阿爾茨海默病患者行胃癌切除術后突發肺栓塞1例的急救護理

章 丹

胃癌術后肺栓塞發生率為1.08%，約為一般住院患者的10倍[1]。一旦發生肺栓塞，輕則增加患者住院費用，延長住院天數；重則患者會出現嚴重的呼吸困難、昏厥、休克甚至猝死[2]，與加速康復理念相違背。阿爾茨海默病（AD）又稱老年癡呆癥，是一種以認知功能持續受損或行為異常為特征的綜合征。我科于2022年3月收治1例中度老年性癡呆胃癌患者，術后第1天突發急性肺栓塞，經快速篩查明確肺栓塞診斷，采取積極有效的搶救措施及精心護理，患者病情好轉并成功出院，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，女，81歲，入院日常生活活動能力（ADL）評分60分。BMI 29.1 kg/m2。入院體檢：體溫36.6 ℃，心率73次/min，律齊，呼吸17次/min，血壓153/89 mm Hg。入院診斷：胃惡性腫瘤，阿爾茲海默病，原發性高血壓，糖尿病。完善相關檢查后行腹腔鏡下胃大部切除伴胃-空腸吻合術加區域淋巴結清掃術。術后營養支持、補液、鎮痛、抗感染、化痰等對癥處理。術后第1天協助起床活動時患者氣促，多語伴躁動，心率加快，血壓及氧飽和度下降。予臥床休息，心電監護、吸氧。查血清肌鈣蛋白Ⅰ和心電圖無特殊異常。血氣分析：pH值7.41，二氧化碳分壓44.5 mm Hg，氧分壓80.2 mm Hg，碳酸氫根濃度24.3 mmol/L。凝血譜7項：血漿凝血酶時間16.3 s，D-二聚體2 683 ng/mL。雙下肢彩超：右下肢肌間靜脈血栓。肺動脈CT血管造影術（CTA）：右側肺動脈分支栓塞。予即刻依諾肝素鈉注射液4000 IU抗凝，心內、呼吸、血管科急會診。行下肢深靜脈血栓濾器置入術，依諾肝素鈉注射液4 000 IU皮下注射，每12小時1次抗凝治療。術后第3天腹腔引流管有血性液體110 mL并傷口少量滲血，改依諾肝素鈉注射液為4 000 IU皮下注射，每天1次。術后6天病情穩定后穿彈力襪下床。術后第10天腹腔引流液為20 mL淡黃色液體予拔除，術后11天出院。指導利伐沙班片10 mg口服，每日1次。出院1周電話隨訪，傷口愈合良好，無栓塞表現，進食半流質無不適。1個月后復查胸部CT無明顯血栓表現。

2 護理

2.1 全程精細化靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險管理

2.1.1 VTE風險評估及防范措施

指南[3]推薦普通外科患者住院期間發生VTE的風險會隨著治療方案改變和/或疾病進展而動態變化，建議護士在患者入院時、術前、手術當天、轉科、出院以及病情發生嚴重變化時進行評估，并及時進行物理預防及藥物干預。研究表明，在老年組，隨Caprini血栓分級增加，肺栓塞風險逐漸增加，高危和極高危者發生肺栓塞風險分別是中危者的4.64和10.74倍[4]。該患者為老年腫瘤患者，BMI偏高，并有糖尿病史導致患者血液黏稠度偏高。術前Caprini血栓風險評估評分7分，極易并發血栓。護理上術前指導患者每天至少行走4次，每次至少250 m，做好安全陪護；每日飲水量＞1 500 mL；有效咳嗽訓練，頻率為每天3次，每次練習2～3次；縮唇腹式呼吸，每分鐘7～8次，每次訓練5分鐘，每天訓練3次；使用間歇性充氣加壓泵；教會患者進行踝泵運動，24小時穿壓力梯度襪。由于該患者為老年AD患者，遵醫行為差，術前并未24小時穿壓力梯度襪，活動量較正常人少，導致肺栓塞發生。同時指南[3]還建議低風險及有出血風險的普通外科患者在術前1天或手術當天采用壓力Ⅰ級（15～21 mm Hg）的間歇性充氣加壓泵，建議每天使用時間≥18 h，用于VTE的預防。患者1個月后復查肺動脈CTA和下肢靜脈B超均無明顯血栓表現。

