩期雙能CT 值比較 Ki-67＞20%組患者靜脈期、動脈期的IC、NIC、λ 值明顯高于Ki-67≤20%組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同Ki-67表達水平患者的增強兩期雙能CT值比較(±s)Table 1 Comparison of enhanced two-stage dual-energy CT values between the two groups with different Ki-67 expression levels(±s)

表1 不同Ki-67表達水平患者的增強兩期雙能CT值比較(±s)Table 1 Comparison of enhanced two-stage dual-energy CT values between the two groups with different Ki-67 expression levels(±s)

組別例數靜脈期 動脈期λ λ Ki-67≤20%組Ki-67＞20%組t值P值66 44 1.67±0.22 2.57±0.30 16.011 0.001 0.28±0.17 0.48±0.15 6.278 0.001 2.83±0.33 4.12±1.29 5.894 0.001 0.81±0.12 1.59±0.91 5.109 0.001 0.12±0.01 0.29±0.06 16.847 0.001 1.55±0.23 2.46±1.23 4.391 0.001 IC NIC IC NIC

2.2 不同臨床病理特征患者的血清Ki-67水平比較 不同淋巴結轉移數目的患者血清Ki-67水平比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，即淋巴結轉移數目越高，Ki-67 水平越高，但腫瘤大小、ER、PR、HER2 不同水平間的血清Ki-67 比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 不同臨床病理特征患者的血清Ki-67水平比較(IQR)Table 2 Comparison of serum Ki-67 levels among patients with different clinicopathological features(IQR)

2.3 不同Ki-67 表達水平患者的臨床病理特征比較 乳腺癌組織Ki-67≤20%組患者腫瘤大小、組織學分級、淋巴結轉移，ER、PR、HER2 水平與Ki-67＞20%組比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不同Ki-67表達水平患者的臨床病理特征比較[例(%)]Table 3 Comparison of clinicopathological features between the two groups with different Ki-67 expression levels[n(%)]

2.4 雙能量CT 增強掃描與Ki-67 表達水平的相關性 經Spearman 相關性分析結果顯示，雙能量CT增強掃描與Ki-67的表達水平均呈正相關(P＜0.05)，見表4。

表4 雙能量CT增強掃描與Ki-67表達水平的相關性Table 4 Correlation analysis between dual-energy CT enhanced scan and Ki-67 expression level

2.5 典型病例的雙能量CT 影像 病例1：女，浸潤性乳腺癌，年齡55 歲，術后病理Ki-67=45%，其中IC=2.6，NIC=0.719，λ=5.45，見圖1和圖2。病例2：女，浸潤性乳腺癌，年齡45 歲，術后病理Ki-67=5%，其中IC=0.6，NIC=0.189，λ=1.65，見圖3和圖4。

圖1 靜脈期碘圖Figure 1 Venous iodogram

圖2 能量曲線示意圖Figure 2 Schematic diagram of energy curve

圖3 靜脈期碘圖Figure 3 Venous iodogram

圖4 能量曲線示意圖Figure 4 Schematic diagram of energy curve

3 討論

乳腺癌發病率高，且具有較高的死亡率，腫瘤大小、血管血流異常、組織學分級等因素均能提示乳腺癌病灶的惡性程度[8]。浸潤性乳腺癌是一種臨床表現為血供豐富的腫瘤，其周邊血管數量異常驟增，各毛細血管分布走向改變，血供相對豐富，血管粗細不一，走形迂曲，紊亂復雜[9-10]。大量新生血管形成因缺少完整的基底膜，可致造影劑外滲，滯留至血管組織間質中，因此，臨床可通過采用雙能CT 并進行增強掃描，在對比劑增強作用下清晰可見浸潤性乳腺癌病灶的血供情況，也有助于進一步分析組織學特征。與普通CT掃描相比，雙能量CT具有不同的管電壓衰減系數，圖像更清晰，碘圖更加敏感，更易于反映組織情況，因此，碘濃度也成為反應組織功能狀況的客觀指標[11-12]。

