重度經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管拔管困難1例原因分析及處理對策

胡勝男 俞新燕 吳 怡 王慧勤 周 萍 高利琴

長期留置經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（PICC）存在較多潛在并發癥，其中PICC拔管困難指由于各種原因引起的導致拔管過程中出現導管牽拉感或彈性回縮等異常現象，使導管不能順利拔除，一旦發生拔管困難，易造成患者心理負擔，增加患者不良情緒。我院收治1例化療結束后PICC拔管困難患者，現將其原因分析及處理對策總結如下。

1 臨床資料

患者，男，66歲，病理診斷為左下肺低分化鱗狀細胞癌，手術化療后發現肝轉移，醫囑予替雷利珠單抗注射液免疫治療聯合白蛋白結合型紫杉醇化療。于2021年6月28日，在超聲引導下經右上臂貴要靜脈置入BD 4F單腔三向瓣膜導管，置管過程順利，導管內置39 cm，外露5 cm，胸部X線定位提示導管尖端位于上腔靜脈下段。留置導管期間完成兩周期靜脈化療療程，按時正規維護，輸液速度正常，穿刺口無滲液，沖洗導管及回抽回血均正常，無單向閥門式或“機械活瓣”表現等導管功能障礙。8月10日，遵醫囑予拔除PICC導管，拔管過程中出現拔管困難，拔出29 cm時突然阻力增大，此時導管體內長度為10 cm，導管有明顯牽拉感，導管彈性回縮。拔管困難根據難易程度可分為四級：Ⅰ級為拔管過程中無牽拉感；Ⅱ級為拔管過程中有牽拉感；Ⅲ級為拔管過程中有牽拉感，并出現彈性回縮；Ⅳ級為拔管過程不暢，無法拔出[1]。本例患者為Ⅳ級拔管困難。嘗試多種方式后無果，最后經由靜脈治療護理中心護士和介入科醫生多學科團隊合作，利用“泥鰍導絲”聯合5Fr微插管鞘技術，成功拔除PICC導管，整個過程歷時約5 h。

2 原因分析

PICC拔管困難的原因主要有血管痙攣和血管收縮、纖維蛋白鞘形成、導管異位、血栓形成等[2]。本例拔管困難的難點在于患者無任何癥狀，拔管困難級別為Ⅳ級，護士需要具有專業知識和豐富臨床經驗，借助超聲、透視等輔助檢查，準確判斷發生拔管困難的原因，采取正確的處理方法。

2.1 血管痙攣和血管收縮

拔管時，一些患者會產生過度緊張、焦慮、恐懼情緒，使交感神經興奮性增強，引發血管痙攣或血管收縮，當出現拔管困難或拔管疼痛時，患者緊張、焦慮、恐懼的情緒加劇，會進一步加重血管痙攣、收縮。本例患者從出現拔管困難到導管拔除成功，總時長5 h，處理拔管困難前期，護理人員積極做好解釋工作及心理護理，患者情緒穩定，后期患者因疼痛、疲勞等因素略有煩躁情緒，但對護理人員工作表示肯定，無抱怨情緒，經過安撫后能積極配合后續拔管措施，彩色多普勒超聲檢查示血管充盈良好，排除患者因血管痙攣、收縮導致的拔管困難。

2.2 導管相關性靜脈血栓形成

惡性腫瘤是血栓形成的重要危險因素，腫瘤患者血栓的出現與PICC有關[3]。本例患者置管過程順利，導管末端位于美國輸液護理協會推薦最佳位置，置管前3周、置管當日、置管后3周檢驗D-二聚體指標均在正常值范圍內；血管彩超顯示血管血流信號正常，右側鎖骨下靜脈、右上肢靜脈管腔未見血栓形成；且血管造影下也未見導管尖端血栓樣改變，故排除血栓的可能性。

2.3 導管異位

對于導管異位所致的拔管困難，主要由血管畸形和靜脈壓力增高所致。而本例患者拔管前導管回抽血順暢，拔管過程中首次出現拔管困難時，導管體內長度為10 cm，超聲顯示距離置管口上方8 cm處反折，考慮為拔管后彈性回縮形成，排除其他導管異位引起的拔管困難。