2.1.2 AD患者的VTE早期識別

本例AD患者反應遲鈍，語言能力減弱，在發生肺栓塞后，交流障礙，患者無法像正常人表達自己胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難等主觀體驗。在患者發生肺栓塞后，科室迅速組成AD合并肺栓塞護理小組，復習病情，在循證支持下，建立以化驗、檢查、體征為主的預警識別機制，防止肺栓塞加重。具體如下：① 監測D-二聚體指標。D-二聚體濃度是預測住院患者發生VTE的敏感指標[5]。該患者術前D-二聚體值正常，術后1天D-二聚體2 683 ng/mL，要警惕VTE的發生，在使用抗凝藥物后，D-二聚體逐漸下降至出院前803 ng/mL。② 下肢B超及肺動脈CTA檢查。研究[6]指出，超過50%的近端下肢深靜脈血栓患者同時存在肺栓塞，超過80%的肺栓塞患者存在VTE。彩色多普勒超聲是對疑似下肢深靜脈血栓患者進行影像學檢查的首選方法，無創、簡易，敏感性及準確性均較高，而CTA是確診肺栓塞的首選檢查方法和“金標準”[7]。③ 護士觀察。護士每班測量對比雙下肢髕骨上緣15 cm及髕骨下緣10 cm腿圍并記錄，觀察有無下肢突發腫脹、增粗、疼痛、皮溫升高和膚色加深等下肢深靜脈血栓的表現，如兩側肢體周徑差＞0.5 cm，及時通知醫生，警惕有VTE發生風險。如突然發生虛脫、面色蒼白、出冷汗、咳嗽、咯血等癥狀，應警惕肺栓塞的加重[8]。該患者雖然在術后1天發生肺栓塞，但經過各檢查指標及醫護的觀察判斷，及時使用抗凝藥和行下肢深靜脈血栓濾器術，避免了肺栓塞的加重。

2.2 肺栓塞時的應急救治及安全轉運

患者術后第1天協助起床活動時氣促明顯，心率126次/min，血壓92/55 mm Hg，血氧飽和度86%，多語，表達不清。予臥床休息，安慰患者，加快補液，高流量面罩6 L/min吸氧，匯報醫生。5分鐘后心率110次/min，血壓107/68 mm Hg，仍氣促，躁動明顯，減慢輸液。啟動多學科團隊合作預案，搶救物品準備到位。心內科、呼吸內科會診評估心肺功能，B超、CT室配合快速檢查，血管外科會診予藥物抗凝并行下肢深靜脈血栓濾器置入術。患者心率維持在100次/min，血壓90/60 mm Hg以上，氧飽和度面罩吸氧95%以上時，充分評估和預判轉運風險，轉送介入室。轉運由病房經管醫生1名、血管外科醫生1名及病區責任護士1名配合完成。轉運前護士對轉運設備進行檢查，保證電源充足；連接轉運心電監護，設置每3分鐘自動測量血壓1次，檢查報警范圍，并將報警音量開至最大；連接轉運氧氣，根據血氧飽和度調節氧流量；為預防轉運途中患者躁動，將其雙上肢軟約束固定；檢查各導管是否固定妥當；病區護士密切監測患者生命體征，如患者突發面色蒼白、發紺、大汗淋漓甚至暈厥，應立即配合醫生進行搶救。該患者安全轉至介入室行下肢深靜脈血栓濾器置入術，未發生肺栓塞加重表現。

2.3 出血風險評估及防范措施

根據外科住院患者出血風險評估表，該患者術后應用抗凝藥物，為高風險患者，需警惕出血發生。護理措施如下：① 觀察有無出血征兆。除常規監測生命體征，血小板計數，觀察腹痛、腹脹、嘔血、便血、淤血、引流管是否有血性液體引出等出血現象外，還應從細微處觀察病情。該患者在傷口引流管內血性液體增多之前，出現精神不振現象，心率在正常范圍但較前增加10～15次/min，護士詢問患者訴有疲乏感，應考慮有出血先兆，及時將情況反映給醫生。在出現腹腔引流管有血性液體110 mL并傷口少量滲血時，護士除生命體征、腹部體征觀察外，每15分鐘擠壓引流管1次，防止引流管堵塞，妥善安置管道，防止引流管折疊、扭曲，記錄尿量，及時匯報醫生，配合處理。期間對傷口加強換藥，用彈力繃帶加壓包扎，留取傷口引流液做細菌培養，根據結果調整抗生素種類及劑量，避免傷口感染。② 抗凝期每兩天監測活化部分凝血活酶時間及血小板的變化。③ 魚精蛋白備用以緊急對抗低分子肝素引起的出血。④ 做好避免誘發出血的健康宣教：臥床休息為主，禁止肺部叩打，避免磕碰，使用軟毛牙刷，進食溫涼半流質，避免腹部熱敷，給予緩瀉劑預防便秘。本例患者術后5～10天引流液逐漸減少，顏色轉淡血性至黃色，第10天為20 mL予拔除引流管。