乳腺癌病灶部位癌細胞的增殖情況與患者病情嚴重程度密切相關，因此，提升對癌細胞因子增殖及調控的監測對患者診療具有重要意義。根據何洋等[13]研究結果可知，乳腺癌的血流分布情況與分子生物學的相關指標呈現一定相關性，可能與PR、P53、HER2、Ki-67等免疫調控細胞具有密切關系。本研究結果顯示，浸潤性乳腺癌組織Ki-67表達越高，細胞增殖越活躍，極易出現轉移和復發。分析其作用機制：當腺癌細胞侵入乳腺間質時，乳腺組織大量增生癌變上皮細胞，此時乳腺癌組織Ki-67表達水平呈現高水平，核抗原Ki67能夠反應血流豐富程度，同時反應細胞增殖變化，進而體現患者體內分泌預后情況[14]。

本研究通過比較乳腺癌組織Ki-67不同水平下的CT掃描值情況發現，Ki-67＞20%表達組靜脈期、動脈期的IC、NIC、λ 值均高于Ki-67≤20%表達組，這說明雙能量CT掃描可以通過圖像的定量參數準確反映出Ki-67 表達水平情況。臨床研究指出，采用低keV 能夠通過放大不同組織的微差別，有助于增強對腫瘤著色的對比性，評價其碘濃度，因此，本研究選取40 keV及70 keV的斜率完成此次CT掃描測量。本研究中雙能量CT增強掃描的能譜曲線能夠明確反映腫瘤的組織構成成分，當Ki-67表達水平越高時，意味著細胞增殖越活躍，圖像顯示的細胞密度增多、微血管分裂數量密集以及腫瘤代謝物表現也更顯著[15]。不同淋巴結轉移數目的患者血清Ki-67水平比較差異有統計學意義(P＜0.05)，即淋巴結轉移數目越高，Ki-67水平越高，腫瘤大小、ER、PR、HER2 不同水平間的血清Ki-67 比較差異無統計學意義(P＞0.05)；但乳腺癌組織Ki-67≤20%組患者腫瘤大小、組織學分級、淋巴結轉移，ER、PR、HER2 水平與Ki-67＞20%組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。研究提示，乳腺癌組織Ki-67表達是乳腺癌重要的獨立的預后預測因子[16]。且血清Ki-67雖然具有創傷小、便捷、快速等臨床檢測優點，但本研究發現其與臨床病理特征之間關系不夠密切，預測作用并不優于免疫組織化學染色分析。

本研究經Spearman 相關性分析可知，雙能量CT增強值表達情況與乳腺癌組織Ki-67的表達具有一定的正相關。這提示乳腺癌組織Ki-67 表達水平越高，浸潤性乳腺癌微血管密度越大，血供越豐富，CT 增強值越高。動脈期碘濃度IC 和NIC 與Ki-67 相關指數分別為0.565、0.641，各參數相關性高于靜脈期，可能與乳腺的多動脈供血密切相關，包括肋間前動脈、腋動脈和肋間后動脈分支[17]。分析其原因，隨著乳腺癌患者病情的加重，癌細胞增殖異?；钴S，出現病理組織黏連、壞死情況增多，導致血供血流情況出現顯著變化，因此，采用雙能量CT 增強掃描可對Ki-67 表達較為準確的圖像顯示，可間接評估腫瘤內血管生成情況。本研究典型病例1、2的靜脈期碘圖和能量曲線示意圖分別得出術后病理乳腺癌組織Ki-67、IC、NIC、λ等相關值，更能體現上述結論。因此，在對比劑含量增加后的雙能量CT 增強掃描情況下，碘圖中碘值及能譜曲線斜率結合Ki-67表達情況更有利于反應出浸潤性乳腺癌的腫瘤情況，提高鑒別準確性。

綜上所述，雙能量CT 增強掃描在一定程度上能夠評估浸潤性乳腺癌的乳腺癌組織Ki-67 表達水平，從而為患者的治療及預后評級提供一定的理論依據。