2.4 纖維蛋白鞘形成

纖維蛋白鞘是由細胞成分和非細胞成分形成的膜狀物包裹于PICC導管表面，導致導管功能異常及拔管困難。起始于導管與靜脈壁的接觸點，并與靜脈壁緊密相連即使導管拔出也不易被移除。纖維蛋白鞘在置管24小時后開始形成，5～7天即可沿導管延伸達到導管全長包裹[4]。纖維蛋白鞘的形成與血栓關系密切，早期形成的纖維蛋白鞘能夠被藥物溶解，后期則形成致密纖維結締組織包裹于導管表面，甚至引起導管與血管壁粘連，導致PICC拔管困難。PICC纖維蛋白鞘黏附程度與留置時間呈正相關[5]，留置時間越長，靜脈黏附越牢固。目前針對PICC形成纖維蛋白鞘的影像學診斷主要通過靜脈造影或彩色多普勒超聲監測。靜脈造影對纖維蛋白鞘的辨別指征為數字減影血管成像技術（DSA）下可見沿體內導管外壁走形的線樣、柱狀或不規則狀高密度影，包裹體內導管末端及側孔，造影劑向上反流[6]。本例患者留置導管43天，留置期間未出現導管失功情況，在解除導管彈性回縮形成反折等原因后仍拔管困難，結合后期DSA檢查可明確引起該患者拔管困難的原因為纖維蛋白鞘形成。

3 處理對策

3.1 第一階段

拔管困難當天靜脈治療護理中心護士經評估后遵醫囑予拔除導管。拔管初始無阻力，拔出29 cm時突然阻力增大，此時導管體內長度為10 cm，導管有明顯牽拉感，導管彈性回縮，無法順利拔除，考慮PICC拔管困難，未強行拔管。立即向靜脈治療護理中心護士發起會診申請，同時安撫患者情緒，做好心理護理，避免緊張、焦慮、恐懼情緒加劇，同時結合置管側肢體按摩，促進血管擴張，再次嘗試拔除導管，仍然拔管不成功。

3.2 第二階段

① 超聲探查，導絲支撐：在排除靜脈內血栓形成基礎上，經多普勒彩超檢查置管側上臂血管中導管情況，提示距離置管口上方8 cm處血管內導管有反折現象，決定借助無菌塞丁格導絲支撐將反折導管先捋直再拔管。考慮導絲和導管長度不匹配，故進行導管修剪。具體操作：協助患者取平臥位，右上肢外展90°，下墊止血帶，嚴格消毒，無菌操作。將單獨包裝的原裝無菌塞丁格導絲通過外露導管置入留于體內的導管中。借助導絲支撐力，將反折導管捋直，將PICC導管和導絲一起緩慢向外拔，嘗試多次仍未拔除成功。② 溶栓治療：超聲動態監測牽拉導管時可見穿刺點上方8 cm附近的血管壁被牽拉，分析為纖維蛋白鞘形成。據報道，診斷為纖維蛋白鞘時需及時使用尿激酶[7]。本例患者遵醫囑使用5 000 U/mL的尿激酶溶液2 mL溶栓治療，在已經剪斷的導管上連接延長管進行，半小時后使用“讓步法”和“旋轉法”嘗試拔管，導管嵌頓仍不能拔出。

3.3 第三階段

請介入科醫生會診，透視下確認PICC導管無折疊、扭曲。在DSA室從導管注入造影劑時顯示尖端有團塊包裹，此時，導管尖端離置管口約8 cm。靜脈剝離術、靜脈切開是拔管困難的最后辦法，但這些方法創傷大，不作為首選方法。通過靜脈治療護理中心護士與介入醫生多方商討后決定采用微插管鞘聯合泥鰍導絲的方法來嘗試拔除PICC導管。泥鰍導絲（Radifocus導絲M標準）是行全腦血管造影、血管支架植入術所用導絲，雖然直徑有0.035英寸，但表面光滑，遇液體會更加光滑，頭端呈自然卷曲狀，質軟，不易刺破導管。具體操作方法：沿導管引入5F微插管鞘（長11 cm），將導管與血管內膜逐步分離粘連，嘗試將導管拔出但未成功。再將5F微插管鞘沿PICC導管緩慢旋轉插入血管，動作輕柔，防止將靜脈撕破；再經PICC導管插入泥鰍導絲，方法為打開泥鰍導絲后，在泥鰍導絲21 cm（在剪斷導管剩余長度16 cm基礎上再加5 cm）處做好標記，將泥鰍導絲軟端彎頭向前穿入PICC導管內，在泥鰍導絲標記處送至PICC剪斷處時開始旋轉進入，使泥鰍導絲頭端從PICC前段三向瓣膜側孔穿出2 cm，之后將PICC導管和泥鰍導絲通過血管鞘一起緩慢回撤，遇阻力時旋轉外拔，切忌粗暴，多次嘗試最終成功將PICC導管完整拔出體外。查看導管無破損，前端無纖維蛋白鞘剝離帶出。拔管過程中患者無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，生命體征平穩。穿刺點按壓止血包扎，無出血，無腫脹，無肢體功能障礙。經過6個月電話隨訪，患者無不適主訴。