2.4 實施支持性個體化心理干預

肺栓塞起病急、病情重，患者無任何心理準備，發病后可出現極度緊張、恐懼、焦慮、絕望、瀕死感等負性情緒[9]。AD患者會出現注意力、記憶力、智力等認知功能下降的表現，在發生肺栓塞時，由于缺乏安全感，無法正確表達自己焦慮、恐懼的心態。積極心理干預可以提高AD患者的生活質量，改善患者的認知功能。對臨床治療有一定作用[10]。根據臨床表現、日常行為能力受損情況和認知評估，該患者癡呆嚴重程度為中度。入院時表現為記憶下降，只能進行簡單對答，不能很好執行指令，不知道自己在哪里，經常不自主往病房外走，夜間睡眠差。在發生肺栓塞后，患者無法正確表達病情，同時焦慮、躁動，企圖自行下床，拒絕治療。針對此情況，制訂針對性護理措施如下：① 術前科室成立醫護一體化工作小組，固定患者的責任護士，主動向患者介紹。每次操作前給予簡單解釋，鼓勵患者，語氣溫和，使患者產生信任感。通過與家屬溝通，了解患者與外地孫子特親。予患者每天與孫子電話溝通、網絡視頻等方式，使其產生安全感。患者拒絕病服，協助穿患者喜歡穿的衣褲。心理科醫生會診，使用鎮靜安眠藥，穩定情緒。護士夜間每小時巡視病房，保證病房安靜。② 在發生肺栓塞后，護士每15分鐘巡視病房，嚴密觀察患者的情緒、言語、非言語變化。通過分析患者各項客觀指標及進行簡單的溝通交流，及時發現病情變化并分散患者注意力，減輕其不安的心理。③ 在經過下肢深靜脈濾器置入術后，患者需下肢制動12小時，臥床休息24小時。白天給患者安置在光線明亮的環境下，運用適當溝通方法和技巧，如同理、共情等，充分表現對患者的尊重和理解[11]。同時，使用非語言溝通技巧，如用手接觸或撫摸患者肢體，握住患者雙手等，緩解患者不良情緒，增加安全感。夜間關閉大燈，使用柔和壁燈，保證充足的睡眠，護士應將治療護理集中在白天完成。經以上措施，患者未表現出明顯抵抗情緒，理解并配合治療。

2.5 出院后延續護理

針對本例患者，我院施行家屬共同參與模式，在患者出院時將相關的出院指導微信及短信的方式推送給患者家屬，鼓勵患者在家屬陪同下傾訴自我感受及不適癥狀，在患者出院后一周進行電話隨訪，出院后3個月予去除下肢深靜脈血栓濾器，出院后1～6個月每月進行門診隨訪，及時了解情況，為患者提供幫助。患者出院時病情平穩，但仍需口服抗凝藥物3～6個月，除常規胃腸道腫瘤疾病術后的指導外，告知出血癥狀，如遇到小便、大便出血，腹痛腹脹明顯等情況及時來院就診。患者術后1個月隨訪恢復良好，無栓塞發生，生活質量卡氏功能狀態評分90分。

綜上，實施胃切除手術的患者，多為胃惡性腫瘤，加之年齡、手術時間等因素，術后下肢血栓的形成概率大大提高，一旦發生血栓脫落可造成肺栓塞，甚至危害患者生命安全。本例患者為老年性癡呆患者，患者配合性不高，安全感缺失，護理難度大。本文針對此類患者，護士進行VTE精細化全程風險管理，做好出血及VTE的評估，落實預防措施，早期干預；當出現肺栓塞時，多團隊合作，開展急救措施改變救治結局；針對該患者為老年癡呆，疾病及環境等因素導致患者安全感缺陷，做好心理支持；同時做好出院后延續性護理。